肖光輝

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院普外科，廣州 511495）

急性下肢動脈栓塞是指血栓脫落而隨血流堵塞遠(yuǎn)端肢體動脈的缺血性疾病。其病情發(fā)展迅速，如未及時診治，可致肢體缺血壞死、截肢甚至危及生命，是血管外科的危急重癥，及早的診治及相應(yīng)的治療措施是其治療成功的關(guān)鍵［1］。廣州中醫(yī)藥大學(xué)祈福醫(yī)院自2013年1月至2018年12月收治急性下肢動脈栓塞78例。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組78例，男47例，女31例。年齡67.2（58～86）歲。發(fā)病距入院時間為7.8（2～18）h。合并原發(fā)性高血壓（高血壓）23例，糖尿病17例，心房顫動55例，風(fēng)濕性心臟病12例，缺血性心臟病32例。

1.2 臨床表現(xiàn)與診斷

患者患肢突然出現(xiàn)疼痛、感覺異常、麻痹、無脈和蒼白，即有“5P”癥狀，是急性肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)。本組78例患者均行超聲心動圖檢查，25例行計算機(jī)斷層掃描造影（computed tomography angiography，CTA）檢查。根據(jù)病史、臨床癥狀和體征，結(jié)合輔助檢查，入選患者全部明確診斷。

1.3 手術(shù)方法

患者全部采用股動脈切開取栓術(shù)：取仰臥位，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉聯(lián)合。在股三角沿股動脈作縱行切口，游離股動脈長5～8 cm，依次暴露股總、股淺和股深動脈，分別繞以橡膠帶控制血流，防止血管內(nèi)皮損傷。全身肝素化后橡膠帶阻斷股總、股淺和股深動脈。在股總動脈前壁縱行切開血管，以4 F的球囊導(dǎo)管插入股淺動脈遠(yuǎn)端，注入肝素鹽水充盈導(dǎo)管球囊，緩慢持續(xù)拉出導(dǎo)管，在切口處用血管鉗取出血栓，重復(fù)2～3次，直至遠(yuǎn)端動脈回血活躍，噴射有力。同樣，用5 F的球囊導(dǎo)管向上插入約40 cm，注入肝素充盈球囊取出近端血栓。取栓完成后以肝素鹽水灌注沖洗遠(yuǎn)端血管，然后用沖洗導(dǎo)管向遠(yuǎn)端動脈灌注尿激酶10萬U，5-0 Prolene無損傷縫線連續(xù)外翻縫合股動脈壁。逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧，密切觀察其動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、肝及腎功能、血壓和尿量。積極治療原發(fā)性心臟病，維持全身情況穩(wěn)定。監(jiān)測及糾正酸中毒、高鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。并酌情給予5%碳酸氫鈉靜脈注射。術(shù)后先予患者聯(lián)合使用低分子肝素鈣和華法林抗凝7 d后改為華法林鈉繼續(xù)抗凝。華法林鈉抗凝治療半年，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值調(diào)節(jié)華法林的用量，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0～2.5之間。

2 結(jié)果

本組患者球囊取栓術(shù)后動脈再通，72例肢體血供良好，治愈率92.3%。6例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率7.7%，肢體循環(huán)改善，但足背及脛后動脈無搏動。5例發(fā)生骨筋膜室綜合征，占6.4%，給予中西醫(yī)藥物對癥治療后癥狀消失，死亡1例，占1.3%，全部患者無截肢。

3 討論

3.1 病因與診斷

急性下肢動脈栓塞多發(fā)生于50～70歲，尤其患有心血管疾病的人群，下肢發(fā)病率高于上肢。栓子可以來自心源性、血管源性、醫(yī)源性及少數(shù)不明的栓子。由于動脈分叉處動脈口徑突然發(fā)生了變化，大多數(shù)動脈栓塞發(fā)生在此處［2］。本組患者中來源于心臟的栓子68例（87.2%），來源于動脈粥樣硬化的血栓6例（7.7%），其余來源于動脈瘤血管壁上的血栓脫落，有少數(shù)患者不能確定栓子來源。急性下肢動脈栓塞患者多數(shù)有心臟病，根據(jù)典型“5 P”癥狀不難作出初步診斷。常規(guī)體檢有助于初步確定栓塞部位。超聲心動圖可顯示血管壁、管腔和周圍動脈結(jié)構(gòu)，了解血管阻塞性病變性質(zhì)及血流動力學(xué)改變。本組患者均行彩色多普勒超聲檢查，20例行CTA檢查，均明確診斷。

3.2 急性下肢動脈栓塞的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

原則上動脈栓塞除肢體已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重壞疽或栓塞的動脈支較小，遠(yuǎn)端已建立良好的側(cè)支，不影響血供者，只要患者全身情況許可均應(yīng)積極實施取栓術(shù)。發(fā)病時間的長短與栓子摘除術(shù)效果有密切關(guān)系，手術(shù)施行愈早，效果愈好，一般認(rèn)為最好爭取在發(fā)病后6～8 h內(nèi)實施。但也有對發(fā)病數(shù)天或更長時間的患者施行取栓術(shù)而取得良好效果的。因此只要肢體還存活或瀕臨于壞死，仍應(yīng)施行后期取栓，爭取挽救肢體。本組患者發(fā)病距入院時間是7.8（2～18）h，手術(shù)治愈率為92.3%，這與及時手術(shù)密切相關(guān)。施行取栓術(shù)唯一的禁忌證是栓塞時間過長，肢體已經(jīng)發(fā)生大范圍的壞疽。

3.3 急性動脈栓塞的治療

患者入院后均積極給予抗凝、溶栓和擴(kuò)張血管等治療。由于非手術(shù)療法效果差，所以只要肢體尚未壞死，都應(yīng)盡早行球囊導(dǎo)管取栓為主的治療，以保全患者的肢體，甚至生命。本組患者球囊取栓術(shù)后動脈再通，72例肢體血供良好，治愈率92.3%。6例癥狀明顯好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率7.7%，肢體循環(huán)改善，但足背及脛后動脈無搏動。5例發(fā)生骨筋膜室綜合征，占6.4%，給予中西醫(yī)藥物對癥治療后癥狀消失，死亡1例，占1.3%，全部患者無截肢。我們認(rèn)為，對于一些全身情況不良，特別是一些心律失常、心功能較差的患者，球囊導(dǎo)管取栓術(shù)當(dāng)然有一定危險性，但栓塞本身能促使心臟病進(jìn)一步惡化，因此除一些處于瀕危狀態(tài)不能經(jīng)受任何打擊的患者外，應(yīng)該積極改善其全身情況，做好手術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行球囊導(dǎo)管取栓術(shù)。取栓時盡量減少取栓次數(shù)，減少球囊導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，以免術(shù)后繼發(fā)形成血栓。取出的血栓頭圓潤提示取栓完全，取栓后觀察近端血管有搏動性噴血，遠(yuǎn)端血管回血活躍，然后再縫合血管。

3.4 球囊導(dǎo)管取栓術(shù)并發(fā)癥的防治

導(dǎo)管用力過猛會戳破動脈引起出血，因此插管不能太用力。球囊導(dǎo)管管徑選擇要適當(dāng)，球囊不能充盈過大，以免使粥樣斑塊脫落再次形成栓子。導(dǎo)管在使用前必須仔細(xì)檢查，且要一次性使用，避免導(dǎo)管斷裂殘留。下肢急性動脈栓塞患者多伴有器質(zhì)性心臟病，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其心功能，維持并改善其心功能，恢復(fù)正常心律，防止栓子再脫落。肢體栓塞引起組織嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生大量酸性代謝產(chǎn)物、組織毒素、心臟抑制因子、肌紅蛋白等有害物質(zhì)，取栓術(shù)后大量血液進(jìn)入體循環(huán)，容易導(dǎo)致酸中毒、高鉀血癥、低血壓以及休克和腎功能衰竭，一旦發(fā)生則患者的病死率較高［3］。術(shù)后監(jiān)測發(fā)現(xiàn)患者酸中毒時應(yīng)及時給予碳酸氫鈉或乳酸鈉糾正酸中毒，同時給予強(qiáng)心、利尿，促使肌紅蛋白從尿中排出，防止肌紅蛋白堵塞腎小管造成急性腎功能衰竭。本組患者取栓術(shù)后同時配合清熱利濕、活血化瘀中藥服用，均未出現(xiàn)腎功能衰竭。術(shù)后缺血再灌注損傷患者會出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為肢體腫脹、皮溫下降、肢體動脈搏動減弱或消失等。本組患者出現(xiàn)5例輕度骨筋膜室綜合征，均為下肢缺血重，就診時間晚的患者。我們的體會是術(shù)后配合中醫(yī)中藥治療，以解熱利濕方“四妙湯”加減服用，5例患者均通過藥物治療，未行手術(shù)切開治療。術(shù)后1例患者死亡，主要是就診時間晚，死于急性呼吸窘迫綜合征。術(shù)后應(yīng)給予患者抗凝、擴(kuò)血管及改善微循環(huán)治療，提高手術(shù)治療的效果。抗凝治療于術(shù)后即刻開始，應(yīng)用低分子肝素鈣全身抗凝，療效可靠，出血并發(fā)癥少。7 d后凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)后改為華法林抗凝治療3個月至半年。

球囊導(dǎo)管取栓術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)與介入治療相結(jié)合的微創(chuàng)治療方法，其手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，技術(shù)要求低，療效好，值得進(jìn)一步開展。