吳英寧 黃莉娜 馬德智 李保生 吳為民

【摘要】 目的 比較CT增強與MRI特異性對比劑增強對肝癌（HCC）的診斷價值。方法 回顧性分析經手術病理證實的肝癌患者64例，將其CT平掃及增強診斷結果、MRI平掃及特異性對比劑增強診斷結果分別與病理結果對照分析，比較兩者對肝癌的診斷效能。結果 64例HCC患者共92個病灶中，病理證實HCC病灶84個，MRI特異性對比劑增強診斷HCC的靈敏度為92.85%，特異度為75.00%，診斷符合率為91.30%，CT增強診斷HCC的靈敏度為80.95%，特異度為62.50%，診斷符合率為79.35%，MRI特異性對比劑增強對HCC的靈敏度和診斷符合率均高于CT增強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），92個病灶中，直徑≤3 cm者51個，其中確認為小肝癌（sHCC）43個，MRI特異性對比劑增強診斷sHCC的靈敏度為97.67%，特異度為75.00%，診斷符合率為94.12%，CT增強診斷sHCC的靈敏度為72.09%，特異度為50.00%，診斷符合率為66.62%，MRI特異性對比劑增強對sHCC的靈敏度和診斷符合率均高于CT增強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。結論 相比CT增強掃描，MRI特異性對比劑增強可明顯提高HCC、sHCC的靈敏度及診斷符合率。

【關鍵詞】 計算機體層攝影;釓塞酸二鈉;磁共振成像;肝細胞癌

中圖分類號：R735.7;R445 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.10.004

【Abstract】 Objective To compare the diagnostic value of computed tomography （CT） enhancement and magnetic resonance imaging （MRI） specific contrast enhancement in the diagnosis of hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods 64 patients with HCC confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively. The results of plain and enhanced CT scan， MRI plain scan and specific contrast enhancement were respectively compared with pathological results， and the diagnostic efficacy of the two methods in the diagnosis of HCC was compared. Results Of the 92 lesions in 64 patients with HCC， 84 were confirmed by pathology. The sensitivity， specificity and diagnostic coincidence rate of MRI specific contrast agent enhancement in the diagnosis of HCC were 92.85%， 75.00% and 91.30%， respectively. The sensitivity， specificity and diagnostic coincidence rate of CT enhancement in the diagnosis of HCC were 80.95%， 62.50% and 79.35%， respectively. The sensitivity and diagnostic coincidence rate of MRI specific contrast enhancement to HCC were higher than those of CT enhancement， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Of the 92 lesions， 51 lesions were less than or equal to 3 cm in diameter， including 43 small hepatocellular carcinoma （sHCC）. The sensitivity and specificity of MRI specific contrast enhancement in the diagnosis of sHCC were 97.67% and 75.00%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 94.12%. The sensitivity and specificity of CT enhancement in the diagnosis of sHCC were 72.09% and 50.00%， respectively， and the diagnostic coincidence rate was 66.62%. The sensitivity and diagnostic coincidence rate of sHCC with MRI specific contrast enhancement were higher than that with CT enhancement， and difference was statistically significant （P < 0.001）. Conclusion Compared with CT enhanced scan， MRI specific contrast agent enhancement can significantly improve the sensitivity and diagnostic coincidence rate of HCC and sHCC.

【Key words】 CT; Gd-EOB-DTPA; MRI; HCC

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我國第四常見的惡性腫瘤，其病死率在所有惡性腫瘤中排名第三[1]。由于HCC首發(fā)癥狀不明顯，大多數患者確診時已達診斷的中后期，除了肝移植外，手術切除腫瘤是首選治療方案，在根治性手術后，HCC經常復發(fā)，大多數患者的預后較差，3至5年生存期不理想。近年來，醫(yī)學影像成像技術不斷發(fā)展，對于臨床工作者來說，熟悉不同成像方法的特點和優(yōu)勢顯得尤為重要，根據患者的病理情況選擇合適的影像學檢查方法，對于提高HCC的早期診斷和患者的生存期具有重要意義。因此，小肝癌（small hepatocellular carcinoma，sHCC）的診斷亦成為近年來的研究熱點[2]。sHCC被定義為直徑≤3 cm的單發(fā)結節(jié)，或2個結節(jié)直徑之和≤3 cm的HCC。臨床上診斷HCC最常用的影像學方法是CT和MRI，與CT相比，MRI更為復雜，每個序列都有不同的組織對比機制，每個序列都是不可替代的，MRI平掃可以提供肝臟解剖結構、病變大小及信號特點，MRI特異性對比劑（釓塞酸二鈉）增強還可以了解患者生理和代謝功能的信息，提供更有價值的診斷及鑒別診斷信息，但MRI檢查時間長，部分患者有檢查禁忌，因此，MRI檢查常作為CT檢查的輔助手段。本研究旨在分析CT增強與MRI特異性對比劑增強對HCC的診斷效能。

1 資料與方法1.1 一般資料 收集我院2017年3月至2020年1月期間經手術病理證實為HCC患者共64例，其中單發(fā)病灶40例，2個及2個以上病灶24例，共92個病灶。所有患者具有完整的臨床資料，均行CT平掃、三期（包括動脈期、門靜脈期、平衡期）增強掃描，MRI平掃、三期增強掃描（同CT）及肝膽特異期掃描，手術時間與CT、MRI檢查時間的平均間隔為（2.45±1.43）天。其中，男性48例，女性16例，年齡30～78歲，平均（54.26±8.33）歲。病例排除標準：①不具備完整的CT、MRI圖像;②CT、MRI增強效果不滿意影響診斷;③患者不配合技術員呼吸指令，MRI腹部偽影較多影響閱片。

1.2 檢查方法 CT平掃及增強掃描采用西門子Definite AS 128層螺旋CT或GE256排Revolution螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚及層間距均為5 mm，掃描范圍由膈頂至肝下緣，增強掃描采用高壓注射器經右肘靜脈團注造影劑碘佛醇60～80 mL，速率3.5 mL/s，團注造影劑后主動脈濃度達到閾值（80 HU）后自動觸發(fā)動脈期掃描，動脈期結束后20～25 s行門靜脈期掃描，120 s行平衡期掃描。MRI掃描采用美國GE 3.0T 750W MRI掃描儀，患者取仰臥位、足先進，采用腹部GEM線圈，掃描序列：冠狀位T2WI、橫斷位T2WI壓脂、T1WI LAVA-Flex、DWI。掃描范圍由膈頂至肝下緣，增強掃描用雙筒高壓注射器，將10 mL Gd-EOB-DTPA注射到右肘靜脈，注射速度為2 mL/s。注射造影劑后，立刻用20 mL生理鹽水以2 mL/s速率沖管。平掃、動態(tài)期及肝膽特異期掃描均采用肝臟容積加速采集三維動態(tài)增強掃描，動脈期為注射對比劑后18～24 s，門靜脈期60～80 s，平衡期120 s;肝膽特異期為注射對比劑后20 min行全肝掃描。具體參數如下：重復時間為4.8 ms，回波時間為1.8 ms，矩陣為288×180，視野為400 mm×340 mm，重建層厚為3.0 mm，層間距為1.5 mm。

1.3 圖像分析 由兩名10年以上影像診斷工作經驗的副主任醫(yī)師分別對納入研究的64例患者的CT平掃及增強三期圖像進行判讀與分析，記錄肝內病變的大小、數目，根據病變三期增強掃描強化方式，得出診斷意見，當診斷意見不一致時經協(xié)商討論后統(tǒng)一診斷意見，將統(tǒng)一后的診斷意見用Excel表格記錄;5天后由上述兩名副主任醫(yī)師分別對上述64例患者的MRI平掃、三期增強掃描及肝膽特異期圖像進行判讀與分析，記錄肝內病變的大小、數目，根據病變三期增強掃描特點、結合肝膽特異期圖像特點進行診斷，得出診斷意見，當診斷意見不一致時經協(xié)商討論后統(tǒng)一診斷意見，將統(tǒng)一后的診斷意見用Excel表格記錄;整個觀察、分析及診斷過程嚴格遵循盲法。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，將CT、MRI兩組圖像診斷結果分別與病理結果進行對比，組間計數資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果2.1 CT增強和MRI特異性對比劑增強診斷HCC的閱片結果及診斷效能 92個病灶中，病理證實HCC病灶84個，CT增強（圖1A、B、C、D）和MRI特異性對比劑增強（圖2A、B、C、D）診斷HCC的閱片結果見表1;比較CT增強和MRI特異性對比劑增強對HCC的診斷效能見表2，MRI特異性對比劑增強對HCC的靈敏度和符合率均高于CT增強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 CT增強和MRI特異性對比劑增強診斷sHCC的閱片結果及診斷效能 92個病灶中，直徑≤3 cm者51個，其中確診sHCC 43個;CT增強和MRI特異性對比劑增強診斷sHCC的閱片結果見表3;比較CT增強和MRI特異性對比劑增強對sHCC的診斷效能見表4，MRI特異性對比劑增強對sHCC的靈敏度和符合率均高于CT增強，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

3 討 ?論 ?肝炎后肝硬化、肝硬化結節(jié)逐步發(fā)展成為HCC，是HCC多步驟癌變的常見類型。HCC的發(fā)生、發(fā)展過程相對比較復雜，早期診斷對改善患者的預后和生活質量具有重要意義。據文獻報道，sHCC的檢出率是影響術后臨床療效的重要因素[3～4]。由于檢查成本較高，CT與MRI聯(lián)合應用在臨床上尚未得到推廣。CT和MRI在臨床應用中各有利弊，單一技術的應用可能會導致誤診或診斷錯誤。對于sHCC的篩查，MRI的診斷準確率高于CT[4]。因此，在實際的臨床應用中，應結合患者的病情，合理應用CT和MRI檢查，提高sHCC的早期診斷水平。

對于肝硬化高危人群但無明顯癥狀的患者應定期檢查，及早發(fā)現(xiàn)和有效治療HCC，對提高HCC患者生存質量及生存率至關重要。實驗室檢查血清甲胎蛋白（AFP）結合影像學檢查（CT或MRI）診斷HCC是臨床上常用的手段，由于sHCC的AFP常常為陰性或升高不明顯，因而，CT及MRI等影像學檢查尤顯重要，特別是增強三期掃描。由于大部分HCC主要由肝動脈供血，因此，增強掃描動脈期腫塊明顯強化呈高密度或高信號，部分腫塊見相應的肝動脈血管增粗，部分病變內見迂曲增粗的病理血管，門靜脈期腫塊迅速洗脫，呈低密度或低信號，根據上述典型特點即可診斷HCC[5～7]，但部分HCC，主要供血動脈是由門靜脈供血而非肝動脈供血，或是缺乏血供腫瘤，而sHCC形成過程中，主要是門靜脈供血與肝動脈供血之間轉變，供血血管發(fā)育不完善，CT常規(guī)增強掃描對于上述不典型的HCC，診斷難度明顯增加。

肝臟特異性對比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名普美顯），普美顯MRI增強可以采集動態(tài)增強（動脈期、門靜脈期及平衡期）圖像，提供肝內病灶的血液供應特點，在此基礎上延長掃描時間（20 min左右），掃描肝膽特異期，具有正常肝細胞的病變或組織在肝膽特異期可以特異性攝取造影劑而呈高信號，不具有正常肝細胞的腫瘤、腫瘤樣病變或其他感染性病變不能攝取而呈低信號，形成鮮明對比，易于診斷及鑒別診斷，從而提高缺乏血供病灶的診斷信心及微小病灶的檢出水平[8～9]。HCC一般不具有正常肝細胞，不能攝取造影劑，在肝膽特異期呈低信號，與周圍含有正常肝細胞的高信號或具有肝細胞功能的肝硬化結節(jié)的等信號形成鮮明對比，使病變更清晰，更容易診斷。據文獻報道[10～11]，普美顯MRI增強對HCC診斷的敏感性、特異度較CT及Gd-DTPA MRI增強高且更具優(yōu)勢。本組患者中，MRI特異性對比劑增強診斷HCC及sHCC的靈敏度和符合率均高于CT增強。

本組研究發(fā)現(xiàn)有3例患者，肝內病灶在動脈期、門靜脈期明顯強化，平衡期強化程度減退，肝膽特異期呈稍高信號，MRI術前診斷為局灶性結節(jié)增生，術后病理證實為HCC，由此可見并非所有的HCC病灶在肝膽特異期均呈低信號，診斷存在一定的假陰性，這與部分文獻[12]報告一致，文獻指出少數分化較高的HCC肝膽特異期可以攝取部分造影劑呈高信號，可能是高、中分化的HCC仍然具有少部分正常的肝細胞，在肝膽特異期可以攝取普美顯而顯示出部分高信號，也有學者認為其信號改變的分子機制可能與HCC病灶中細胞膜表面有機陰離子轉運多肽（OATP）的表達相關[13]，其具體的信號機制有待進一步深入研究。即使MRI特異性對比劑增強未能100%與病理診斷相符，但相比CT增強，其對HCC及sHCC仍具有較高的診斷效能。

CT掃描雖然具有較高的時間和空間分辨率，但在HCC的篩查中有一定的局限性，對于不典型強化的HCC、sHCC，診斷仍存在一定局限。MRI特異性對比劑增強對HCC的診斷效能優(yōu)于CT增強，當CT篩查不足以準確判斷是否為HCC時，MRI可以提供更為準確的影像學依據。因此，在可承擔的醫(yī)療費用范圍內，MRI特異性對比劑增強可為HCC的檢出及準確診斷提供重要依據和篩選方法。

參 考 文 獻

[1] ?陳金東.中國各類癌癥的發(fā)病率和死亡率現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J].遵義醫(yī)學院學報，2018，41（6）：653-662.

[2] ?WANG G B，ZHU S C，LI X K.Comparison of values of CT and MRI imaging in the diagnosis of hepatocellular carcinoma and analysis of prognostic factors[J].Oncol Lett，2019，17（1）：1184-1188.

[3] ?LIU X J，JIANG H Y，CHEN J，et al.Gadoxetic acid disodium-enhanced magnetic resonance imaging outperformed multidetector computed tomography in diagnosing small hepatocellular carcinoma：a meta-analysis[J].Liver Transpl，2017，23（12）：1505-1518.

[4] ?LI J F，LI X Q，WENG J，et al.Gd-EOB-DTPA dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging is more effective than enhanced 64-slice CT for the detection of small lesions in patients with hepatocellular carcinoma[J].Medicine （Baltimore），2018，97（52）：e13964.

[5] ?JONES R H，TAYLOR A J，ROSTAMBEIGI N，et al.Small hepatocellular carcinomas displayed as a ring enhancing mass on arterial phase MRI in the chronically diseased liver[J].Clin Radiol，2017，72（11）：995.e1-995995.e9.

[6] ?周圍，柏根基，單文莉，等.普美顯MRI增強檢查對肝細胞肝癌定性診斷的價值[J].實用放射學雜志，2019，35（7）：1073-1076.

[7] ?張海濤.多層螺旋CT平掃及三期動態(tài)增強掃描對肝細胞癌的診斷價值研究[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（7）：86-88.

[8] ?INCHINGOLO R，F(xiàn)ALETTI R，GRAZIOLI L，ET AL.MR with Gd-EOB-DTPA in assessment of liver nodules in cirrhotic patients[J].World J Hepatol，2018，10（7）：462-473.

[9] ?沈麗榮，張立云，戴灼南.肝膽期釓塞酸二鈉磁共振動態(tài)增強掃描在肝硬化結節(jié)與小肝癌的鑒別診斷中的應用價值[J].廣州醫(yī)科大學學報，2019，47（2）：44-47.

[10] ?方文亮，楊秋云，翟建春，等.普美顯MRI在肝癌早期影像診斷中的應用[J].海南醫(yī)學，2017，28（3）：432-434.

[11] ?劉曦嬌，唐鶴菡，林麗麗，等.Gd-EOB-DTPA增強MRI對肝細胞癌的診斷價值[J].放射學實踐，2016，31（1）：26-29.

[12] ?郭天暢，伍彩云，溫運雄，等.肝細胞癌普美顯磁共振增強成像與病理分級的相關性研究初探[J].中國CT和MRI雜志，2018，16（3）：63-65.

[13] ?SHIN S K，KIM Y S，CHOI S J，et al.Characterization of small （≤3 cm） hepatic lesions with atypical enhancement feature and hypointensity in hepatobiliary phase of gadoxetic acid-enhanced MRI in cirrhosis：a STARD-compliant article[J].Medicine （Baltimore），2017，96（29）：e7278.

（收稿日期：2020-02-24 修回日期：2020-04-12）

（編輯：潘明志）