裔欣 宋國敏 東靖明 田旭

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

反式全肩關(guān)節(jié)假體（revertotalshoulderarthroplasty，RTSA）是一種半限制型人工關(guān)節(jié)。 肩關(guān)節(jié)假體的球型關(guān)節(jié)面固定于肩關(guān)節(jié)盂側(cè)，盂杯位于肱骨近端，這種半限制型設(shè)計可替代肩袖肌肉的穩(wěn)定盂肱旋轉(zhuǎn)中心的作用[1]。 主要適用于巨大肩袖損傷、肱骨近端骨折畸形愈合、 人工關(guān)節(jié)術(shù)后失敗的翻修。 近年來，RTSA 開始應(yīng)用于新鮮的肱骨近端骨折的治療。 RTSA 治療優(yōu)點在于其恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并依賴三角肌的張力恢復(fù)功能，相對非限制性假體（半肩）對岡上肌結(jié)節(jié)解剖愈合的依賴，反肩置換效果更確定，因此可明顯改善肩關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛[2]。我科于2017 年5 月至2018 年1 月共對8 例患者采用反式全肩關(guān)節(jié)假體置換術(shù)治療老年新鮮肱骨近端粉碎性骨折，取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8 例患者，男3 例，女5 例，年齡68～74 歲。 其中左肱骨近端骨折4 例，右肱骨近端骨折4 例，伴骨質(zhì)疏松7 例，伴盂肱關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷4 例，合并肋骨骨折、腰椎骨折各2 例，合并高血壓、糖尿病3 例。 患者入院后完善各項檢查，控制相關(guān)疾病， 在全麻下行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)， 住院時間為12～20 天，平均14.8 天。

1.2 手術(shù)方法 全麻生效后，患者沙灘椅臥位，沿胸大肌三角肌間隙進入， 將大結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)于肩袖止點標(biāo)記， 于盂上結(jié)節(jié)切斷肱二頭肌長頭腱， 取出肱骨頭，顯露關(guān)節(jié)盂，切除盂唇并鉆入導(dǎo)向針，C-臂下深度滿意，安裝基座，中心加壓螺釘及周圍鎖定螺釘固定，安裝肩盂球，顯露肱骨端，鉆通髓腔，測量尺寸填充骨水泥，插入假體柄，松緊度滿意后復(fù)位肩關(guān)節(jié)，去除多余的岡山肌腱， 將大小結(jié)節(jié)植骨后捆綁縫合固定于假體柄。 留置負壓引流，肱二頭肌長頭腱止點轉(zhuǎn)移后，逐層縫合切口，無菌輔料覆蓋。

1.3 術(shù)后隨訪 本組患者術(shù)后均獲得8～13 個月(平均9.15 個月) 隨訪。 肩關(guān)節(jié)前屈上舉120～150°， 外展140～150°，外旋40°，內(nèi)旋70～80°,肩關(guān)節(jié)Constant 評分結(jié)果顯示， 優(yōu)5 例, 良3 例。 完成日常生活者達100%水平。 患者對術(shù)后功能均滿意,隨訪未發(fā)現(xiàn)假體松動、脫位、肩峰骨折、血腫等并發(fā)癥，無一例感染、神經(jīng)損傷等癥狀。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 老年患者心理承受力差， 外傷后易產(chǎn)生恐懼心理，患肢疼痛、對手術(shù)愈后的不確定及擔(dān)心手術(shù)費用等問題。 患者易產(chǎn)生心理負擔(dān)， 出現(xiàn)焦慮。 針對不同患者采用床旁反復(fù)口頭講解、大屏幕電教，發(fā)放圖片宣教等形式，實施個性化的指導(dǎo)。6 例對手術(shù)缺乏信心的患者， 責(zé)任護士向其及家屬講述疾病的相關(guān)知識，手術(shù)的優(yōu)勢、方法及注意事項。 使患者了解手術(shù)的必要性及愈后效果，介紹成功病例，增加患者的信心。

2.1.2 相關(guān)疾病護理 本組中3 例合并高血壓、 糖尿病的患者，入院后給予低鹽低脂及糖尿病飲食配餐，監(jiān)測血壓及血糖的變化；每日監(jiān)測血壓2 次，做好記錄，給予欣康5 mg 靜脈滴注，輸液期間監(jiān)測血壓變化，囑患者每日多食富含纖維的食物，防止便秘。 糖尿病患者每日監(jiān)測血糖4 次， 三餐前給予甘精胰島素控制血糖。 告知患者出現(xiàn)頭暈、心慌、心悸等低血糖現(xiàn)象及時告知護士。2 例合并胸腰椎壓縮骨折的患者注意皮膚護理，每日翻身拍背。 2 例合并肋骨骨折的患者給予半臥位，胸帶固定，每日進行呼吸訓(xùn)練，注意患者有無胸悶、憋氣等現(xiàn)象。 所有患者術(shù)前血壓控制在125～145/85～95 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）,血糖5.8～7.5 mmol/L,均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察病情變化 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大，出血量多，老年人對手術(shù)的耐受差，常伴有血容量的不足。 術(shù)后密切觀察生命體征的變化，給予心電監(jiān)護，持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧變化，觀察患者的精神狀態(tài)，注意切口滲血情況及尿量變化，避免出現(xiàn)低血容量性休克。 注意患肢皮膚感覺及血運況,觀察有無手指麻木、肢端發(fā)紺、出血等神經(jīng)血管癥狀，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡。 急查血常規(guī)回報，血紅蛋白81 g/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注懸浮細胞2 u，血漿100 mL。 觀察病情變化， 注意觀察輸血反應(yīng)，3天后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白103 g/L。

2.2.2 體位與患肢護理 患者全麻術(shù)后給予去枕平臥位， 患側(cè)肩關(guān)節(jié)中立位屈肘自然環(huán)抱固定于海綿外展支具上。 術(shù)后6 h 可半臥位或健側(cè)臥位，禁止患側(cè)臥位，避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)受壓發(fā)生杠桿作用，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)脫位[3]。 翻身時動作輕，向健側(cè)翻身，避免壓迫患肢。 術(shù)后48 h 患者病情平穩(wěn)，拔除引流，鼓勵患者下地活動。 患者活動時必需用外固定支具外展中立位固定，保護肩關(guān)節(jié)，促進靜脈回流緩解疼痛和水腫，并隨時調(diào)整支具位置和松緊度， 避免支具不適引起的疼痛。 每日觀察患肢末梢血運、顏色、感覺、運動、疼痛及腫脹情況。 本組患者術(shù)后均給予冰袋外敷，4例患者腫脹明顯，給予沖和膏外敷消腫治療。

2.2.3 引流護理 保持傷口引流管通暢， 隨時觀察保持負壓狀態(tài)，妥善放置并固定引流管，避免打折。 告知患者翻身時注意防止引流管牽拉造成滑脫。 觀察引流量、顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量、更換負壓引流器，更換時注意無菌操作，注明更換時間。 術(shù)后常規(guī)24～48 h、引流量＜50 mL 時拔除流管。 本組患者術(shù)后24 h 引流量40～100 mL,3 例患者術(shù)后24 h 拔除引流管，5 例患者術(shù)后48 h 拔除。 未出現(xiàn)血腫、活動性出血及腔內(nèi)感染等現(xiàn)象。

2.2.4 疼痛護理 疼痛是患者術(shù)后常見問題， 影響患者情緒與睡眠， 易引起其它疾病。 我科遵循定時評估， 超前多模式鎮(zhèn)痛的原則為患者實施規(guī)范化疼痛管理。 術(shù)前采用數(shù)字分級法對患者進行疼痛評估，此方法用0～10 分表示疼痛的程度。1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7 分以上為重度疼痛。 醫(yī)生根據(jù)評分結(jié)果及患者病情，制定疼痛控制方案。 術(shù)前晚給予超前鎮(zhèn)痛，防止痛覺中樞敏感化，降低術(shù)后疼痛。本組8 例患者術(shù)前晚疼痛評分，最高5.5 分，為中度疼痛，最低2 分，為輕度疼痛，2 例4.5～5.5 分患者給予丁丙諾啡貼5 mg 貼敷；6 例2～4 分患者給予口服西樂保200 mg。 術(shù)后72 h 內(nèi)實施基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛[4]，按時給藥，持續(xù)緩解患者疼痛。 患者返回病房護士即刻進行疼痛評估，本組患者最高疼痛評分為7 分，最低4 分。 1例7 分患者給予除痛泵靜脈泵入氟比洛芬100 mg，每天2 次，4 例5～6.5 分患者給予除痛泵靜脈持續(xù)泵入，3例4～5 分患者給予氟比洛芬100 mg 靜脈點滴，每天2 次。 患者均給予冰袋外敷消腫止痛。 手術(shù)當(dāng)天每4 h對患者進行疼痛評估,以后每日定時評估3 次，并動態(tài)觀察疼痛變化，評分＞4 分，及時追加用藥，并再次評估至評分＜4 分。 手術(shù)當(dāng)晚4 例患者追加用藥，2 例未使用止痛泵及丁丙諾啡貼貼敷的患者疼痛評分5.5～6 分， 追加曲馬多100 mg 肌肉注射后再次評分3.5～4 分，2 例只使用止痛泵患者疼痛評分4.5～5 分，追加曲馬多50 mg 口服，再次評分3～3.5 分；術(shù)后第1 天,1 例患者因用藥反應(yīng)停止使用止痛泵，疼痛評分5 分，改用予氟比洛芬100 mg 靜脈點滴每天2 次，疼痛評分3.5 分； 術(shù)后第2 天，1 例患者因患肢過度外展持續(xù)中度疼痛，調(diào)整體位后疼痛緩解。 術(shù)后第3 天所有患者疼痛評分2～4 分， 未使用丁丙諾啡貼貼敷持續(xù)鎮(zhèn)痛的患者給予口服西樂葆200 mg 每天2 次，以控制殘余疼痛，術(shù)后第7 天，所有患者疼痛評分0～2 分，取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

2.2.5 預(yù)防并發(fā)癥

2.2.5.1 感染 感染對關(guān)節(jié)置換最具有破壞性， 相對于全肩關(guān)節(jié)置換，反肩置換術(shù)后早期的感染率更高[5]。術(shù)前控制好基礎(chǔ)疾病，預(yù)防感冒、皮膚感染和炎癥的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后使用抗生素降低患者的感染風(fēng)險，術(shù)后放置引流管，觀察引流量及患肢腫脹疼痛情況，以防血腫發(fā)生， 嚴(yán)密觀察體溫的變化， 注意傷口有無紅、腫、熱、痛及滲血情況，換藥時注意無菌操作，定期監(jiān)測血常規(guī)， 以防止低濃度、 無痛的假體周圍感染， 鼓勵患者食高蛋白高維生素飲食， 促進傷口愈合。 本組1 例患者術(shù)后3 天傷口處出現(xiàn)紅腫， 體溫38.2 ℃，血常規(guī)回報白細胞11.48×109g/L,繼續(xù)給予抗生素治療， 更改換藥敷料， 使用無菌紗布換藥， 3天后傷口紅腫消失， 體溫正常， 復(fù)查血常規(guī)白細胞9.3×109g/L。 本組患者傷口Ⅰ期愈合，術(shù)后14～21 天拆線，未出現(xiàn)感染和血腫現(xiàn)象。

2.2.5.2 假體松動及脫位 假體松動及脫位是反肩關(guān)節(jié)主要的并發(fā)癥。 因肱骨近端骨折患者很難評估肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力，所以反肩置換的骨折患者有較高的假體松動率[2]。 這與關(guān)節(jié)周圍軟組織張力、三角肌張力、假體位置不當(dāng)、感染等因素有關(guān)。盡管反式肩關(guān)節(jié)是限制性假體，但依然有發(fā)生脫位的可能[6]，術(shù)前告知患者如何保持正確體位及其重要性，術(shù)后給予患者正確臥姿嚴(yán)格避免肩關(guān)節(jié)過度外展、內(nèi)收和內(nèi)旋，功能鍛煉嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進行，循序漸進，不可隨意活動，活動時佩戴外固定支具至少6 周。

2.2.5.3 神經(jīng)損傷 反肩置換后最常見的神經(jīng)損傷是臂叢神經(jīng)和腋神經(jīng)，與術(shù)中過度牽拉、假體關(guān)節(jié)不穩(wěn)等因素有關(guān)。 術(shù)后注意觀察患肢末梢感覺、運動等情況，注意中立位固定，避免過度外展，防止關(guān)節(jié)脫位及損傷神經(jīng)。 如術(shù)后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，應(yīng)及時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，6 周后行肌電圖檢查確診損傷情況，本組患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷現(xiàn)象。

2.2.6 功能鍛煉指導(dǎo) 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、疼痛影響患者功能，早期功能鍛煉的成效對術(shù)后功能恢復(fù)極其重要。 鍛煉前責(zé)任護士做好患者的宣教， 告知功能鍛煉的重要性， 解除患者的心理顧慮，在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練。 患者術(shù)后6 小時病情平穩(wěn)，指導(dǎo)患肢進行掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)的主動活動，進行握、松拳訓(xùn)練，最大限度握拳，持續(xù)5 秒放松；術(shù)后第1～2 天，增加主動捏球、腕、肘關(guān)節(jié)屈伸活動及肩關(guān)節(jié)肌肉的等長收縮運動，3～4 次/天，每次20 個；術(shù)后第3 天，指導(dǎo)患者在健側(cè)肢體的協(xié)助下行肩關(guān)節(jié)的鐘擺訓(xùn)練及內(nèi)旋訓(xùn)練，3 次/天，每次5～10 個，循序漸進，逐步增加訓(xùn)練次數(shù)和時間，以患者不感到疲勞為準(zhǔn)， 訓(xùn)練前責(zé)任護士對患者進行疼痛評分，做好康復(fù)宣教，親自示范教會患者鍛煉方法， 避免患者訓(xùn)練不當(dāng)造成肩袖損傷假體脫位等并發(fā)癥，訓(xùn)練后將患者的鍛煉方式、頻度、強度、時間、完成情況、疼痛評分、不良反應(yīng)，記錄在康復(fù)訓(xùn)練單上，每日責(zé)任組長對鍛煉完成情況進行評價，對未掌握的內(nèi)容再次指導(dǎo)， 患者不能完成計劃及時與醫(yī)師溝通。 本組患者均能按計劃完成鍛煉。

2.2.7 出院指導(dǎo) 術(shù)后7 天患者出院， 指導(dǎo)患者及家屬院外康復(fù)訓(xùn)練的方法及注意事項。 下載鍛煉視頻至患者及家屬手機，并建立微信群，根據(jù)患者術(shù)后時間定期發(fā)送鍛煉視頻，進行鍛煉提醒，患者可在微信上進行語音、視頻反饋，醫(yī)生、康復(fù)師每周對其進行評價。 術(shù)后1～3 周患者繼續(xù)按院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練教程進行練習(xí)，適當(dāng)增加鍛煉強度；術(shù)后4 周增加被動前屈上舉；術(shù)后6 周，去除外固定抱枕，可行被動后伸練習(xí)；術(shù)后8 周，若X 線示假體穩(wěn)定性良好，可在前期被動康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行肩關(guān)節(jié)主動鍛煉, 增加關(guān)節(jié)活動范圍和力量。 可行肩關(guān)節(jié)主動前屈上舉及后伸練習(xí)，3 次/天，每次30 分鐘；術(shù)后12 周，若X 線示假體對位及結(jié)節(jié)愈合良好， 可行肩關(guān)節(jié)主動內(nèi)外旋練習(xí)及肩關(guān)節(jié)屈曲大于90°的練習(xí)，還可進行反臂摸背、反臂摸腰、舉臂摸頭等活動，日常生活中用患肢梳頭穿衣、刷牙等，初期鍛煉動作宜緩慢，逐漸增加動作幅度，以輕度疲勞為宜，避免損傷；6 個月后，若X 線片提示大小結(jié)節(jié)完全愈合， 可增加器械練習(xí)持2～3 kg 啞鈴行肩關(guān)節(jié)外展上舉， 日常生活中可正常提重物。 另外還要指導(dǎo)患者每日進食富含高鈣、維生素D 及蛋白質(zhì)的食物，如奶制品、豆制品、深海魚、瘦肉及深綠色蔬菜等， 鼓勵患者堅持進行適當(dāng)?shù)倪\動及戶外陽光照射，有利于保持和增加骨量，糖尿病患者嚴(yán)格控制血糖， 出院后2 周、4 周、8 周、12 周、24周定時門診復(fù)查。

3 小結(jié)

對于老年肱骨近端骨折， 反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。 手術(shù)的成功不僅在于醫(yī)生熟練的技術(shù)， 手術(shù)前后的觀察與護理也非常重要。 術(shù)前對患者實施心理疏導(dǎo)、進行相關(guān)疾病的治療，為手術(shù)順利進行奠定了基礎(chǔ)，術(shù)后密切觀察患者的病情變化，注意體位管理及引流管的護理，減少手術(shù)的并發(fā)癥，保證患者的安全；規(guī)范化的疼痛管理及系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練和宣教，解除了患者的疼痛，提高了功能鍛煉的依從性和準(zhǔn)確性， 提高了手術(shù)成功率。