張雅娟

天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 301800

兒童睫狀肌調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，對遠(yuǎn)視兒童驗(yàn)光前睫狀肌進(jìn)行充分麻痹是非常重要的[1]。遠(yuǎn)視的矯正過程主要包括驗(yàn)光和配戴眼鏡，眼科醫(yī)生需要根據(jù)兒童的實(shí)際情況選擇合適的藥物用于散瞳驗(yàn)光[2]。由于治療調(diào)節(jié)性遠(yuǎn)視、矯正遠(yuǎn)視性屈光不正引起的屈光不正性弱視均基于此，所以驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性是非常重要的。它需要麻痹睫狀肌，消除調(diào)節(jié)的干擾，得到準(zhǔn)確的結(jié)果，配戴合適的眼鏡，達(dá)到矯正的目的[3]。復(fù)方托品酰胺作為新型睫狀肌麻痹藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床散瞳驗(yàn)光與眼底檢查中，但在遠(yuǎn)視散瞳驗(yàn)光中尚未被接受[4]。為進(jìn)一步探討復(fù)方托品酰胺對遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光的適應(yīng)證，本文將結(jié)合復(fù)方托品酰胺在遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光中的臨床新進(jìn)展進(jìn)行研究，詳見于下文。

1 遠(yuǎn)視的病因及臨床表現(xiàn)

1.1 遠(yuǎn)視的病因遠(yuǎn)視是指在調(diào)節(jié)和放松眼球的折射后，平行光束反射到視網(wǎng)膜后面的一種屈光狀態(tài)。遠(yuǎn)視發(fā)生在眼軸長度不足或者眼球屈光力不足時(shí)。遠(yuǎn)視兒童的光學(xué)焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜后面，所以在視網(wǎng)膜上形成的圖像是不清楚的。為看到近距離的東西，應(yīng)使用調(diào)整力將視網(wǎng)膜后的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜上，通常采用凸透鏡進(jìn)行矯正，所以遠(yuǎn)視眼往往處于調(diào)整狀態(tài)，容易發(fā)生眼睛疲勞情況。遠(yuǎn)視病因主要包括曲率性遠(yuǎn)視、軸性遠(yuǎn)視與指數(shù)性遠(yuǎn)視等，其中曲率性遠(yuǎn)視是因兒童眼球屈光系統(tǒng)中的任何一個(gè)屈光體的表面曲率較小導(dǎo)致。角膜是眼球最易發(fā)生變化的地方?？赡苁墙悄せ蛲鈧膊≡斐?，也可能是先天性平角膜。指數(shù)性遠(yuǎn)視主要因晶狀體的屈光力減弱造成，晶狀體向后脫位也可產(chǎn)生遠(yuǎn)視，它可能是眼外傷、先天性疾病或眼病引起，此外晶狀體缺乏也可造成遠(yuǎn)視。根據(jù)光學(xué)理論，角膜彎曲半徑每增加1mm，能夠造成600度遠(yuǎn)視。在曲率性遠(yuǎn)視眼兒童中，僅有少數(shù)角膜可以完全保持球形，而且?guī)缀跛薪悄ざ加谐潭炔灰坏纳⒐鈁5]。軸性遠(yuǎn)視眼的前后軸較正視眼更短，其在遠(yuǎn)視兒童中最常見，也是較為常見的屈光異常之一[6]。眼的前后軸變短，可能是生理變化，也可是病理情況。眼眶炎性腫塊或眼內(nèi)腫瘤可使眼后極下沉變平，球后新生物及球壁組織水腫可使視網(wǎng)膜黃斑區(qū)前移。

1.2 遠(yuǎn)視的臨床表現(xiàn)遠(yuǎn)視兒童的臨床表現(xiàn)主要包括視力障礙與視覺疲勞、調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動失調(diào)、全身癥狀、眼部變化等方面。遠(yuǎn)視常引起不同程度的視力障礙與視覺疲勞[7]。因?yàn)檫h(yuǎn)視患者無論距離遠(yuǎn)近都需要使用眼的調(diào)節(jié)功能，所以除了年齡小、遠(yuǎn)視度小的眼睛外，在閱讀、寫作或其他近距離工作時(shí)，均容易出現(xiàn)視覺疲勞。也就是說，如果長時(shí)間用眼，眼睛會出現(xiàn)眼球沉重、視力模糊的現(xiàn)象，酸脹感、壓迫感、不同程度頭痛或眼球深度疼痛。眼淚與結(jié)膜充血很容易出現(xiàn)。頭痛部位多在眼眶上部或前額，甚至可引起偏頭痛、肩胛骨不適、甚至嘔吐、惡心等。上述癥狀均是由調(diào)節(jié)作用引發(fā)的，所以稱為調(diào)節(jié)性視疲勞[8]。調(diào)節(jié)和集合聯(lián)動失調(diào)：遠(yuǎn)視兒童看遠(yuǎn)方物體時(shí)，視線需保持平行，即不需要集合，但需要調(diào)整。遠(yuǎn)視兒童看近處物體時(shí)，所需要的調(diào)節(jié)一般大于集合，導(dǎo)致集合與調(diào)節(jié)之間的聯(lián)系失衡。全身癥狀：遠(yuǎn)視不僅容易引起調(diào)節(jié)性視覺疲勞，有時(shí)還會引起全身癥狀，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的改變。眼部變化：高度遠(yuǎn)視兒童可見眼底與眼前部改變。普通眼球相對較小，前房淺，外觀眼球稍凹陷，瞳孔小。因?yàn)榻?jīng)常調(diào)節(jié)結(jié)膜充血、眼球緊張，可伴有慢性瞼腺炎、結(jié)膜炎和瞼緣炎[9]。由于遠(yuǎn)視兒童的α角較大，視軸通常位于光軸的鼻側(cè)，因而遠(yuǎn)視的外觀一般呈假性外斜視。

2 散瞳驗(yàn)光的對兒童影響與優(yōu)點(diǎn)

2.1 散瞳驗(yàn)光的對兒童影響散瞳驗(yàn)光的本質(zhì)是緩解由于兒童眼肌長期過度緊張而引起的疲勞，從而獲得眼睛的真實(shí)屈光狀態(tài)。散瞳驗(yàn)光是通過藥物讓兒童眼睛的睫狀肌完全麻痹而失去調(diào)節(jié)作用。主要由于兒童眼睛的調(diào)節(jié)能力較強(qiáng)，如果驗(yàn)光時(shí)瞳孔不擴(kuò)大，睫狀肌的調(diào)節(jié)可使晶狀體凸出，屈光度增強(qiáng)，從而不能去除所謂的假性近視成分，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，遠(yuǎn)視兒童有必要進(jìn)行散瞳驗(yàn)光。散瞳本身不會對兒童產(chǎn)生不利影響[10]。但散瞳后，可能會出現(xiàn)暫時(shí)怕光和視力模糊。

2.2 兒童散瞳驗(yàn)光的優(yōu)點(diǎn)兒童遠(yuǎn)視主要由眼的調(diào)節(jié)過強(qiáng)導(dǎo)致，根據(jù)相關(guān)研究表明，遠(yuǎn)視是造成兒童內(nèi)斜視與弱視的主要因素。對兒童遠(yuǎn)視散瞳驗(yàn)光必須使用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑散瞳，使其完全放松調(diào)節(jié)，以便準(zhǔn)確測出兒童的遠(yuǎn)視度數(shù)。散瞳驗(yàn)光可避免兒童松解調(diào)節(jié)痙攣，或睫狀肌過度調(diào)節(jié)，使得主觀驗(yàn)光成為客觀驗(yàn)光，提高驗(yàn)光的準(zhǔn)確度，減少因痙攣調(diào)節(jié)引起的假性遠(yuǎn)視，對相關(guān)疾病起到治療作用。由于部分兒童在驗(yàn)光時(shí)不能很好地配合，在擴(kuò)瞳后能夠掌握客觀、有效的指標(biāo)，使驗(yàn)光所獲得的度數(shù)更加準(zhǔn)確。部分兒童眼底及屈光間質(zhì)正常，但遠(yuǎn)視較為嚴(yán)重。需要用驗(yàn)光來消除屈光不正帶來的問題[11]。因此，對于屈光間質(zhì)混濁或者視力矯正不良的兒童，需進(jìn)行散瞳驗(yàn)光。

3 遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光的研究進(jìn)展

3.1 阿托品在遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光中的應(yīng)用最理想的驗(yàn)光用眼藥都要求有最強(qiáng)的眼藥力，且有效時(shí)間越短越好。當(dāng)前，阿托品是常用的睫狀肌麻痹藥物。阿托品能使睫狀肌充分麻痹，在散瞳驗(yàn)光中能夠得到準(zhǔn)確的結(jié)果，因而該藥物被廣泛應(yīng)用于遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光中。在遠(yuǎn)視兒童每晚睡前給予1%阿托品眼膏(唐山眼科醫(yī)院制)涂于兒童結(jié)膜囊內(nèi)，采用尼德克 -APK700A電腦驗(yàn)光儀于次日進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，每日1次，一共7次。阿托品作為一種抗膽堿藥物，可以阻斷副交感神經(jīng)對瞳孔括約肌與睫狀肌的興奮作用，麻痹睫狀肌，避免調(diào)節(jié)對散瞳驗(yàn)光的干擾。但阿托品對散瞳的影響緩慢，30～60min后開始起效，12～24h達(dá)高峰，作用時(shí)間持續(xù)24h。瞳孔不斷擴(kuò)大導(dǎo)致調(diào)節(jié)困難、畏光與視力模糊，引起兒童學(xué)習(xí)與生活不方便。此外，使用阿托品后的皮膚干燥、面部萎縮、心跳過快等不良反應(yīng)容易引起兒童心理緊張，兒童和家長難以接受。

3.2 復(fù)方托品酰胺在遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光中的應(yīng)用近些年來，臨床提出用復(fù)方托品酰胺代替阿托品作為遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光劑，以避免因阿托品散瞳驗(yàn)光時(shí)間過長而影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)的缺點(diǎn)。復(fù)方托品酰胺是以0.5%去甲腎上腺素與5%托吡卡胺為主要成分的一種短效睫狀肌麻痹劑。前者是一種腎上腺素受體興奮劑，可以選擇性地刺激瞳孔開大肌，使瞳孔變大，起效快，持續(xù)時(shí)間短，但沒有睫狀肌麻痹效果。后者是M受體阻滯劑，即一種阿托品衍生物，具有較強(qiáng)的麻痹作用，通過對睫狀肌收縮的抑制效果，放松瞳孔括約肌，對抗節(jié)后副交感神經(jīng)節(jié)，可達(dá)到睫狀肌麻痹和散瞳的目的。兒童在使用0.5%復(fù)方托品酰胺眼水(北京雙鶴現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)有限公司制)進(jìn)行滴眼，每次5min，每次3滴，共點(diǎn)4次，最后一次點(diǎn)藥后20min進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，后每隔1h進(jìn)行1次驗(yàn)光，一共7次。甲腎上腺素與托吡卡胺制成復(fù)方制劑能散瞳與麻痹睫狀肌。用藥十分鐘后瞳孔散大，20～25min達(dá)到最大效果，持續(xù)15～20min，藥效共持續(xù)6h左右，復(fù)方托品酰胺不會對第二天的生活與學(xué)習(xí)產(chǎn)生影響，兒童無不適反應(yīng)。

但由于遠(yuǎn)視兒童睫狀肌調(diào)節(jié)力度較大，可導(dǎo)致復(fù)方托品酰胺放松眼的調(diào)節(jié)與麻痹睫狀肌不充分，復(fù)方托品酰胺在遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光中仍然存留部分隱性遠(yuǎn)視的屈光度數(shù)。對于中度、高度遠(yuǎn)視兒童，特別是并發(fā)內(nèi)斜視兒童仍應(yīng)以阿托品散瞳驗(yàn)光為宜。在滕峰等[12]研究中也顯示，將復(fù)方托品酰胺應(yīng)用于遠(yuǎn)視兒童檢影的治療中，也能夠取得較好效果，4歲～和8歲～各組及12～15歲中度，高度組兩種藥物檢影所得結(jié)果差異較大。12～15歲輕度遠(yuǎn)視組兩種藥物散瞳檢影所得結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。12歲以下的學(xué)齡兒童及12～15歲中度、高度遠(yuǎn)視患兒應(yīng)以阿托品進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，12～15歲輕度遠(yuǎn)視患兒可用復(fù)方托品酰胺進(jìn)行散瞳驗(yàn)光，在不能使用阿托品檢影的特殊情況可用復(fù)方托品酰胺散瞳檢影。其結(jié)果和本研究類似，能夠說明復(fù)方托品酰胺用于遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光有較高的價(jià)值。

4 結(jié)論

兒童遠(yuǎn)視主要由眼的調(diào)節(jié)過強(qiáng)導(dǎo)致，根據(jù)相關(guān)研究表明，遠(yuǎn)視是造成兒童內(nèi)斜視與弱視的主要因素。因此，對兒童遠(yuǎn)視散瞳驗(yàn)光必須使用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑散瞳，使其完全放松調(diào)節(jié)，以便準(zhǔn)確測出兒童的遠(yuǎn)視度數(shù)，提高驗(yàn)光的準(zhǔn)確度。復(fù)方托品酰胺作為新型睫狀肌麻痹藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床散瞳驗(yàn)光與眼底檢查中，有利于抑制睫狀肌收縮，放松瞳孔括約肌，促進(jìn)睫狀肌麻痹和散瞳，復(fù)方托品酰胺作為遠(yuǎn)視兒童散瞳驗(yàn)光劑，可避免因阿托品散瞳驗(yàn)光時(shí)間過長而影響兒童正常生活和學(xué)習(xí)的缺點(diǎn)，值得臨床普及與推廣。