王園園(綜述)，柳 磊(審校)

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心外科，河北 石家莊 050051)

隨著體外循環(huán)技術(shù)的產(chǎn)生，心臟外科手術(shù)技術(shù)得到了飛速發(fā)展，特別是在小兒先天性心臟病救治上取得了革命性的成就。但體外循環(huán)也引發(fā)了一系列的生理改變，包括血管張力改變、體液平衡失調(diào)、毛細(xì)血管通透性改變等，嚴(yán)重時甚至造成多器官功能衰竭。小兒心肌組織發(fā)育尚不成熟，上述炎癥反應(yīng)加上心腔內(nèi)的外科操作損傷、術(shù)中失血失液、術(shù)后正壓通氣等均可造成患兒術(shù)后心肌收縮舒張功能障礙，有效容量調(diào)節(jié)區(qū)間相對縮小，特別是對于低體重患兒術(shù)后不恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾硗梢愿淖兪中g(shù)的結(jié)果。因此，嬰幼兒行體外循環(huán)下的先天性心臟病手術(shù)后合理的容量管理對于心臟功能的恢復(fù)顯得尤為重要。

1 人體體液分布

機(jī)體含有大量的水分，這些水和分散在水里的各種物質(zhì)總稱為體液。正常成年男性的體液含量約占體重的60%，其中40%分布在細(xì)胞內(nèi)，稱為細(xì)胞內(nèi)液；20%分布在細(xì)胞外，稱為細(xì)胞外液。細(xì)胞外液中，血漿約占5%，組織間液占15%。體液的含量分布因年齡、性別和體型不同有很大差異。人體內(nèi)體液總量隨年齡增長而減少，新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡兒童體液總量分別占體重的80%、70%、65%；主要是組織間液比重依次減少。由此可見，不論是總體液量還是血管內(nèi)有效容量，所占體重比例隨著年齡越大比例越低。丟失過多或攝取過少會造成總體液的增多或減少，而體外循環(huán)所致的全身炎癥反應(yīng)可引起體液內(nèi)部調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外液比例不協(xié)調(diào)，從而表現(xiàn)為血管內(nèi)有效容量過多或不足，進(jìn)一步造成循環(huán)容量不足或超負(fù)荷，對于心臟收縮舒張功能障礙者嚴(yán)重影響預(yù)后。

2 體外循環(huán)手術(shù)對人體體液分布的影響

由于體外循環(huán)的出現(xiàn)，使得直視下開胸心臟手術(shù)成為可能，但同時也引發(fā)了身體各系統(tǒng)的生理改變。盡管大部分患者尚可耐受這種改變，但對于低體重、病情重的患兒，體外循環(huán)的影響足以造成術(shù)后心泵衰竭。體外循環(huán)對于血液因素的影響尤為特殊，引發(fā)栓子產(chǎn)生，更為重要的是可以引起一系列復(fù)雜的炎癥反應(yīng)。在體外循環(huán)中和體外循環(huán)后產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)，造成血管張力改變，毛細(xì)血管通透性改變，體液平衡失調(diào)，嚴(yán)重時甚至造成多器官功能衰竭。上述一系列的癥狀被稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征。這種全身炎癥反應(yīng)綜合征在嬰幼兒身上更為常見。

經(jīng)美國胸心外科協(xié)會討論，全身炎癥反應(yīng)綜合征被定義為一種嚴(yán)重的臨床損傷。這種反應(yīng)必定符合以下的2個或更多條件：①體溫>38 ℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或者二氧化碳分壓<32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L,或幼稚的中性粒細(xì)胞占中性粒細(xì)胞總數(shù)的10%以上[1]。

全身炎癥反應(yīng)綜合征在病理生理上表現(xiàn)為高動力血流動力學(xué)，包括增高的心排出量和減小的全身阻力，需要給予血管緊張劑和加入液體。全身炎癥反應(yīng)綜合征的另外一個特征是毛細(xì)血管通透性增加，引起血漿轉(zhuǎn)移，增加第三間隙液體含量，使白細(xì)胞增多，發(fā)熱，外周血管松弛，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致低灌注壓和腎衰竭以及呼吸窘迫綜合征[2-3]等。雖然全身炎癥反應(yīng)綜合征對全身各個器官均有影響(凝血障礙、腦衰竭、腎衰竭)，但其對肺部的損傷影響尤為突出。肺水腫并且沒有左心房壓力升高是全身炎癥反應(yīng)綜合征的一個特征?！氨煤蠓巍卑藦暮茈y發(fā)現(xiàn)的間隙水腫到可能會致死的肺水腫。這導(dǎo)致了患者呼吸做功增加，動脈血低氧血癥并伴隨肺泡動脈血氧含量增加，而且在支氣管發(fā)現(xiàn)液體[2]。

可見體外循環(huán)導(dǎo)致了體液的再分布，使得組織間水腫，有效循環(huán)容量可能不足，在臨床上可表現(xiàn)為患兒水腫，而有效循環(huán)容量相對不足，隨著治療的進(jìn)行，體液也會隨之再分布，需要隨時對患兒的有效容量進(jìn)行實(shí)時評估。

3 容量評估監(jiān)測指標(biāo)

目前臨床上評估人體容量的指標(biāo)有很多，其中包括了無創(chuàng)指標(biāo)和有創(chuàng)指標(biāo)，且多需要綜合多種指標(biāo)進(jìn)行準(zhǔn)確的評估。那么充分地了解和掌握各類指標(biāo)的臨床意義及優(yōu)缺點(diǎn)，才能從中選擇出最便捷、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小的評估方法用于先天性心臟病患兒術(shù)后的容量判斷。下面我們對目前常用的容量評估指標(biāo)及方法進(jìn)行簡要概述。容量評估的監(jiān)測指標(biāo)

3.1心率 排除了因疼痛、鎮(zhèn)靜變淺、低氧、心臟功能不全、血管活性藥物等影響心率的因素后，結(jié)合出入量負(fù)平衡、靜脈壓偏低、抬腿實(shí)驗(yàn)陽性等臨床指標(biāo)，心率突然或者緩慢的增快，往往提示容量不足。

3.2袖帶壓及有創(chuàng)動脈血壓 容量不足的患者往往伴有血壓偏低，血壓往往需要參照患者術(shù)前水平，也需要除外藥物、心臟功能等因素的影響。小兒不同年齡段使用不同袖帶，較成人配合程度較差，故袖帶壓在小兒血壓測量中有一定局限性。有創(chuàng)血壓相對準(zhǔn)確，且壓力波形和呼吸的相關(guān)變化可以提示容量負(fù)荷的多少，當(dāng)動脈壓力與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化超過13%，或者收縮壓下降超過5 mmHg時，多提示容量不足。

3.3尿量、靜脈充盈程度、四肢皮膚色澤、溫度、末梢氧飽和度 排除心臟功能不全的情況下，患兒出現(xiàn)尿少、四肢末梢涼、末梢飽和度降低、靜脈塌陷等均對容量不足有一定提示，反之亦然，但上述任何指標(biāo)均不能單獨(dú)作出判斷。

3.4中心靜脈壓 中心靜脈壓指上腔靜脈或下腔靜脈的壓力，其在一定程度上反映了血管內(nèi)容量、心臟功能、血管張力等。中心靜脈壓由四部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓；③靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細(xì)血管壓。因此，右心收縮功能障礙時，中心靜脈壓不能真實(shí)反映容量負(fù)荷，容易造成容量超負(fù)荷。中心靜脈壓可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)[4]。因此，持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓可以實(shí)時動態(tài)監(jiān)測到有效容量負(fù)荷、心臟功能等情況，進(jìn)而知道下一步的液體調(diào)整，必要時還可以進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，確定心臟對于液體負(fù)荷的耐受能力，個體化地進(jìn)行藥物支持和液體治療。

3.5肺動脈楔壓及肺水腫情況 肺動脈楔壓是基于漂浮導(dǎo)管技術(shù)的監(jiān)測指標(biāo)，反映的是左心室功能和容量負(fù)荷，當(dāng)肺動脈楔壓升高時提示左心功能或者容量過多，與中心靜脈壓一樣，雖然監(jiān)測均都是壓力指標(biāo)，卻可以反映容量負(fù)荷。肺部滲出情況可經(jīng)胸部X線片或心臟超聲反映，肺部滲出多甚至是肺水腫多提示全身炎癥反應(yīng)綜合征的存在。

3.6左右心室舒張末容量 左右心室舒張末容量均可由心臟超聲測定，直接反映了左右心室的容量負(fù)荷，是比較直觀的無創(chuàng)的反映容量的指標(biāo)；而右心室舒張末容量還可由漂浮導(dǎo)管測定。

3.7下腔靜脈寬度及呼吸變異率 下腔靜脈寬度及呼吸變異率均可經(jīng)心臟超聲測定，無論在任何心臟功能狀態(tài)下，下腔靜脈增寬且固定，不隨呼吸變異，考慮容量相對過多，應(yīng)給予利尿減輕心臟負(fù)荷；反之，下腔靜脈不寬或變窄，且在呼氣相下腔靜脈變細(xì)明顯，考慮有效容量不足，可適當(dāng)補(bǔ)液治療?？梢娫撝笜?biāo)是除外腔靜脈阻塞綜合征后，對于有效容量評估的較為直觀的指標(biāo)[5]。

3.8pH值、乳酸、血鈉水平、腎功能等 正常的pH值是人體正常代謝的基礎(chǔ)，任何的水電解質(zhì)酸堿失衡均會對人體造成損害，如若不及時調(diào)整，甚至?xí)霈F(xiàn)惡性循環(huán)危及性命。乳酸是無氧代謝的產(chǎn)物，其與組織灌注不足有關(guān)，血鈉水平與酸堿平衡情況以及肌酐、尿素氮水平均會隨著容量變化發(fā)生變化，但過度利尿時，多伴隨著血鈉、肌酐、尿素氮水平升高及酸中毒等。對于循環(huán)不穩(wěn)定的患者需要密切監(jiān)測上述指標(biāo)，及時調(diào)整內(nèi)環(huán)境。

3.9血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積 外科手術(shù)后，失血失液，監(jiān)測血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積顯得尤為重要。貧血狀態(tài)下，機(jī)體會出現(xiàn)心排出量增加，全身高動力低阻力循環(huán)，心率增快，全身液體再分布等。

3.10出入量及體重的監(jiān)測及記錄 出入量及體重監(jiān)測是對于心臟術(shù)后患者液體總?cè)肟偝龅闹匾涗洠瑢τ谂袛嗖∏?、評估治療效果極為重要，是液體量化治療的重要依據(jù)。嚴(yán)格的出入量控制，對于心臟功能不全的患者至關(guān)重要，是恰當(dāng)?shù)囊后w管理的基礎(chǔ)。

4 有效循環(huán)容量評估的具體方法

無論是心率、血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓，還是各種實(shí)驗(yàn)室檢查等，均不能單一、確切地直接反應(yīng)實(shí)時容量負(fù)荷，只有將上述指標(biāo)綜合起來評估才能更加有效地指導(dǎo)臨床治療。容量負(fù)荷是否適宜往往需要與當(dāng)時的心臟功能狀態(tài)的匹配程度相關(guān)，故目前臨床上應(yīng)用了一些既能評價心臟功能又可以反映容量綜合指標(biāo)的技術(shù)。

4.1脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量技術(shù) 脈搏指數(shù)連續(xù)心排出量技術(shù)是一種較新的微創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，采用熱稀釋法可測得單次的心排出量，并通過動脈壓力波型曲線分析技術(shù)測得連續(xù)的心排出量。臨床上使用該技術(shù)只需置 1 根特殊的動脈導(dǎo)管和及 1 根中心靜脈導(dǎo)管，既可進(jìn)行心排出量、胸腔內(nèi)血容量及指數(shù)、血管外肺水及指數(shù)等指標(biāo)的測定，并能進(jìn)行連續(xù)心排出量及指數(shù)、每搏量及指數(shù)、有創(chuàng)動脈壓等[4,6]。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)該技術(shù)應(yīng)用于成人先天性心臟病術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測雖早期增加了血管活性藥物用量，但明顯縮短了監(jiān)護(hù)室住院時間和呼吸機(jī)輔助時間，認(rèn)為有助于患者早期康復(fù)[7]。早年研究己證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于小兒心臟術(shù)后心臟功能監(jiān)測的穩(wěn)定性[8]。由于漂浮導(dǎo)管技術(shù)出血、血栓、不能長時間留置、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，限制了小兒心臟病術(shù)后的應(yīng)用。

4.2心臟彩色超聲 心臟超聲是一種便捷的無創(chuàng)監(jiān)測手段，可用于床旁檢查，且無輻射，更適用于小兒。心臟超聲可直觀反映心臟功能、室壁運(yùn)動、左右心室舒張末大小、下腔靜脈寬度及呼吸變異率等，特別是對右心功能的評估具有一定價值[9]，對于容量的評估意義更加重大?？蓪?fù)雜先天性心臟病術(shù)后患兒心臟流出道疏通情況、室壁厚度、瓣膜反流情況及有無殘余分流等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評價，為預(yù)測術(shù)后心臟功能的恢復(fù)情況提供直接證據(jù)，給容量負(fù)荷的調(diào)整提供依據(jù)[10]。同時，心臟超聲目前已應(yīng)用于肺水的評估，小兒胸壁薄，利于經(jīng)超聲進(jìn)行肺部滲出情況的評估[11-14]。心臟超聲可謂是目前臨床上監(jiān)測容量相關(guān)指標(biāo)最多，同時兼具心臟功能及結(jié)構(gòu)評價功能的最有效手段，具有廉價、易于掌握的特點(diǎn)，已經(jīng)普遍應(yīng)用于心臟外科監(jiān)護(hù)室[15-17]。

4.3電子心力測量技術(shù) 電子心力測量是目前一種用于小兒心臟外科術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測的新興技術(shù)。早期，該技術(shù)應(yīng)用于腎功能不全透析患者全身組織容量的監(jiān)測，是通過測量及分析生物組織的電阻特性，包括阻抗特性及容抗特性，評估容量狀態(tài)和機(jī)體組成。后經(jīng)動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該技術(shù)測得的阻抗信號與心臟血流動力學(xué)參數(shù)密切相關(guān)，逐步推廣到心臟功能及有效容量的測定[18-19]。近來，關(guān)于電心力測量法和壓力記錄分析法在先天性心臟病合并心力衰竭的新生兒中心排出量監(jiān)測中的應(yīng)用證實(shí)了電心力在心臟功能方面的有效應(yīng)用[20]。因此，電子心力測量技術(shù)是一種無創(chuàng)、便捷、有效的心排出量的監(jiān)測手段[21]，同時可評估體內(nèi)容量狀態(tài)，但其操作僅僅需要電極片貼于體表，測量數(shù)據(jù)均為計(jì)算得出，有待進(jìn)一步研究證實(shí)其準(zhǔn)確性。

4.4心電監(jiān)測技術(shù) 心電監(jiān)測技術(shù)是最基礎(chǔ)的監(jiān)測手段，可監(jiān)測有創(chuàng)的中心靜脈壓、有創(chuàng)血壓、心率、體溫、血氧飽和度、呼吸等基本的生命體征，對心臟術(shù)后患兒容量評估可參考性較差。

4.5補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)是基于心肌纖維自身調(diào)節(jié)機(jī)制基礎(chǔ)之上，若患者存在嚴(yán)重的心肺功能不全，特別是心臟收縮功能不全，應(yīng)慎重快速補(bǔ)液[22]。小兒心肌組織發(fā)育不完善，特別是右心室流出道疏通術(shù)后，右心心肌組織收縮功能減弱，在容量超負(fù)荷時心室腔可擴(kuò)張保持中心靜脈壓不高，甚至更低，補(bǔ)液試驗(yàn)會加重此類患兒的病情，故對心臟術(shù)后小兒補(bǔ)液試驗(yàn)更應(yīng)該慎重。

5 總 結(jié)

綜上所述，全身容量評估是一個復(fù)雜的綜合的判斷，需要應(yīng)用新技術(shù)，結(jié)合上述各種指標(biāo)，實(shí)時評估，隨時調(diào)整。容量的多少與心臟功能狀態(tài)息息相關(guān)，適合于當(dāng)時心臟功能狀態(tài)的容量才是恰當(dāng)?shù)娜萘?，故容量調(diào)整應(yīng)貫穿于整個治療過程。特別是對于小兒心臟外科術(shù)后合并嚴(yán)重低心排量患兒，狹小的容量調(diào)整空間將會變得更加難于把握，能夠做到床旁無創(chuàng)且實(shí)時的監(jiān)測，同時兼具心臟功能評估的技術(shù)手段才是最理想的容量評估方法。目前心臟超聲已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟外科術(shù)后心臟功能、心室容量、下腔靜脈寬度及變異率、評估肺水情況，是目前最簡便、反映內(nèi)容最多且無輻射、無創(chuàng)的手段，相較于其他監(jiān)測手段，心臟彩色超聲在小兒心臟外科術(shù)后容量評估中具有不可取代的地位[23-24]。而電子心力測量技術(shù)作為新生的無創(chuàng)便捷監(jiān)測手段，在臨床的應(yīng)用價值尚待進(jìn)一步證實(shí)。