張?zhí)K立 孫玲 王金玉 倪文妍

自2019年12月湖北省武漢地區(qū)爆發(fā)不明原因的病毒性肺炎以來,全國各省份感染患者數(shù)量不斷攀升[1]。對此,世界衛(wèi)生組織初步將此病毒命名為新型冠狀病毒(2019-novel coronavirus, 2019-nCoV)。同時,國家衛(wèi)生健康委員會也將此病毒感染的肺炎統(tǒng)稱為新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019,COVID-19),并及時發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[2]。連續(xù)更新了七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》,極好地指導了COVID-19的預防和診療,有效地抑制了疫情的進一步擴散[3-4]。然而,當前2019-nCOV引發(fā)疫情尚未得到完全控制,各級醫(yī)院留觀的發(fā)熱及疑似患者數(shù)量仍較多,而基層非定點救治醫(yī)院的防治重心在于篩查COVID-19的可疑患者和預防院內(nèi)感染的發(fā)生,是防控疫情的重要一環(huán)[5-6]。在此,筆者參照手術感染處置規(guī)范條例[7],并依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的指導意見[2],提出基層非定點救治醫(yī)院應對COVID-19患者的手術室管理策略及建議。

一、COVID-19疫情期間的術前準備及評估

(一)強調(diào)對手術室相關人員的崗前培訓

COVID-19疫情期間,參照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》[2],建議基層非定點救治醫(yī)院全院各外科專業(yè)、麻醉科及手術室成立臨時專員小組,并著重強調(diào)對手術室相關人員進行崗前培訓,啟動三級防護機制。培訓內(nèi)容包括COVID-19相關理論知識的培訓及更新、個人防護操作的流程演練、手術間的標準防護管理等,并定期組織理論和實踐考核。

(二)手術間的防控管理

COVID-19疫情期間,基層非定點救治醫(yī)院的手術室內(nèi)應配備可懸掛的“新型冠狀病毒肺炎”的警示標牌,嚴禁手術無關人員參與逗留，并細致配備COVID-19相關的醫(yī)用防護用具,如:醫(yī)用N95口罩、一次性醫(yī)用外科口罩、防護服、護目鏡、防護屏、一次性工作帽、一次性手術衣、一次性醫(yī)用手套、長筒套鞋等[8]。并且根據(jù)當臺手術的需要,手術室護士應及時準備與手術相關的無菌器械包、一次性無菌輔料包、一次性無菌醫(yī)療用品等,并移出手術間內(nèi)與當臺手術無關的手術用品。

(三)手術患者的篩查及選擇

COVID-19疫情期間,基層非定點救治醫(yī)院內(nèi)總體的手術安排原則是基于外科疾患病情的輕重緩急程度,同時需落實對手術患者的疫情排查工作。其中,手術安排的第一層級是各類急診手術,包括急性創(chuàng)傷、顱腦外傷、急性闌尾炎、急性腸梗阻、嵌頓疝、急診剖宮產(chǎn)、急診中止妊娠、急診食管或氣管異物、急診消化道穿孔或出血等。第二層級是擇期手術中的限期手術,包括不危及生命的一般四肢骨折等可選擇性進行保守治療的外科疾患。COVID-19疫情期間,基層非定點救治醫(yī)院院內(nèi)各外科專業(yè)應尤其嚴格掌握對患者手術適應證的判斷,一般擇期手術應盡量延期。此外,手術室護士在接到手術通知后,需逐項確認手術患者的體溫是否正常,是否有疫區(qū)接觸史,并再次核查確認手術患者的肺部CT檢查情況是否正常,作好相關信息的登記工作。針對COVID-19患者有可能出現(xiàn)檢測陰性的情況,對于既往有疫區(qū)接觸史而身體無異常表現(xiàn)的手術患者,則由醫(yī)院感染控制小組依據(jù)相關情況登記并進行密切追蹤。

(四)加強手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士的協(xié)作評估

COVID-19疫情期間,對于基層非定點救治醫(yī)院所收治的患者,術前手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士更應加強三方協(xié)作評估。首先,全院各外科專業(yè)的手術醫(yī)師在確認患者在存在急診或限期手術適應證后,應及時排查患者是否合并發(fā)熱、乏力、干咳等COVID-19相關臨床癥狀,并追溯患者既往病史和合并的疾病[9]。其次,麻醉醫(yī)師在接到手術醫(yī)師開具的手術通知單后,應盡快安排麻醉人員對患者進行全方位評估,及時查閱患者病歷,細致準備麻醉藥品和核查麻醉機使用情況[10]。手術室護士則應盡快安排手術器械和人員,開通相應靜脈管路,輔助手術順利進行,同時也應最大限度地避免或降低醫(yī)護人員的職業(yè)暴露風險。

(五)手術患者的轉(zhuǎn)運

COVID-19疫情期間,基層非定點救治醫(yī)院手術患者的接診轉(zhuǎn)運工作應由經(jīng)COVID-19相關防護培訓考核合格的醫(yī)護人員共同執(zhí)行。在手術患者的整個轉(zhuǎn)運過程中,轉(zhuǎn)運人員須做好個人的衛(wèi)生防護,佩戴一次性醫(yī)用外科口罩,使用專用的手術轉(zhuǎn)運電梯,走專用的轉(zhuǎn)運路線,同時轉(zhuǎn)運途中應盡量避免與途中人員的接觸?；颊咚偷质中g室后,麻醉醫(yī)師與巡回護士應協(xié)同迅速地將手術患者通過專用通道轉(zhuǎn)運至目標負壓層流手術間,避免轉(zhuǎn)運途中停留而增加交叉感染的風險。

二、COVID-19疫情期間的術中管理

(一)術中防護

COVID-19疫情期間,基層非定點救治醫(yī)院手術室內(nèi)應盡量精簡手術參與人員的數(shù)量。除該臺手術的必需人員外,應嚴格限制與手術無關的人員進入。手術過程中,手術醫(yī)師與器械護士應嚴格執(zhí)行COVID-19相關的術中防護準則,佩戴雙層乳膠手套,盡量使用防刺傷針,術中銳性器械的傳遞應做到無接觸傳遞,以最大限度地避免或降低醫(yī)護人員職業(yè)暴露的風險[11]。此外,除了對手術患者血液、排泄物、分泌物的嚴格管控外,全院各外科專業(yè)的手術醫(yī)師在術中應盡可能合理、規(guī)范地使用電能量相關設備,及時吸引排出的煙霧氣體,減少本手術間內(nèi)醫(yī)護人員及患者吸入的風險。

(二)術中的標本處理

COVID-19疫情期間,對于手術過程中取下的標本,除進行常規(guī)的收集、核對和登記外,應建議套裝雙層標本袋,并進行嚴格的密封處理。對于疑似COVID-19患者所取下的手術標本,巡回護士應在手術標本登記單、標本袋外進行相關COVID-19疑似的標記,并將其封存在密閉的轉(zhuǎn)運箱中,交由穿戴醫(yī)用防護服的送檢人員進一步送檢。

三、COVID-19疫情期間的術后管理

(一)術后手術間管理

COVID-19疫情期間,對于術后產(chǎn)生的醫(yī)療廢物,應做好廢物分類工作,并將其分類放置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi),并進行分層封扎,最后予以鵝頸式封口,移出手術間前最后外套一層醫(yī)療廢物包裝袋。對于術后器械,應就地密封處理,單獨放置,并及時通知供應消毒中心的相關人員收取,以進行后續(xù)消毒工作。對于手術布類,術中盡可能使用一次性手術鋪巾,減少重復布類的使用。術后,應將各類手術布類置于雙層醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi),用2 000 mg/L濃度的含氯消毒液浸泡30 min,予以鵝頸式封口,等待被服間的工作人員進行統(tǒng)一回收處理。而對于手術使用過后的手術間,則應使用2 000mg/L濃度的含氯消毒液對室內(nèi)的物品、地面及墻面擦拭,并通知凈化維護工程師,更換排風和回風口過濾網(wǎng)和凈化機組內(nèi)部過濾器,以最大程度地避免或降低手術室內(nèi)交叉感染的風險。手術間消毒處理完畢后密閉2 h,與感染管理科聯(lián)系進行物表和空氣采樣檢測,結(jié)果合格后方能再次使用[12-13]。

(二)術后患者管理

COVID-19疫情期間,手術后需進一步評估患者是否符合出手術間的條件。如若患者的評估結(jié)果符合條件,則在出手術間前,且在患者病情允許的情況下,手術室護士需協(xié)助患者佩戴一次性醫(yī)用外科口罩,并攜帶轉(zhuǎn)運監(jiān)測設備,使用專用轉(zhuǎn)運床,乘坐專用手術電梯,按專用轉(zhuǎn)運路線將患者送至目標病房。此外,在患者交接完畢后,轉(zhuǎn)運床參照手術間物表護理方法同法實施,參與轉(zhuǎn)運的醫(yī)護人員應嚴格參照《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南》的要求及時更換和棄用醫(yī)用防護用品,并再次嚴格施行衛(wèi)生消毒[7]。

四、總結(jié)

COVID-19疫情作為一項全球性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件,要求基層非定點救治醫(yī)院手術室制定好相應的應對策略,全面完善人力物力配置、資源配比和手術環(huán)境管控等工作,在確保手術患者安全的同時,也全面保障醫(yī)護人員的安全防護。筆者提出基層非定點救治醫(yī)院應對COVID-19患者的手術室管理策略及建議,為COVID-19疫情期間基層非定點救治醫(yī)院手術室的防控管理提供可鑒的經(jīng)驗。