劉峰 朱少金 余守強

心臟創(chuàng)傷患者的傷情嚴重、復雜,病死率高。針對這種高危患者,尤其是心臟破裂患者的搶救必須做到術前統(tǒng)籌規(guī)劃、爭分奪秒、有條不紊,對于提高搶救成功率而言至關重要。2009年6月至2019年7月,筆者團隊完成了7例心臟創(chuàng)傷患者的診斷、處理,現(xiàn)進行回顧性總結,為及時、正確的救治心臟創(chuàng)傷提供參考。

一、病例資料

2009年6月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院收治的全身多處刀刺傷導致失血性休克,合并肺動脈刺傷破裂1例。2016年9月蘇州科技城醫(yī)院收治交通事故致多發(fā)傷,合并右心房破裂1例。其余5例為2013年2月至2019年7月溧水區(qū)人民醫(yī)院收治的心臟創(chuàng)傷患者:其中交通事故多發(fā)傷失血性休克,合并心包破裂3例;銳器傷致右心房破裂,失血性休克1例;醫(yī)源性損傷右心室致心包填塞1例。

二、搶救經過

7例患者其中2例右心房破裂，1例右心室破裂，1例肺動脈破裂，3例心包破裂。7例患者中1例右心房破裂，由于為車禍致鈍性傷，術前無法明確心臟破裂具體位置，故行胸骨正中切口探查。1例肺動脈破裂及1例右心房破裂為銳器傷，傷口明確偏左，予左側開胸探查。1例右心室破裂患者雖為銳器傷，傷口近胸骨緣，考慮心臟損傷偏中，左側開胸會導致術中術野顯露困難，予行胸骨正中切口探查。另外3例心包破裂患者均為嚴重胸外傷左側開胸術中探查發(fā)現(xiàn)。所有患者均行破裂修補術，術后予心包留窗口行心包引流。

三、結果

7例中有1例87歲高齡患者右心室破裂，雖然手術順利，但術后第二天出現(xiàn)少尿，腎功能不全，給予血液透析，后又出現(xiàn)肝功能不全、肺部感染等多臟器功能不全，術后1個月家屬放棄治療。其余6例患者均痊愈出院。

四、討論

多發(fā)傷致心臟及其大血管損傷的搶救面臨很多問題,但不同的致傷因素、損傷程度和患者基礎狀況又使這些問題具有較大的異質性,并非能用“公式”進行統(tǒng)一應對。因此,針對不同的患者,從術前檢查到術中處置,再到圍手術期和并發(fā)癥的處理,都需要醫(yī)師們依據(jù)豐富的經驗做出最恰當?shù)倪x擇,才能有效提高救治率。

(一)術前檢查是否必要

本研究中1例銳器傷伴心包內肺動脈破裂患者和1例醫(yī)源性右心室破裂患者在入院后直接進入手術室而未做任何術前檢查;其余患者在術前均完成了CT檢查。術前檢查尤其是CT檢查,對于手術指征的把握和方案的制定具有重要的指導作用。但對于心臟銳器傷患者,醫(yī)師可根據(jù)其心前區(qū)受傷病史、傷口位置及生命體征完成快速診斷,明確診斷后的第一時間開胸止血可提高搶救成功率,而機械性完成術前CT等檢查反而有可能會延誤治療[1]。

(二)心臟創(chuàng)傷患者圍手術期處理措施

心臟大血管創(chuàng)傷患者往往失血量大,圍手術期維持充足的血容量至關重要。在補液量不足的情況下單純靠去甲腎上腺素等血管活性藥物來進行升壓治療是不完善的[2-3]。本組1例87歲右心室破裂患者,最終出現(xiàn)多臟器功能衰竭,筆者考慮出現(xiàn)這一轉歸與患者在圍手術期出現(xiàn)休克、長時間組織臟器低灌注以及缺血缺氧有關。

(三)心包穿刺引流是否必要

心臟創(chuàng)傷伴發(fā)的心包填塞一方面可造成心室充盈受損、心排出量驟減,甚至心跳驟停;但另一方面,又可減少心包內損傷的出血,從而避免急性大出血造成的現(xiàn)場死亡,為搶救贏得時間。但目前心包穿刺引流存在一定的爭議:(1)能否有效減輕心包填塞,是否會因為心包壓力驟變導致出血增多及心率紊亂[4]？(2)是否延誤救治時間[5-6]？(3)是否可能造成醫(yī)源性損傷[7-8]？對此,筆者及團隊認為:(1)心包填塞是心臟破裂死亡的首要原因,心包減壓的早晚對成功搶救具有重要意義。心包穿刺引流可使患者的生命體征立即得到改善,為開胸手術創(chuàng)造更為平穩(wěn)的條件和贏得時間。(2)對比直接開胸,不做心包穿刺引流的患者可能會因心包填塞時間延長導致其發(fā)生心跳驟停和術后多臟器功能障礙(如腎衰、肝衰等)的幾率增高,影響患者預后。(3)心包穿刺引流技術并不復雜,在人手充足,多人分工的情況下,同時予心包穿刺引流和其他急救操作,并不耽誤搶救和術前準備。(4)關于醫(yī)源性損傷:在大量心包積液的情況下,包繞心臟的液性暗區(qū)較多(>2.0 cm),心包穿刺是比較安全的。當然,有床邊B超引導的安全性更高。(5)在沒有完善手術準備的情況下,不要拔除露在胸壁外的刀柄,或者盲目探查創(chuàng)口深度,避免招致難以控制的心臟大出血[9]。

(四)手術切口選擇

胸骨正中和前外側切口是常見的手術切口選擇。筆者認為,胸部鈍性傷多考慮選擇經胸骨正中切口的手術入路[10];而對于銳性傷且可以明確心臟損傷部位的也可酌情選擇胸前外側切口：(1)鈍性胸外傷所造成的心臟破裂部位難以預先被準確判斷。(2)正中切口不僅可以提供良好的術區(qū)視野暴露,還可為阻斷循環(huán)或建立體外循環(huán)提供方便?？傊?切口選擇遵循的總原則是:有利于手術視野的顯露和手術的操作。

(五)心臟破口的處理

打開心包前,應準備好吸引器和縫線;打開心包后,立即清除積血和血凝塊,破口往往在血凝塊的下方,發(fā)現(xiàn)破口立即用食指壓迫,用Prolene線“8”字縫合或帶墊片褥式縫合修補心臟破口[11-13]。心臟破裂修補也可采用加固材料,沒有加固材料可取自體心包補片加固修補。本組1例右心室破裂患者即采用自體心包補片加固修補成功。如冠狀動脈細小分支破裂可予直接縫扎。但主要冠狀動脈血管的損傷則需在體外循環(huán)下或不停跳搭橋下完成修補,防止急性心肌梗死。此外,由于左室壁張力大,易撕裂,大面積的左室心肌裂傷時直接縫合的搶救成功幾率較小,因此，也建議在體外循環(huán)建立的條件下進行手術縫合。

(六)單純心包破裂的處理

單純心包破裂多系交通事故致多發(fā)傷合并嚴重胸外傷的一處合并傷,患者的傷情重且復雜。本研究中3例心包破裂患者均存在心臟大血管前方心包積氣。通常情況下,心臟大血管前方心包積氣可作為術前確定心包破裂的依據(jù)。心包修補術往往是在行開胸止血、連枷胸行肋骨內固定的同時進行。當心包撕裂面大,與胸骨附著減少,心臟活動度增大,部分患者可出現(xiàn)與體位有關的低氧血癥及低血壓[14],此時也應考慮行心包破裂修補術。

(七)合并連枷胸的患者行肋骨內固定的問題

對于嚴重心臟損傷,肋骨內固定術要慎重選擇。原因是肋骨內固定器械裝卸所用的高溫液體和冰水易漏到心臟表面,對于已經脆弱不堪的心臟而言影響很大,嚴重時可引起心跳驟停,導致手術前功盡棄。對于合并有連枷胸的患者可以采用外包扎固定。本研究中1例患者因交通事故碾壓致雙側多發(fā)肋骨骨折,右側胸壁凹陷畸形連枷胸,予外包扎固定后病情順利恢復。

(八)心臟破裂修補后,針對雙側胸腔積液是否同時行閉式引流術的問題

筆者認為，除非必須(如全身麻醉呼吸機輔助下有雙側氣胸的患者,需行雙側胸腔閉式引流術),一般先對積液較多的一側予胸腔閉式引流術,待患者病情稍平穩(wěn)后再酌情行較少一側的胸腔閉式引流更為妥當:(1)在大量失血,血容量不足的情況下,雙側同時引流胸腔積液使雙肺快速復張,肺血管與肺泡間的壓力梯度突然增大、通透性增加,毛細血管內液體大量漏出至肺泡和肺間質,形成肺水腫,影響氧合[15-16]。(2)血漿外滲,回心血量的減少,進一步加重心肌細胞的缺血缺氧。(3)患者在嚴重創(chuàng)傷和大量失血的狀態(tài)下,有效循環(huán)血量重新分布的急劇變化已超出機體的調節(jié)能力,這種呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的變化,對于某些身體基礎較差和老年患者可能是致命的。

總之，對于嚴重多發(fā)傷包括心臟破裂患者,醫(yī)師應做到臨危不亂,術前做好規(guī)劃,爭分奪秒、及時、正確的救治尤為重要。需要著重強調的是:盡量縮短總手術時間成功救治的關鍵,術中解決了可危及患者生命的主要病因后,應先轉入重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)進一步支持治療,待患者病情好轉后再擇期行二次手術進行次要病因的處理。為追求極致完美,想一次性手術就解決所有問題,往往會適得其反。