磨麗莉 石廣念 周芳珍 李莉娥 易云潔

【摘要】 目的 探討輔助計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正（CCRT）治療對老年抑郁癥患者情緒、行為及睡眠質(zhì)量的影響。方法 將120例老年抑郁癥患者按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組各60例，兩組患者使用艾司西酞普蘭治療、健康教育和專科護(hù)理，研究組聯(lián)合CCRT治療，觀察6周，采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、住院精神病人觀察量表（NOSIE）和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）分別評定兩組患者的抑郁、焦慮、行為障礙及睡眠質(zhì)量。結(jié)果 第6周末，研究組患者的SDS、SAS總分的減分優(yōu)于對照組，PSQI減分優(yōu)于對照組，NOSIE總分增分、總積極因素增分及總消極因素的減分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論 輔助CCRT治療可明顯改善老年抑郁癥患者的情緒、行為障礙，提高患者的睡眠質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療;老年抑郁癥;睡眠質(zhì)量;行為障礙

中圖分類號：R749.3 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.006

【Abstract】 Objective To explore the effect of computerized cognitive remediation therapy （CCRT） on the mood， behavior and sleep quality of elderly depression patients. Methods 120 cases of elderly depression patients were randomly divided into study group and control group according to a random number table， with 60 cases in each group. All patients were given escitalopram， health education and specialized care. In addition， the study group were treated with CCRT for a total of 6 weeks of observation. And then， self-rating depression scale （SDS）， self-rating anxiety scale （SAS）， nurses' observation scale for inpatient evaluation （NOSIE）， and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） were respectively used to evaluate the depressions， anxieties， behavior disorders and sleep qualities of the two groups. Results At the end of the 6th week， the total score reduction of SDS and SAS， PSQI reduction， the total score increase of NOSIE， the increase of total positive factors and the decrease of total negative factors of the patients in the study group were all better than those of the control group， differences were all statistically significant （P < 0.001）. Conclusion Adjuvant CCRT can significantly improve the mood and behavior disorders of elderly depression patients， and improve the sleep qualities of patients.

【Key words】 CCRT; elderly depression; sleep quality; behavior disorder

老年期抑郁癥患者存在明顯的認(rèn)知功能障礙（82.68%以上）及失眠（80%以上），認(rèn)知功能障礙加重情緒行為障礙，認(rèn)知功能障礙及睡眠障礙是自殺的主要因素[1～2]。睡眠障礙是抑郁癥的生物學(xué)癥狀之一，伴有失眠的抑郁癥患者罹患癡呆及伴發(fā)自殺觀念或自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)更高。文獻(xiàn)報(bào)道，早醒的老年期抑郁癥患者往往于凌晨時段自殺成功率最高，很多抑郁癥患者的失眠與自殺死亡顯著相關(guān)[1～2]。認(rèn)知行為治療可提高患者的問題解決技能、改變病態(tài)思維或不良行為模式而促使其情緒的改變[3]，幫助患者正確認(rèn)知，消除負(fù)性情緒，改善睡眠障礙。計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正（computerized cognitive remediation therapy，CCRT）治療是以智能化、系統(tǒng)化、程序化等人機(jī)互動方式的一種認(rèn)知行為治療模式，對抑郁癥患者的治療效果是肯定的[4]。故我們采用CCRT治療老年抑郁癥，觀察其對情緒行為的改善及對睡眠質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法1.1 對象 病例為2019年3月～2020年1月在我院治療的60歲及以上120例老年抑郁癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對照組，每組60例，所有患者給予艾司西酞普蘭治療，研究組聯(lián)合CCRT治療，治療時間≥6周。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國際疾病分類第10版（ICD-10）中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)兩位精神科主治醫(yī)師核實(shí)診斷，24項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24） 總分≥20分;（2）年齡≥60歲，無嚴(yán)重視聽力障礙，無色盲者，能配合CCRT訓(xùn)練者;（3）獲得患者或監(jiān)護(hù)人或法定代理人的知情同意;（4）治療前未使用過艾司西酞普蘭、認(rèn)知功能干預(yù)的首發(fā)抑郁癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腦器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重軀體疾病、精神活性物質(zhì)依賴、精神發(fā)育遲滯、癡呆、繼發(fā)性抑郁及雙相情感障礙的抑郁發(fā)作者等。研究組60例，男32例，女28例，年齡60～74歲，平均（65.24±4.01）歲;文化程度：小學(xué)16例，初中17例，高中14例，中專及以上者13例;病程0.5～5.5年，平均（3.99±1.86）年。對照組脫落1例（更換藥物治療），完成59例，男29例，女30例，年齡60～72歲，平均（64.73±5.37）歲;文化程度：小學(xué)17例，初中16例，高中15例，中專及以上者11例;病程0.5～6.5年，平均（3.67±1.39）年。兩組患者以上資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。本研究方案獲得廣西南寧市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者口服艾司西酞普蘭片（山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：5 mg/片，國藥準(zhǔn)字：H20080599），起始劑量5～10 mg/d，根據(jù)病情加量，治療劑量為10～20 mg/d，分2次口服，研究組劑量（16.59±7.95）mg/d與對照組的劑量（17.16±6.38）mg/d比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.294，P=0.769），共治療6周。兩組患者可臨時使用苯二氮 1 類藥物（使用時間<10天），并給予?？谱o(hù)理和健康教育，研究組輔助CCRT訓(xùn)練，療程為6周。

CCRT訓(xùn)練方法：①采用“計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療系統(tǒng)V1.0”的計(jì)算機(jī)程序化認(rèn)知矯正系統(tǒng)治療儀（由廣州康澤醫(yī)療科技有限公司研制），進(jìn)行認(rèn)知功能全方面的訓(xùn)練，包括注意力、記憶力、邏輯性、計(jì)算力、計(jì)劃及速度等內(nèi)容。②多個訓(xùn)練模塊：例如Sleepiode（睡眠）配色模塊、工作記憶力模塊、解決實(shí)際問題能力模塊、認(rèn)知靈活性訓(xùn)練、注意力模塊等，每個模塊分為幾個訓(xùn)練項(xiàng)目，訓(xùn)練的界面以生動、有趣漫畫、專業(yè)的治療模式進(jìn)行執(zhí)行抑制能力、選擇性注意能力等認(rèn)知功能矯正訓(xùn)練。③訓(xùn)練任務(wù)的設(shè)計(jì)：計(jì)算機(jī)訓(xùn)練內(nèi)容循序漸進(jìn)，由淺到深，根據(jù)患者的治療反應(yīng)情況自動調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，計(jì)算機(jī)逐漸增加訓(xùn)練難度，訓(xùn)練過程強(qiáng)調(diào)科學(xué)化、程序化、準(zhǔn)確性，以游戲的方式呈現(xiàn)，克服枯燥、無味的訓(xùn)練方法;訓(xùn)練成績由計(jì)算機(jī)將客觀認(rèn)知能力的指標(biāo)（分?jǐn)?shù)）呈現(xiàn)給患者。④CCRT注意事項(xiàng)：治療前講解治療的注意事項(xiàng)、方法、意義等，要求集中精力獨(dú)立完成。每次訓(xùn)練之前進(jìn)行2分鐘的放松活動，例如想象放松、呼吸放松等，消除患者緊張的情緒;進(jìn)入治療前需經(jīng)過電腦操作培訓(xùn)后再上機(jī)練習(xí)（備用練習(xí)模塊），讓患者熟悉計(jì)算機(jī)的操作;在治療師的指導(dǎo)下按照治療程序進(jìn)行CCRT訓(xùn)練，根據(jù)患者訓(xùn)練進(jìn)步的程度，找出薄弱的方面加強(qiáng)訓(xùn)練。⑤治療時間：5次/周，30 min/次，共6周。

1.3 評定工具 采用自行制定的CCRT觀察登記表記錄治療持續(xù)時間、訓(xùn)練成績、患者反應(yīng)情況等。采用抑郁自評量表（SDS）[6]和焦慮自評量表（SAS）[6]評定患者抑郁焦慮情緒;由經(jīng)過訓(xùn)練的護(hù)士采用護(hù)士用住院精神病人觀察量表（NOSIE-30）[6]評定患者行為障礙;用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[7]評定患者睡眠情況。治療前進(jìn)行NOSIE量表評定培訓(xùn)，對量表評定結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)（Kappa值=0.84）。

各個量表說明：SDS和SAS分別由20個條目組成，總粗分×1.25=標(biāo)準(zhǔn)總分，SDS總分和SAS總分越高，說明抑郁焦慮癥狀或病情越嚴(yán)重;NOSIE采用0～4分的5級評分法，總分=（128+總積極因素-總消極因素）分，總分值或積極因素得分越高說明其行為障礙改善越佳。PSQI量表由睡眠效率和障礙、主觀睡眠質(zhì)量、入睡及睡眠時間和日間功能障礙等7個內(nèi)容組成，PSQI總分范圍為0～21分，總分>8分判斷為睡眠質(zhì)量障礙，總分越高表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件作統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果2.1 兩組SDS、SAS、PSQI評分比較 治療前，兩組的SDS、SAS、PSQI總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第6周末，研究組患者的SDS、SAS、PSQI總分的減分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組NOSIE評分比較 治療前，兩組患者的NOSIE總分和總積極因素、總消極因素得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。第6周末，兩組患者的NOSIE總分和總積極因素、總消極因素得分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）;研究組NOSIE總分、總積極因素的增分和消極因素的減分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

3 討 ?論 ?睡眠障礙是老年抑郁癥患者的主要臨床表現(xiàn)之一，除了情感低落、悲觀絕望導(dǎo)致患者消極自殺的念想或不良行為以外，睡眠障礙也是自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素[1]，例如患者夜間入睡困難，入睡后容易覺醒，睡眠維持時間縮短，凌晨4點(diǎn)鐘早醒后無法再入睡，白天則疲乏、困倦、精神差，精力不足，加重患者抑郁焦慮情緒反應(yīng)[2，8]。抑郁焦慮情緒與睡眠障礙相互影響，互為因果。不良情緒及睡眠障礙均影響大腦功能而導(dǎo)致認(rèn)知功能損害加重，認(rèn)知功能損害常常產(chǎn)生自殺或攻擊等不良的行為。因?yàn)榛颊叩某掷m(xù)失眠，其在晚上經(jīng)常開燈，光的刺激抑制大腦分泌褪黑素，而褪黑素的減少導(dǎo)致5-羥色胺和多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂和自主神經(jīng)功能紊亂，加重失眠及病情，導(dǎo)致明顯的行為異常。CCRT可明顯改善抑郁焦慮癥狀和認(rèn)知功能，恢復(fù)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)正?；?，消除自殺行為，改善病情和睡眠質(zhì)量[9]。

本研究顯示：第6周末，研究組患者的SDS、SAS總分的減分優(yōu)于對照組，說明輔助CCRT治療老年抑郁癥患者對抑郁癥狀的改善優(yōu)于單用艾司西酞普蘭治療組。抑郁癥的表現(xiàn)有負(fù)性情緒癥狀（無望、內(nèi)疚等）、正性情感不足（幸福感缺乏、活力和興趣減退等）和軀體癥狀等多方面的表現(xiàn)，而抗抑郁劑消除負(fù)性情緒癥狀、改善患者的正性情感非常有限，CCRT能提高正性情感，與藥物協(xié)同作用共同改善抑郁焦慮情緒，提高臨床治愈率。研究表明，CCRT治療能提高患者的反應(yīng)速度和思維敏捷性，改善思維遲緩，提高認(rèn)知功能，糾正不良認(rèn)知對情緒的影響。CCRT訓(xùn)練模塊操作簡單[10]，患者對有趣的漫畫易于接受，通過虛擬技術(shù)及個性化的計(jì)算機(jī)智能訓(xùn)練，提高治療依從性及生活滿意度[11];選擇性注意力模塊的CCRT訓(xùn)練，提高了選擇性注意力及對無關(guān)信息的抑制力，對不良信息加以忽視，避免不愉快情緒的產(chǎn)生[4];CCRT訓(xùn)練中多彩的畫面?zhèn)鞑フ芰坑螒颍尰颊吒型硎?，?nèi)心灑滿陽光，減少了對身體不適的過度關(guān)注;經(jīng)過執(zhí)行抑制能力模塊的反復(fù)練習(xí)，患者在生活或工作中學(xué)會忽略嘈雜環(huán)境的干擾，提高社會效能和幸福感。

治療6周后，研究組NOSIE總分、總積極因素的增分和消極因素的減分優(yōu)于對照組，提示輔助CCRT治療能明顯改善患者的行為障礙，提高患者日常生活能力。因?yàn)槔夏暌钟舭Y患者日常生活被動，沒有心情做事，經(jīng)常閉門獨(dú)居，不愿與人交往，懶言少語，動作減少、退縮等[11]，而CCRT與藥物聯(lián)合起到協(xié)同作用，建立良好的認(rèn)知模式，減少臥床時間，消除自棄和暴怒等不良行為;通過注意力、記憶力、計(jì)算力方面的訓(xùn)練，提高患者認(rèn)知功能和社會技能，增強(qiáng)患者的責(zé)任心及自覺遵守社會規(guī)范，產(chǎn)生積極行為[5，11]。文獻(xiàn)報(bào)道，CCRT訓(xùn)練可消除患者無故發(fā)火、哭泣等消極行為，提高患者工作計(jì)劃能力[3]。

第6周末，研究組的PSQI減分優(yōu)于對照組，提示CCRT訓(xùn)練可提高患者睡眠質(zhì)量。原因有：①CCRT訓(xùn)練緩解軀體疲勞，消除精神壓力，減少孤獨(dú)感，使得患者心情平靜，提高睡眠質(zhì)量。②CCRT訓(xùn)練是通過人機(jī)“對話”，改變患者行為和生活方式的一種心理健康教育[9]，提高患者對事物的客觀判斷力，減少了患者心煩意亂的胡思亂想，改變其不良的睡眠模式，提高睡眠質(zhì)量，打斷了睡眠障礙加重其認(rèn)知功能的損害，提高認(rèn)知功能，調(diào)動患者的積極行為[12]，保持良好的睡眠行為模式。③在“睡眠”配色模塊訓(xùn)練中，配色方案有類似“關(guān)燈”效應(yīng)，反復(fù)練習(xí)后患者的下丘腦功能紊亂現(xiàn)象得到糾正，消除了失眠現(xiàn)象，使得患者有睡意感，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，輔助計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療老年抑郁癥患者效果顯著，可明顯改善老年抑郁癥患者的焦慮抑郁情緒及行為障礙，提高睡眠質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] ?秦麗，周郁秋，王偉梁.精神障礙患者睡眠紊亂與自殺關(guān)系的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2020，23（8）：942-948.

[2] ?王娜，毛佩賢.老年抑郁癥非理性信念的特點(diǎn)[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2019，29（3）：153-156.

[3] ?楊燕，葉姜蘭，謝育花.認(rèn)知行為治療合并抗抑郁藥對抑郁癥殘留癥狀的影響[J].河北醫(yī)藥，2019，41（15）：2250-2253，2258.

[4] ?張春玲，丁軍，殷宏祿.康復(fù)期雙相情感障礙患者藥物合并計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正效果觀察[J].中國臨床心理學(xué)雜志，2018，26（6）：1252-1254.

[5] ?范肖冬.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993：109-210.

[6] ?張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科技出版社，2003：16-27，34-39.

[7] ?劉賢臣，唐茂芹.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)的信度和效度研究[J].中華精神科雜志，1996，29（2）：103-107.

[8] ?鐘靜，李梅花，溫世萍，等.計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療康復(fù)期精神分裂癥患者社交焦慮的療效研究[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，39（4）：350-352.

[9] ?石廣念，周芳珍.艾司西酞普蘭及計(jì)算機(jī)認(rèn)知矯正治療對老年抑郁癥患者認(rèn)知功能的影響[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2020，33（8）：1243-1245，1251.

[10] ?張孫鑫，何永生.計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療創(chuàng)傷性腦損傷后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（1）：98-101.

[11] ?公冶慧娟，田家利，張欣，等.計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練在老年群體中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（12）：102-106.

[12] ?邵登衡，劉家洪，林海燕，等.抑郁認(rèn)知功能損害的影響因素及康復(fù)治療方式探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2018，38（9）：1193-1196.

（收稿日期：2020-07-05 修回日期：2020-08-15）

（編輯：潘明志）