李 航(綜述)，王 彤(審校)

(南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院腔鏡外科，江蘇 無錫 214000)

腹腔鏡技術出現(xiàn)之前，開腹脾切除術(open splenectomy,OS)是脾臟外科手術的唯一選擇，其適應證范圍最廣、手術方式最為成熟并且具有視野開闊、操作簡單等特點，但是存在手術切口長、創(chuàng)傷大、術后恢復時間長、術后并發(fā)癥多等缺點。腹腔鏡技術的產(chǎn)生是外科手術發(fā)展史上的一次重大變革，開啟了外科手術的腹腔鏡手術時代，其迅速應用于脾臟切除、膽囊切除、腎切除及全胃切除等外科手術。腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy,LS)較OS具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低、安全性高、美容效果好等優(yōu)勢[1]，獲得醫(yī)生和患者的青睞。隨著腹腔鏡技術及設備的發(fā)展，LS的手術適應證范圍不斷擴大并已廣泛用于治療脾臟占位性病變、血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進等多種脾臟相關疾病。如今，LS已成為脾切除的首選術式[2]并發(fā)展出多種類型?，F(xiàn)就LS的手術適應證、手術類型、術中處理要點、并發(fā)癥防治等綜述如下。

1 LS的手術適應證

LS起初主要用于治療血液系統(tǒng)疾病，如特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)、遺傳性球形紅細胞增多癥等；如今廣泛應用于脾臟良性占位性病變、血液系統(tǒng)疾病及門靜脈高壓癥合并脾亢等脾臟相關疾病[3]，并被認為是手術治療ITP的“金標準”[4]。近年來LS已成功應用于曾經(jīng)被視為LS禁忌證的疾病，如治療脾臟惡性腫瘤、合并妊娠的脾臟疾病等[5]，其適應證范圍與OS已大致相同，在可預見的未來，LS的適應證范圍會進一步擴大。

由于門靜脈高壓癥合并巨脾的患者存在腹腔中可操作的空間小、門靜脈交通支大量開放、常合并凝血功能障礙等問題，導致LS難度很大，術中易發(fā)生難以控制的出血。有不少學者認為LS不適用于門靜脈高壓合并巨脾患者，因為脾臟大小與手術難度、中轉(zhuǎn)開腹率有很大的關系。但也有學者持不同意見，Liu等[6]認為LS用于門靜脈高壓癥合并巨脾患者是安全可行的，并且較OS術后并發(fā)癥的發(fā)生率更低,與手輔助腹腔鏡脾切除術(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)的治療效果相當。

2 LS的手術類型

LS主要有以下類型：完全腹腔鏡脾切除術(total laparoscopic splenectomy，TLS)、HALS、免氣腹腹腔鏡脾切除術(gasless laparoscopic splenectomy，GLS)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡輔助脾切除術及機器人輔助腹腔鏡脾切除術。

2.1TLS TLS是目前技術最為成熟的LS，脾切除的整個手術過程均在腹腔鏡下進行，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為多種脾臟疾病手術治療的首選術式[2]。有研究表明在嚴格掌控手術適應證的前提下，TLS是安全可行的，治療效果可靠，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，但手術效果與外科醫(yī)生手術經(jīng)驗、設備條件有關[7]。為保留患者術后部分脾臟功能，臨床上會對于合適的病例選擇部分脾切除術，Chen等[8]認為TLS同樣可以安全有效地應用于脾臟部分切除，并為16例脾臟良性病變患者成功施行完全腹腔鏡下脾臟部分切除術，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術，并且術后均恢復良好。

TLS應用初期多采用4孔法或5孔法，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，單孔腹腔鏡脾切除術(single-incision laparoscopic splenectomy，SILS)也逐漸在臨床上開展應用，SILS是TLS的一種特殊類型，術前僅需在臍下穿刺1個孔即可，該孔同時作為操作孔與觀察孔使用。Toyoda等[9]認為SILS是可行的、安全有效的，在手術時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率方面與TLS相當，且創(chuàng)傷更小、美容效果更好、術后疼痛感輕，曾成功為1例脾動脈末端動脈瘤破裂的患者施行SILS，術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。Xu等[10]為5例患有門脈高壓癥合并脾亢的患者成功實施SILS，術后均恢復良好。但SILS手術難度大，對手術醫(yī)生技術要求較高，熟練掌握較困難，學習曲線較長。

2.2HALS HALS術中外科醫(yī)生可將1只手置入腹腔中協(xié)助腔鏡器械完成脾切除術，其將LS和OS的優(yōu)點結(jié)合在一起：①HALS較OS仍具有微創(chuàng)特點；②手的輔助使得術中組織分離、血管離斷、脾臟取出等操作較TLS簡單，現(xiàn)已廣泛應用于脾腫大及巨脾患者。侯松林等[11]認為HALS用于治療合并脾亢及巨脾的患者是可行的、安全有效的，并且HALS相較于OS具有術中出血量少、術后腸道通氣早及術后恢復快的優(yōu)勢。Huang等[12]比較了HALS和TLS治療脾腫大患者的手術療效，HALS相較于TLS手術時間短，術中出血量與中轉(zhuǎn)開腹率明顯低于TLS，故認為HALS是一種理想的脾腫大手術治療方法，在保持LS優(yōu)勢的同時為患者帶來最大利益。

2.3GLS 腹腔鏡手術一般需要首先建立CO2氣腹以構(gòu)建手術操作空間，但是CO2氣腹對患者呼吸功能、組織器官血供等有著不同程度的影響，尤其對于心肺功能障礙的患者影響顯著。GLS是通過腹壁懸吊裝置將腹壁吊起從而形成一個操作空間，其優(yōu)勢在于不需要建立CO2氣腹，避免CO2氣腹導致的術后惡心嘔吐、皮下氣腫、肩部疼痛、CO2氣體栓塞及高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生[13]，并且有助于提高心肺功能障礙患者的手術安全性。蔣培強等[14]認為GLS是安全可行的，術中出血量與TLS相似，他們成功為1例遺傳性球形紅細胞增多癥患者施行懸吊式SILS，患者術后恢復迅速。但GLS存在所構(gòu)建操作空間大小有限、手術視野顯露差等不足。

2.4經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES) 為追求更小的創(chuàng)傷、更佳的美容效果，臨床上逐漸開展NOTES，這種手術方式是使用內(nèi)鏡經(jīng)胃腸、膀胱或陰道等自然腔道進行微創(chuàng)治療。脾臟切除多經(jīng)陰道進入腹腔，切除的脾臟自陰道取出而無需擴大臍部切口，不但避免了術后切口疝的形成，而且美容效果更佳。王曉寧等[15]為1例女性患者施行經(jīng)陰道內(nèi)鏡輔助腹腔鏡腎切除術時，因腹腔嚴重粘連等原因?qū)е缕⒈荒ぽ^大范圍撕裂出血，在未新增操作通道情況下順利完成脾切除，是國內(nèi)經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡輔助脾切除術的首次報道。但這種手術方式仍有不足之處，其需要在陰道后穹隆行切口置入內(nèi)鏡并取出脾臟，這會造成正常組織的損傷。

2.5機器人輔助腹腔鏡脾切除術 機器人輔助腹腔鏡脾切除術的整個手術過程是術者在操作臺前通過操作機械臂完成，術者操作更加舒適，可以層次分明、高清晰度地看到脾周結(jié)構(gòu)，使得手術精準度更高，較傳統(tǒng)LS大大降低組織臟器和血管的損傷風險。Cavaliere等[16]認為機器人輔助腹腔鏡脾切除術是安全有效的，其雖較傳統(tǒng)LS手術時間長，但術中失血量更少、中轉(zhuǎn)開腹率更低。國內(nèi)也有關于機器人輔助腹腔鏡脾切除術的報道，牛秀峰等[17]利用機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)成功施行4例脾切除術，無中轉(zhuǎn)開腹且術后患者均恢復良好，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，認為機器人輔助脾切除術安全可行，具有手術創(chuàng)傷小、住院時間短、更加安全、操作更加舒適、精準度更高等優(yōu)勢。但由于機器人手術設備和耗材價格昂貴，大范圍推廣十分困難，目前國內(nèi)僅有少數(shù)大型綜合醫(yī)院開展機器人輔助腹腔鏡脾切除術。

3 LS的處理要點

3.1脾蒂的處理 LS術中處理脾蒂的方式有2種：①以脾動脈主干結(jié)扎離斷為主的一級脾蒂離斷法是使用直線切割器離斷脾蒂，具有操作簡單方便、縮短手術時間、安全性高等優(yōu)勢，但手術費用較高；②以脾葉動脈分別結(jié)扎離斷的二級脾蒂離斷法，具有手術費用低、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，但操作難度大，中轉(zhuǎn)開腹率較高[18]。脾蒂離斷方式的選擇要綜合考慮脾動脈類型、術者技術與患者經(jīng)濟能力等因素，一般對于分散型脾動脈，脾葉動脈較易顯露，優(yōu)先選用二級脾蒂離斷法；而集中型脾動脈的脾葉動脈較短，游離較困難，強行顯露可能導致脾動脈撕裂出血，故常選擇一級脾蒂離斷法。術前行脾動脈CTA檢查有助于判斷脾動脈走向與分型，對手術方案制定及術中處理脾蒂血管具有重要的參考價值[19]。

3.2脾臟韌帶的處理 脾臟有脾胃韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶及脾結(jié)腸韌帶4條韌帶與周圍臟器緊密連接，術中處理韌帶時要精細輕柔操作以免損傷脾周臟器或撕裂脾臟。此外，正常情況下脾臟韌帶中無血管或僅有少數(shù)血管，但對于患有門靜脈高壓癥、骨髓纖維化等疾病的患者，脾臟韌帶中會出現(xiàn)許多側(cè)支循環(huán)、血管迂曲變形且管壁較薄，術中極易出血，術者離斷脾臟韌帶時應更加仔細，注意結(jié)扎止血。

3.3異位脾與副脾的處理 異位脾多由脾蒂、脾周韌帶先天性過長或缺失導致，在人群中極少見，但約有20%可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，嚴重的可致脾壞死、休克甚至死亡。有學者認為異位脾發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時保守治療效果較差且復發(fā)率很高，應首選手術治療且手術療效可靠[20]。

副脾是指存在于正常脾臟以外、與主脾結(jié)構(gòu)類似且有一定功能的脾臟組織，健康人中副脾的發(fā)生率超過10%，血液性疾病患者副脾的發(fā)生率更高。副脾與主脾結(jié)構(gòu)類似、功能相同，脾切除術中保留副脾對于患者術后免疫功能恢復有重要意義，尤其是兒童及青年患者。因此，外科醫(yī)生應該將副脾視為一種差異性存在，對于無癥狀的副脾無需特殊處理，只予以密切關注即可。但對于患有血液系統(tǒng)疾病或肝硬化導致脾大的患者，術中應將副脾一并切除，因為副脾代償性增生會使得手術治療效果不明顯，甚至導致疾病復發(fā)[21]。

4 LS的并發(fā)癥及其防治

4.1出血 術中出血多由操作過程中損傷脾被膜、脾蒂及脾周臟器等原因造成，是LS最常見的術中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。術后出血的原因包括術中止血不徹底、結(jié)扎線脫落及切口裂開等。術前糾正可能存在的凝血功能障礙以及術中輕柔操作、徹底止血可以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。此外，有學者指出在LS術中采取脾動脈優(yōu)先阻斷技術可減少術中出血，降低大出血風險[22]。

4.2胃瘺、腸瘺、胰瘺及胃癱 胃腸瘺、胰瘺的發(fā)生多由于術中損傷胃、結(jié)腸及胰尾所致，術中精細解剖、輕柔游離脾臟周圍組織是避免脾周臟器損傷的關鍵。脾臟與胰尾位置關系十分緊密，離斷脾蒂時應靠近脾被膜以免損傷胰尾，使用二級脾蒂離斷法處理脾蒂也可以有效避免胰尾損傷。還有研究表明術中發(fā)生脾門出血是術后并發(fā)胰瘺的獨立危險因素，其危險性是無脾門出血的24倍，故避免術中脾門出血有利于降低胰瘺發(fā)生的風險[23]。脾切除術后胃癱的發(fā)生較少見，可能導致胃癱的原因包括胃的營養(yǎng)血管及神經(jīng)受損、術中胃受到牽拉、術后腹腔感染等。術中避免對胃過度牽拉、預防性使用抗生素及保持腹腔引流通暢可降低術后胃癱發(fā)生風險[24]。

4.3血栓-栓塞性并發(fā)癥 術后血栓-栓塞性并發(fā)癥多發(fā)生于腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈，一般認為其起因與脾切除術后血小板計數(shù)驟升、血流動力學改變及血管因素等關系密切，多主張術后血小板計數(shù)>1 000×109/L時使用肝素等抗凝劑預防治療[25]。Bai等[26]認為術后使用華法林可以安全有效地預防腹腔鏡脾臟切除術后門靜脈系統(tǒng)血栓形成，并且有利于保護肝功能和腎功能。對于可疑病例可以利用多層螺旋CT及CTA等影像學設備進行診斷，一經(jīng)診斷立即予以擴容、抗凝、抗血小板凝聚等常規(guī)處理，并結(jié)合實際狀況選擇溶栓治療、介入治療或手術取栓，防止病情進一步惡化。

4.4感染性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥的發(fā)生主要與脾切除術后抗感染能力下降、術中未嚴格無菌操作及腹腔引流不暢等有關。此外，高血糖、高齡及手術時間長會導致術后感染風險升高。圍手術期適當?shù)厥褂每股乜山档透腥景l(fā)生風險，發(fā)生感染時應使用敏感抗生素治療，若形成較大膿腫可在超聲引導下行穿刺引流術。脾切除術后兇險性感染(overwhelming postsplenectomy infection，OPSI)是致命性的全身感染，具有起病隱匿、進展迅速及病情危重的特點，其發(fā)病率約為0.5%，但病死率卻高達50%～70%[27]。OPSI的主要原因是全脾切除術后機體免疫功能削弱和抗感染能力下降，全脾切除的患者可以預防性應用廣譜抗生素、接種多效價肺炎球菌疫苗以防止OPSI的發(fā)生[28]。若術后發(fā)生OPSI，盡早給予抗感染、抗休克處理是治療的關鍵，聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素和高劑量丙種球蛋白有助于改善預后[29]。

4.5遺留副脾 遺留副脾的主要原因是術前檢查疏漏、術中尋找不細致及副脾切除不徹底，是血液系統(tǒng)疾病、肝硬化等疾病脾切除術后治療效果不理想的常見原因[21]。術前應用99mTc-熱變性紅細胞脾顯像有助于發(fā)現(xiàn)、定位及明確診斷副脾[30]；內(nèi)鏡超聲引導下細針穿刺活檢同樣可以明確診斷副脾，是最可靠的診斷方法[31]，但該方法具有創(chuàng)傷性，穿刺過程中存在損傷血管和內(nèi)臟的風險。術中根據(jù)術前檢查結(jié)果仔細尋找副脾并完全切除也是避免副脾遺留的關鍵。

5 小 結(jié)

腹腔鏡技術的不斷發(fā)展使得LS取代傳統(tǒng)OS成為脾切除的首選術式，并已發(fā)展出多種類型。外科醫(yī)生應綜合考慮手術室設備條件、術者技術、患者身體狀況、脾臟大小等多個因素以選擇最適宜的手術方式。掌握脾切除術解剖基礎、把握好手術指征、術中精細操作及術后密切觀察是LS順利實施及減少手術并發(fā)癥的關鍵。隨著科技水平進步，相信未來可以實現(xiàn)更加精準的脾切除術，借助新型設備精準定位脾臟病變并予以精準切除，從而在治愈疾病的基礎上更多地保留脾臟功能，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。