葛平玉 郭銀雪

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 貴陽(yáng)550001）

*基金項(xiàng)目：貴州省科技計(jì)劃項(xiàng)目[編號(hào)：黔科合LH 字（2016）7519 號(hào)]

機(jī)體內(nèi)尿酸生成增多而排泄減少會(huì)使血尿酸水平明顯升高，導(dǎo)致高尿酸血癥，可引起多種并發(fā)癥進(jìn)而影響患者的健康及生存質(zhì)量，非布司他是常用的治療藥物[1～2]。陰莖勃起功能障礙（Erectile Dysfunction,ED）是高尿酸血癥常見(jiàn)并發(fā)癥之一，前期研究證實(shí)血管內(nèi)皮功能異常在高尿酸血癥勃起功能障礙發(fā)生過(guò)程中起著很重要的作用，有助于減少勃起功能障礙的發(fā)生[3～4]。因此，改善陰莖血流可能是減少高尿酸血癥患者并發(fā)勃起功能障礙的重要途徑。而中醫(yī)藥防治勃起功能障礙的療效亦得到諸多研究認(rèn)可[5]。本研究采用中藥?kù)铕龌刀蓽?lián)合非布司他治療高尿酸血癥，觀察患者血管內(nèi)皮功能、陰莖血流動(dòng)力學(xué)改變、勃起功能障礙改善等情況，并分析療效及安全性，旨在探討高尿酸血癥勃起功能障礙的血管性病因，并為高尿酸血癥患者勃起功能障礙防治方法的選擇提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2018 年6 月收治的高尿酸血癥伴勃起功能障礙患者90 例，采用信封法隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組各45 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入組前均與患者簽訂知情同意書(shū)。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較（±s）

表1 兩組基線資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 病程（年）聯(lián)合組對(duì)照組45 45 tP 43.66±6.96 44.14±7.15 0.265＞0.05 22.32±3.98 23.12±4.14 0.523＞0.05 4.57±1.12 4.42±1.24 0.832＞0.05

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合葛均波《內(nèi)科學(xué)》[6]中高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；國(guó)際陰莖勃起功能指數(shù)評(píng)分（IIEF-5）≤21 分；已婚男性，年齡＜55 周歲，性生活規(guī)律，性伴侶固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：確診前1 周內(nèi)使用過(guò)利尿藥物或其他影響尿酸水平藥物治療；肝、腎功能異常；有長(zhǎng)期大量飲酒史；精神異常。

1.3 治療方法 對(duì)照組口服非布司他片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20130009）治療，40 mg/次，1 次/d，療程12 周。聯(lián)合組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加服祛瘀化痰二仙湯，處方：薏苡仁20 g、車(chē)前子10 g、浙貝母20 g、地龍10 g、淫羊藿10 g、仙茅10 g。煎煮方法：常規(guī)加水煎煮，取300 ml 藥液，100 ml/次，3 次/d，餐后0.5 h 口服，療程12 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組治療前后陰莖血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用Philips ATL HDI-5000 彩色多普勒超聲系統(tǒng)，設(shè)置探頭頻率7.5 MHz，患者取平臥位，安靜狀態(tài)下休息10～15 min，充分暴露會(huì)陰部，上提陰莖緊貼腹壁，自陰莖根部至頭部橫斷掃查，自陰莖左側(cè)至右側(cè)縱斷掃查，確認(rèn)血管位置；陰莖海綿體注射10 μg 前列地爾注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023），5～10 min 內(nèi)測(cè)雙側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈收縮期最大流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）；計(jì)算陰莖血管阻力指數(shù)[RI=（PSV－EDV）/PSV]，陰莖血流指數(shù)[PFI=橈動(dòng)脈血流速度/陰莖動(dòng)脈平均血流速度，陰莖動(dòng)脈平均血流速度=（陰莖背動(dòng)脈血流速度+左側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度+右側(cè)陰莖海綿體動(dòng)脈血流速度）/3]。（2）兩組治療前后的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。分別在兩組治療前1 d 和治療12 周時(shí)，常規(guī)取空腹肘靜脈血樣，離心后取上層血清，使用7600型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司），采用硝酸還原酶法檢測(cè)血清一氧化氮（NO）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平，試劑盒均購(gòu)自南京建成生物制品公司，具體檢測(cè)操作按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（3）比較兩組臨床療效。治療前1 d 和治療12周時(shí)由主治醫(yī)師采用國(guó)際陰莖勃起功能指數(shù)問(wèn)卷（IIEF-5）評(píng)價(jià)勃起功能狀況。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)IIEF-5 問(wèn)卷評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[7]，IIEF-5 問(wèn)卷評(píng)分在0～25 分，分值越高，勃起功能越好。＜7 分為重度勃起功能障礙；8～11 分為中度勃起功能障礙；12～21 分為輕度勃起功能障礙。治療后與治療前比較，IIEF-5問(wèn)卷評(píng)分升高＞50%為顯效；升高25%～50%為有效；升高＜25%為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。（3）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 聯(lián)合組治療總有效率較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后IIEF-5 評(píng)分比較 治療前，兩組IIEF-5 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組IIEF-5 評(píng)分均升高，聯(lián)合組IIEF-5 評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IIEF-5 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后IIEF-5 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后聯(lián)合組對(duì)照組45 45 tP 9.66±2.85 9.71±2.79 0.075＞0.05 19.18±3.61*#15.54±3.72*5.583＜0.05

2.3 兩組治療前后PSV、EDV、RI、PFI 比較 治療前，兩組PSV、EDV、RI、PFI 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合組PSV、EDV 均較對(duì)照組高，RI、PFI 均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合組治療后PSV、EDV 與治療前比較均升高，RI、PFI 均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后的PSV、EDV、RI、PFI 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后PSV、EDV、RI、PFI 比較（±s）

表4 兩組治療前后PSV、EDV、RI、PFI 比較（±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05，#P＞0.05。

PFI治療前 治療后聯(lián)合組對(duì)照組組別 n PSV（cm/s）治療前 治療后EDV（cm/s）治療前 治療后RI治療前 治療后45 45 tP 38.45±2.74 38.83±2.85 0.073＞0.05 49.53±6.54*40.53±6.51＃6.543＜0.05 2.98±1.21 2.91±1.23 0.075＞0.05 9.27±1.12*2.95±1.41＃3.384＜0.05 0.92±0.04 0.93±0.03 0.071＞0.05 0.08±0.04*0.93±0.06＃2.128＜0.05 3.21±0.04 3.23±0.03 0.073＞0.05 1.21±0.03*3.14±0.02＃4.631＜0.05

2.4 兩組治療前后血清NO、ET-1 水平比較 兩組治療前NO、ET-1 水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組NO 水平均較同組治療前升高、ET-1 水平均較同組治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且聯(lián)合組NO 水平較對(duì)照組高，ET-1 水平較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

治療后NO（μmol/L） ET-1（pg/ml）聯(lián)合組對(duì)照組組別 n 治療前NO（μmol/L） ET-1（pg/ml）45 45 tP 38.89±7.74 38.16±6.89 0.427＞0.05 145.68±16.39 144.98±17.32 0.108＞0.05 55.26±8.85*＃44.25±7.69*5.382＜0.05 93.13±12.35*＃118.34±14.64*7.121＜0.05

2.5 兩組治療安全性比較 兩組治療過(guò)程中均出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，其中對(duì)照組2 例，聯(lián)合組1 例，經(jīng)口服依托考昔（國(guó)藥準(zhǔn)字J20180064）120 mg 治療，1 次/d，連續(xù)4～5 d 后緩解，均未終止本研究。兩組未發(fā)生其他不良反應(yīng)及并發(fā)癥，治療前后血常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等檢測(cè)結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常。

3 討論

伴隨人們飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的變化，高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為一種臨床常見(jiàn)的代謝性疾病，患者體內(nèi)過(guò)高的血尿酸水平可誘發(fā)炎癥反應(yīng)、影響血管內(nèi)皮功能等，導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生[8～9]。ED 是一種嚴(yán)重威脅男性健康的高尿酸血癥并發(fā)癥，該病表現(xiàn)為陰莖不能達(dá)到或保持足夠的勃起以完成滿意的性生活，會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，亦可影響患者的婚姻生活、人際關(guān)系等。因此，積極治療高尿酸血癥患者勃起功能障礙十分重要。

高尿酸血癥是ED 發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。一方面，長(zhǎng)期高尿酸血癥可引起血糖、血脂等相關(guān)代謝指標(biāo)變化[10]，對(duì)患者全身各器官、系統(tǒng)的影響可能導(dǎo)致心理異常、情志失調(diào)，負(fù)性的心理狀態(tài)及不良情緒可能通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)影響陰莖勃起功能，導(dǎo)致ED[11]；另一方面，高尿酸血癥患者體內(nèi)過(guò)高的血尿酸會(huì)引起氧化應(yīng)激介導(dǎo)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)異常和血管內(nèi)皮細(xì)胞減少，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，影響陰莖海綿體血竇開(kāi)放而導(dǎo)致ED 的發(fā)生[12]。本研究檢測(cè)了高尿酸血癥患者血清NO、ET-1 和陰莖血流指數(shù)，結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者雙側(cè)PSV、EDV 降低，RI、PFI 升高，血清NO 和ET-1 水平較低，而通過(guò)12 周的祛瘀化痰二仙湯聯(lián)合非布司他治療，患者陰莖海綿體動(dòng)脈PSV、EDV 升高，RI、PFI 降低，血清NO、ET-1 水平升高，并伴隨著IIEF-5 評(píng)分升高，勃起功能改善。因此，祛瘀化痰二仙湯聯(lián)合非布司他可能通過(guò)改善患者陰莖血管內(nèi)皮功能達(dá)到改善陰莖海綿體動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的作用，進(jìn)而起到防治ED 的目的。但這一結(jié)論仍需進(jìn)一步的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，且高尿酸癥引起的ED 是動(dòng)脈性ED、靜脈性ED 或混合血管性ED 亦需進(jìn)一步研究。

治療高尿酸血癥的藥物多樣，非布司他是常用藥物之一。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在高尿酸血癥治療中的應(yīng)用逐漸增多，且療效確切[13]。我們認(rèn)為高尿酸性血癥并ED 屬中醫(yī)學(xué)“尿酸濁并陽(yáng)痿”范疇，發(fā)病早期多因過(guò)食膏粱厚味而致脾胃損傷，痰濕困脾運(yùn)化失常，導(dǎo)致血尿酸代謝失常，尿酸之邪阻于脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不能下達(dá)宗筋，致宗筋無(wú)以充養(yǎng)、無(wú)以為用，而發(fā)為陽(yáng)痿，痰濁、瘀血，在該病發(fā)病進(jìn)程當(dāng)中充當(dāng)了重要角色；痰瘀互阻，滯留血脈，日久入臟窮必及腎，終致腎氣虧虛[14]。臨證治療時(shí)，應(yīng)注重利濕健脾益腎、化痰祛瘀通絡(luò)。為此，本研究擬定祛瘀化痰二仙湯應(yīng)用于高尿酸血癥并ED的防治，在使用非布司他降低血尿酸的基礎(chǔ)上，祛瘀化痰二仙湯中薏苡仁、車(chē)前子健脾利濕，浙貝母、地龍祛瘀化痰，淫羊藿、仙茅溫腎益陽(yáng)除濕，全方共奏利濕化痰祛瘀、健脾溫腎益陽(yáng)之功，有效改善了陰莖海綿體血流指數(shù)，提高了IIEF-5 評(píng)分，提高了高尿酸血癥患者的勃起功能，療效顯著優(yōu)于單純使用非布司他，且未增加不良反應(yīng)和并發(fā)癥，是治療高尿酸血癥并ED 安全有效的方案。

但本研究對(duì)象為固定區(qū)域患者，樣本量小，治療觀察時(shí)間短，未明確分析高尿酸癥引起的ED 是動(dòng)脈性ED、靜脈性ED 或混合血管性ED，這些均可能影響研究結(jié)果，因此，明確祛瘀化痰二仙湯聯(lián)合非布司他對(duì)高尿酸血癥患者陰莖血流動(dòng)力學(xué)及勃起功能障礙的影響尚需更大樣本量、多中心的長(zhǎng)期全面觀察研究。