張鐵軍，賈鵬宇，許 鵬

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

腎盂輸尿管連接部狹窄是引起小兒先天性腎積水的主要原因之一[1]，其中大多數(shù)為生理性腎盂擴(kuò)張，隨患兒生長可自行緩解，但仍有部分患兒腎積水程度逐漸加重，嚴(yán)重者可影響腎臟形態(tài)發(fā)育，導(dǎo)致功能減退，甚至造成腎臟萎縮[2-4]，常需要臨床手術(shù)干預(yù)治療。臨床中有各種治療患兒腎積水的方法，如內(nèi)鏡內(nèi)切開、球囊擴(kuò)張、離斷成形等。我院通過膀胱鏡下置入輸尿管支架管為治療手段緩解小嬰兒重度腎積水，取得了一定成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014—2018年河北省兒童醫(yī)院泌尿外科留置輸尿管支架管治療的患兒20例，年齡為小于3個(gè)月，為重度腎積水，其中男性19例，女性1例，左側(cè)13例，右側(cè)7例。

1.2腎積水分級標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)制定的分級標(biāo)準(zhǔn)劃分為5個(gè)等級：0級，無腎積水；1級，僅腎盂擴(kuò)張；2級，腎盂擴(kuò)張，且伴有少數(shù)腎盞的擴(kuò)張；3級，腎盞均擴(kuò)張；4級，所有腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變薄。輕度腎積水為SFU 0～1級，中度腎積水為SFU 2～3級，重度腎積水為SFU 4級。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于3 個(gè)月，胎兒期超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，出生后呈進(jìn)行性加重；超聲提示按SFU分級為4級，腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變?。蝗朐呵俺曪@示，腎盂前后徑均大于3 cm，腎實(shí)質(zhì)均不同程度受壓變薄，輸尿管未見擴(kuò)張。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他腎發(fā)育疾病者；合并全身其他系統(tǒng)疾病者；未進(jìn)行過腎積水其他方式治療者。

1.5治療方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，消毒、鋪巾，在靜吸復(fù)合麻醉下取截石位，使用F6或F8號膀胱鏡入尿道，到達(dá)膀胱，在視頻監(jiān)視下看到輸尿管開口，根據(jù)輸尿管開口粗細(xì)，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F3、100 mm或F4、120 mm輸尿管支架管，利用輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張治療輸尿管梗阻；術(shù)中拍攝X線及超聲定位以保證輸尿管留置位置良好。術(shù)后觀察2 d，患者出院，術(shù)后6個(gè)月拔除輸尿管支架管。于置管前、置管后2周、6個(gè)月及拔除輸尿管支架管后分別對患兒進(jìn)行超聲檢查，對其治療前后的腎盂擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)變化情況進(jìn)行測量、對比、分析，評價(jià)治療效果，以便為患兒設(shè)定后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患兒中有2例置管失敗改行腎造瘺術(shù)，其余18例置管順利，術(shù)中無明顯損傷，手術(shù)平均時(shí)間(13.0±2.3) min，手術(shù)用時(shí)短；術(shù)后2例出現(xiàn)泌尿系感染而發(fā)生輸尿管支架管梗阻表現(xiàn)，給予置換輸尿管支架管后恢復(fù)順利，其余患兒病情平穩(wěn)，無特殊不適表現(xiàn)。18例DJ管置入患兒治療前、治療后2周及治療后6個(gè)月超聲檢查顯示，腎盂前后徑分別為(34.28±7.00) mm、(16.56±5.10) mm、(11.00±4.60) mm，逐漸減少(F=82.997，P<0.001)；腎皮質(zhì)厚度分別為(1.86±0.66) mm、(3.38±1.00) mm、(4.47±1.32) mm，逐漸增加(F=29.199，P<0.001)，內(nèi)引流效果良好，腎積水程度明顯緩解。

取出輸尿管支架管后復(fù)查超聲顯示，8例患兒腎積水無再次加重表現(xiàn)(其中5例腎發(fā)育接近于正常形態(tài))給予保守觀察至今無特殊處理，10例腎積水再次加重明顯給予腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)。

3 討 論

小兒先天性腎積水是小兒泌尿外科常見疾病，先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常是此病的主要原發(fā)病因，常造成尿液引流向下不暢甚至尿液反流，從而引發(fā)腎集合系統(tǒng)分離，其發(fā)病率僅次于隱睪及尿道下裂[1]。新生兒中梗阻性腎積水主要由泌尿系感染、后尿道瓣膜、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管末端狹窄、反流等引起[5-6]，其中腎盂輸尿管連接處狹窄是其主要原因之一[7-8]。大部分患兒在胎兒期即可發(fā)現(xiàn)腎積水[9]，在腎盂輸尿管連接部狹窄病變的患兒中，有35%～50%是在產(chǎn)前診斷的，而目前對于新生兒中、輕度腎積水，因存在自行消退，繼而腎功能逐漸恢復(fù)可能，故國內(nèi)處理方式較為統(tǒng)一，均為超聲密切隨訪，暫不考慮手術(shù)干預(yù)治療；但對于重度腎積水，因少有緩解，且于觀察期間有腎功能繼續(xù)惡化，最終造成巨大腎積水腎功能損害突出、無功能腎，有手術(shù)切除可能[10]，故近年來對于重度腎積水患兒出生后多采用積極手術(shù)治療以最大限度保護(hù)腎功能。

以往對于小嬰兒重度腎積水大多采用腎造瘺術(shù)式緩解腎臟壓力達(dá)到保腎目的，而近年來已有部分學(xué)者采用腹腔鏡術(shù)式行腎盂輸尿管離斷成形術(shù)直接治療小嬰兒重度腎積水并獲得成功的報(bào)道[11-12]。目前對于小嬰兒重度腎積水的治療，是盡快手術(shù)矯正還是保守觀察仍然存在著爭議，早期采用手術(shù)根治可避免患腎功能的繼續(xù)惡化，但由于患兒年齡小、體質(zhì)弱等特點(diǎn)，導(dǎo)致了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對增加，并且由于直接離斷成形手術(shù)時(shí)間長，腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者手術(shù)操作水平要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長，以及術(shù)后恢復(fù)的不確定性，也使這一治療方式在臨床上難以普及，而保守治療腎積水有進(jìn)行性加重可能，一旦對側(cè)腎臟出現(xiàn)代償性肥大，梗阻腎臟要恢復(fù)正常功能的潛力將會(huì)明顯下降[13]。在小嬰兒期，腎臟對尿路梗阻所產(chǎn)生的回壓耐受相對較差，但其恢復(fù)能力較強(qiáng)[14]，故對于重度腎積水的小嬰兒，早期手術(shù)治療解除梗阻將使患腎保留最大生長潛力[15]，此時(shí)手術(shù)的效果明顯好于觀察到6個(gè)月或1歲時(shí)的手術(shù)結(jié)果。同時(shí)光、電鏡病理組織學(xué)檢查顯示新生兒腎盂輸尿管連接部狹窄段上皮細(xì)胞變化不大，但管壁平滑肌細(xì)胞排列紊亂，相互分離、退化、變性，以外層的環(huán)肌最為明顯，多數(shù)處于收縮狀態(tài)，平滑肌細(xì)胞間隙增大，其間有大量膠原纖維增生，出現(xiàn)管壁明顯纖維化等不可逆改變。這些均表明延遲手術(shù)治療對于患兒腎臟的生長發(fā)育有著較大的負(fù)面影響，故在近年來越來越多的研究聚焦于早期干預(yù)治療小嬰兒重度腎積水[16]。

本研究采用膀胱鏡下置入輸尿管支架管緩解重度腎積水，在置入支架管后，腎臟所產(chǎn)生的尿液并不是以輸尿管蠕動(dòng)方式向下輸送，而是以非蠕動(dòng)的管腔開放形式通過管周向下輸送。放置輸尿管支架管可引起輸尿管輕微的漸進(jìn)性的擴(kuò)張，故有可能達(dá)到緩解腎盂輸尿管連接部狹窄的目的。本研究內(nèi)含18例成功置入輸尿管DJ管患兒，術(shù)后復(fù)查腎積水較前均有明顯緩解，腎皮質(zhì)不同程度增厚，有效緩解腎臟壓力，保護(hù)腎功能[17]，利于腎臟發(fā)育，其中8例患兒取出輸尿管支架管后復(fù)查至今無腎積水再次加重表現(xiàn)，避免了較大手術(shù)治療；另外10例患兒在取出輸尿管支架管后，復(fù)查超聲提示患側(cè)腎積水再次呈進(jìn)行性加重改變，考慮腎盂輸尿管連接部狹窄為病理性狹窄改變，給予腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)效果良好。

膀胱鏡下置入輸尿管支架管優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、操作簡單、手術(shù)損傷輕微及術(shù)后護(hù)理方便。因此，在實(shí)際臨床工作中，綜合一期手術(shù)治療與置管特點(diǎn)后，通常以向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入支架管為首選。本研究因手術(shù)例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間尚短，不能代表大樣本數(shù)據(jù)下仍有較高比例患兒可免于后期手術(shù)治療，但在留置支架管后腎積水較前明顯緩解，可使腎臟最大限度恢復(fù)其正常形態(tài)，避免腎功能的進(jìn)一步惡化。因此，膀胱鏡下置入輸尿管支架管對小嬰兒重度腎積水治療效果肯定，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用研究。