趙喜剛

（河南省鶴壁市人民醫(yī)院急診科 鶴壁458030）

射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）是老年急性前壁ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）常見并發(fā)癥，若不予以積極治療將嚴(yán)重影響患者預(yù)后。臨床多在PCI 術(shù)后1 周給予纈沙坦治療，以阻拮抗血管緊張素Ⅱ受體，抑制血管收縮反應(yīng)，提高梗死部位灌注血流量[1]。但利鈉肽系統(tǒng)過度激活在該疾病發(fā)生發(fā)展中至關(guān)重要，予以纈沙坦無法有效抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽酶降解，進(jìn)而影響心功能恢復(fù)[2]。沙庫巴曲纈沙坦是由腦啡肽酶抑制劑前體沙庫巴曲和血管緊張素受體阻滯劑纈沙坦組成的藥物，具有抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽酶降解和抑制腎素-血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)（RAAS）雙重作用，用于STEMI 行PCI 術(shù)后合并HFrEF 老年患者中值得研究?；诖?，本研究探討沙庫巴曲纈沙坦治療老年STEMI 行PCI 術(shù)后合并HFrEF 患者的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2019 年9 月我院老年STEMI 行PCI 術(shù)后合并HFrEF 患者123例為研究對象，按照簡單隨機化法分為對照組61 例和觀察組62 例。對照組男40 例，女21 例；年齡60～75 歲，平均年齡（68.36±2.29）歲；心功能分級：Ⅳ級10 例，Ⅲ級20 例，Ⅱ級31 例。觀察組男39 例，女23 例；年齡60～74 歲，平均年齡（68.21±2.35）歲；心功能分級：Ⅳ級12 例，Ⅲ級20 例，Ⅱ級30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合STEMI 并HFrEF 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均為首次PCI 術(shù)；心功能Ⅱ～Ⅳ級；術(shù)后生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常者；既往接受過外科搭橋術(shù)者；既往有心肌梗死、心力衰竭病史者。

1.3 治療方法 兩組均于PCI 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，予以飲食、活動指導(dǎo)，并進(jìn)行抗血小板、穩(wěn)定斑塊等基礎(chǔ)治療。對照組術(shù)后1 周給予纈沙坦（國藥準(zhǔn)字H20040217）口服，初始劑量20～40 mg/次，1次/d，每2 周遞增用藥劑量，直至個體耐受最大用藥劑量。觀察組術(shù)后1 周給予沙庫巴曲纈沙坦（國藥準(zhǔn)字J20190002）口服，初始劑量25～50 mg/ 次，2 次/d，每2 周逐漸增加用藥劑量，直至個體耐受最大用藥劑量。兩組均連續(xù)治療6 個月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。心功能分級改善2級及以上或達(dá)到Ⅰ級為顯效；心功能分級改善1 級且臨床癥狀明顯緩解為有效；心功能分級及臨床癥狀未改善為無效[4]。（2）心功能指標(biāo)。測量左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運動積分指數(shù)（WMSI）、左心室收縮末容積（LVESV）及心臟指數(shù)（CI）。（3）血清因子水平。 測量血漿 N- 末端腦利鈉肽（NT-proBNP）、醛固酮（ALD）及細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)錄入SPSS22.1 軟件中分析，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 觀察組顯效38 例，有效20 例，無效4 例，總有效率為93.55%（58/62）；對照組顯效30 例，有效17 例，無效14 例，總有效率為77.05%（47/61）。觀察組治療總有效率高于對照組（χ2=6.732，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 治療后觀察組LVEF、CI 高于對照組，LVESV 及WMSI 低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

LVESV（ml）治療前 治療后觀察組對照組組別 n LVEF（%）治療前 治療后WMSI治療前 治療后CI（L/min·m2）治療前 治療后62 61 37.23±6.04 37.95±6.32 43.28±7.43*#40.02±7.41*2.59±0.52 2.61±0.49 1.95±0.42*#2.18±0.53*1.89±0.29 1.91±0.27 3.21±0.57*#2.42±0.43*73.82±20.06 74.79±20.10 62.85±17.06*#69.68±18.52*

2.3 兩組血清因子比較 兩組治療前ALD、NT-proBNP 及ICAM-1 水平比較，無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組ALD、NT-proBNP 及ICAM-1水平均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清因子比較（±s）

表2 兩組血清因子比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

ICAM-1（ng/L）治療前 治療后觀察組對照組組別 n ALD（pg/ml）治療前 治療后NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后62 61 233.76±32.54 235.58±31.95 160.24±25.48*#186.86±26.58*30 216.52±853.26 30 243.17±851.72 240.12±76.48*#351.24±89.93*68.89±5.22 68.91±5.29 31.23±3.57*#42.42±3.63*

3 討論

老年STEMI 行PCI 術(shù)可改善心肌供血和心功能，但僅能暫時性緩解冠狀動脈機械性狹窄。STEMI發(fā)生后，受前降支近端閉塞及梗死面積較大影響，心室收縮功能降低而引發(fā)PCI 術(shù)后HFrEF，HFrEF 發(fā)生后進(jìn)一步影響心臟泵血功能，導(dǎo)致RAAS 過度激活，而加重心肌細(xì)胞損傷[5]。因此，PCI 術(shù)后的合理治療是關(guān)鍵。纈沙坦因能拮抗血管緊張素Ⅱ受體，阻滯醛固酮釋放，改善梗死部位灌注血流量，緩解機體再灌注損傷[6]。但該疾病發(fā)病原因復(fù)雜，其發(fā)生發(fā)展過程中與利鈉肽系統(tǒng)過度激活有關(guān)。纈沙坦治療無法有效阻斷利鈉肽系統(tǒng)，難以有效改善循環(huán)血液中神經(jīng)內(nèi)分泌激素的不平衡狀態(tài)，進(jìn)而影響治療效果。為此，探求合理的治療方式是關(guān)鍵。

沙庫巴曲纈沙坦是由沙庫巴曲和纈沙坦組成的復(fù)合制劑，具備抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽酶降解和抑制RAAS 雙重作用，其中纈沙坦能阻斷血管緊張素Ⅱ，以減少體內(nèi)醛固酮釋放，抑制心肌纖維化；增加循環(huán)中利鈉肽含量，擴張血管，改善局部微循環(huán)，逆轉(zhuǎn)血管壁結(jié)構(gòu)，抑制心室重構(gòu)，以提高治療效果[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對照組，說明沙庫巴曲纈沙坦可提高老年STEMI 行PCI 術(shù)后合并HFrEF 患者的治療效果。沙庫巴曲纈沙坦能通阻斷AT1 受體抑制醛固酮分泌和血管收縮，同時通過抑制內(nèi)源性利鈉肽降解，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，進(jìn)而提高治療效果。

LVEF、CI、LVESV 及WMSI 均為反映心功能的超聲參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后LVEF、CI 較對照組高，LVESV 及WMSI 較對照組低，說明沙庫巴曲纈沙坦可改善老年STEMI 行PCI術(shù)后合并HFrEF 患者的心功能。沙庫巴曲纈沙坦能通過阻斷AT1 受體，進(jìn)而阻斷血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的反應(yīng)，抑制促心肌肥厚及心肌纖維化因子的表達(dá)；同時增加循環(huán)系統(tǒng)中腦啡肽酶水平，誘導(dǎo)細(xì)胞膜上腦啡肽酶水解失活，間接抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)引起的去甲腎上腺素釋放，避免大量鈣離子內(nèi)流，抑制心肌細(xì)胞死亡，進(jìn)而改善心功能。

ICAM-1 在心肌細(xì)胞炎癥反應(yīng)中具有重要作用；ALD 可維持組織灌注，其水平升高將加劇心功能損傷；NT-proBNP 為心衰特異性標(biāo)志物。上述指標(biāo)均為反映心臟損傷的血清因子。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后ALD、NT-proBNP 及ICAM-1 水平較對照組低，說明沙庫巴曲纈沙坦可改善老年STEMI行PCI 術(shù)后合并HFrEF 患者血清因子水平。沙庫巴曲纈沙坦能通過提高循環(huán)系統(tǒng)中腦啡肽酶含量，激活cGMP-PKG 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，增加一氧化氮含量，減輕炎癥反應(yīng)和心肌細(xì)胞損傷；同時通過抑制局部組織RAAS 活性與微循環(huán)，降低心肌耗氧量，以避免心衰進(jìn)一步發(fā)展[8]。綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦可通過改善老年STEMI 行PCI 術(shù)后合并HFrEF 患者血清因子水平，改善心功能，提高治療效果，且不良反應(yīng)少。