劉泠 吳婭秋 王奇 譚海斌 程美雄 張?zhí)?/p>

頸內(nèi)動脈海綿竇瘺（carotid cavernous fistula，CCF）是指頸內(nèi)動脈和海綿竇之間的異常溝通，分為直接性CCF和間接性CCF。直接性CCF指海綿竇與頸內(nèi)動脈海綿竇段存在瘺口直接相連，主要病因為顱腦損傷顱底骨折，少數(shù)為自發(fā)性CCF（如動脈瘤破裂等）；間接性CCF指海綿竇與頸內(nèi)動脈或頸外動脈硬腦膜分支的病理性溝通，多為自發(fā)性CCF[1-2]。血管內(nèi)栓塞技術(shù)如今被廣泛用于CCF的治療。本文旨在研究不同入路行CCF介入栓塞術(shù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)將治療體會報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

回顧性分析四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2018年1月至2020年6月收治的19例CCF患者的臨床資料，其中男性8例，女性11例；年齡范圍11～68歲，中位年齡45歲；病史3 d～2年，中位發(fā)病時間2個月。術(shù)前首發(fā)癥狀包括眼球突出、球結(jié)膜充血（19例，100%）、動眼神經(jīng)麻痹（12例，63%）、外展神經(jīng)麻痹（3例，16%）、聽力下降（1例，5%）、顱鳴或耳鳴（5例，26%），回顧病史，上述患者除1例為海綿竇段動脈瘤破裂導(dǎo)致動靜脈瘺外，均有外傷史。根據(jù)美國波士頓Beth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科Thomas等[3]根據(jù)回流靜脈對CCFs進(jìn)行分類的方法，本研究將病例分為A型1例、B型8例、C型4例、D型5例、E型1例。術(shù)前診斷均經(jīng)全腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為CCF。

（二）治療方法

1.經(jīng)巖下竇靜脈途徑CCF介入栓塞：術(shù)中患者行一側(cè)股動脈和同側(cè)/對側(cè)股靜脈雙插管，分別置入血管鞘。經(jīng)動脈途徑將指引導(dǎo)管放置于患側(cè)頸內(nèi)動脈行超選擇血管造影及三維造影，顯示選擇工作位，再由靜脈途徑將單彎造影管或5F指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸靜脈球近心端頸內(nèi)靜脈。在微導(dǎo)絲（Traxcess，MicroVention，美國或Synchro，Stryker，美國）引導(dǎo)下，使用微導(dǎo)管（Echelon10，EV3，美國或Headway17，MicroVention，美國）反復(fù)探索巖下竇開口，通過后微導(dǎo)管跟進(jìn)，最終將微導(dǎo)管送至海綿竇內(nèi)近頸內(nèi)動脈瘺口處，撤出微導(dǎo)絲，于海綿竇內(nèi)及眼上靜脈開口處填塞數(shù)枚彈簧圈（Axium，EV3，美國或COSMOS，MicroVention，美國），成籃滿意后經(jīng)微導(dǎo)管注入Onxy膠（EV3，美國）進(jìn)一步封堵瘺口。注膠過程中，提前經(jīng)頸內(nèi)動脈內(nèi)指引導(dǎo)管將封堵球囊（Scepter，MicroVention，美國或Hyperglide，Medtronic，美國）置于頸內(nèi)動脈海綿竇段，間斷充盈球囊臨時阻斷頸內(nèi)動脈血流，并于栓塞過程中不斷行頸內(nèi)動脈造影了解栓塞程度，直至栓塞滿意。

2.經(jīng)頸內(nèi)動脈瘺口動脈途徑CCF介入栓塞：首先于右側(cè)股動脈內(nèi)置入血管鞘，將6F指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動脈，同樣行頸內(nèi)動脈超選擇血管造影及三維造影，采用圖像后處理剪輯技術(shù)多角度尋找瘺口，先將順應(yīng)性球囊置于頸內(nèi)動脈海綿竇段，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，使用微導(dǎo)管反復(fù)探索瘺口，最終將微導(dǎo)管同樣置于海綿竇內(nèi)近頸內(nèi)動脈瘺口處，于海綿竇內(nèi)及眼上靜脈開口處填塞數(shù)枚彈簧圈，成籃滿意后經(jīng)微導(dǎo)管注入Onxy膠，注膠過程中，間斷充盈球囊臨時阻斷頸內(nèi)動脈血流，并于栓塞過程中不斷行頸內(nèi)動脈造影了解栓塞程度，直至栓塞滿意后拔管。

（三）觀察指標(biāo)及隨訪

術(shù)后所有患者常規(guī)復(fù)查頭顱CT，并關(guān)注臨床癥狀緩解情況及新發(fā)神經(jīng)功能障礙情況，并進(jìn)行門診隨訪。

二、結(jié)果

所有患者均采用球囊輔助彈簧圈+Onxy膠介入治療，其中11例巖下竇開放者行經(jīng)巖下竇靜脈途徑栓塞治療，另8例行經(jīng)頸內(nèi)動脈瘺口動脈途徑栓塞。19例患者栓塞后即刻造影顯示海綿竇瘺口完全封閉。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，常規(guī)給予小劑量激素緩解海綿竇內(nèi)炎癥反應(yīng)，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)前額部脹痛，給予甘露醇脫水降顱壓治療后均有所好轉(zhuǎn)。19例患者術(shù)后均常規(guī)復(fù)查頭顱CT，CT平掃均未見術(shù)區(qū)以外高密度影，無異位栓塞表現(xiàn)。術(shù)后均無新發(fā)神經(jīng)功能障礙；術(shù)后即刻眼靜脈癥狀及顱鳴耳鳴癥狀有明顯緩解，1～2周內(nèi)逐步消失。存在顱神經(jīng)麻痹癥狀患者眼外肌麻痹癥狀緩解則相對緩慢，雖然常規(guī)給予神經(jīng)營養(yǎng)支持治療，但短期（1～2周）內(nèi)神經(jīng)麻痹癥狀緩解并不明顯。于術(shù)后平均6個月的門診隨訪期內(nèi)，仍有2例患者顱神經(jīng)麻痹癥狀未能完全緩解，考慮與顱腦外傷顱底骨折所致原發(fā)神經(jīng)損傷相關(guān)。

典型病例1：女性，51歲，主因“右側(cè)面部外傷后右眼外凸1+月”入院。入院體檢：右眼外凸，球結(jié)膜充血，右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，右側(cè)額部可聞及血管雜音，可觸及血管搏動。DSA提示：右側(cè)CCF，瘺口流量大，主要通過右側(cè)眼上靜脈、巖下竇引流。行經(jīng)巖下竇靜脈途徑CCF介入栓塞。術(shù)后即刻右額部血管雜音及血管搏動消失，術(shù)后第2天右眼外突及球結(jié)膜充血癥狀明顯好轉(zhuǎn)，于出院時上述癥狀基本恢復(fù)正常，但仍遺留右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。于術(shù)后1個月門診隨訪時，右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹癥狀完全緩解。具體信息見圖1。

典型病例2：男性，主因“左側(cè)頭部疼痛伴左眼脹痛外凸、復(fù)視、耳鳴2個月”入院。入院體檢：左眼稍顯外突，球結(jié)膜輕度充血，余未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征（復(fù)視癥狀于入院時已消失）。DSA提示：左側(cè)CCF，近端見動脈瘤樣結(jié)構(gòu)，考慮海綿竇段動脈瘤破裂導(dǎo)致動靜脈瘺，瘺口流量大，主要通過左側(cè)眼上靜脈、雙側(cè)巖下竇引流。行經(jīng)頸內(nèi)動脈瘺口動脈途徑CCF介入栓塞。術(shù)后即刻患者耳鳴癥狀消失，至出院時左眼外突及球結(jié)膜充血癥狀完全緩解。術(shù)后1個月門診復(fù)查，未見CCF復(fù)發(fā)征象。具體信息見圖2。

圖1 典型病例1經(jīng)巖下竇靜脈途徑CCF介入栓塞

圖2 典型病例2經(jīng)頸內(nèi)動脈瘺口動脈途徑CCF介入栓塞

三、討論

隨著3D-DSA技術(shù)的發(fā)展以及對CCF解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的進(jìn)一步深入，人們認(rèn)識到CCF時海綿竇的引流有5種方式：（1）前方引流：經(jīng)眼靜脈、面靜脈引流；（2）后方引流：經(jīng)巖上、下竇引流；（3）上方引流：經(jīng)蝶頂竇、向皮層靜脈和腦深靜脈引流；（4）對側(cè)引流：通過海綿間竇向?qū)?cè)引流；（5）混合性引流：上述4種引流方式混合出現(xiàn)。2015年Thomas等[3]根據(jù)回流靜脈提出了CCF的新型分類方法，CCF分型為：A型：僅有后/下方靜脈引流，臨床表現(xiàn)以耳鳴為主；B型：后/下方+前方靜脈引流，臨床多表現(xiàn)為突眼+耳鳴；C型：僅有前方靜脈引流，臨床表現(xiàn)以突眼為主；D型：向皮層靜脈反流±其他常見的靜脈引流；E型：頸內(nèi)動脈海綿竇段與海綿竇的直接高流量分流（相當(dāng)于Barrow A型）±多支其他常見靜脈引流。靜脈引流的方向及擴(kuò)張程度決定了患者癥狀和體征的輕重。D、E型的高流量分流致大腦皮層靜脈高壓，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血、癲癇、局灶性神經(jīng)功能缺損等。

以往CCF的治療方式十分受限，主要為瘺口遠(yuǎn)近端的頸內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)，但此種方式不可避免的會導(dǎo)致顱內(nèi)低血流量或腦梗死，因此逐漸被淘汰[1,4]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)及材料的發(fā)展，目前CCF的治療方式以介入治療為首選。CCF介入治療過程中需綜合考慮CCF的動脈血供、靜脈引流方式、瘺口血流量大小以及Willis血管環(huán)的通暢程度。CCF介入治療可經(jīng)動脈途徑或經(jīng)靜脈途徑進(jìn)行。目前經(jīng)動脈途徑行CCF介入栓塞術(shù)仍然是國內(nèi)外治療CCF的主流方式。操作時，將指引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈，以微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管，經(jīng)頸內(nèi)動脈瘺口直接置于海綿竇內(nèi)進(jìn)行栓塞，栓塞材料以往有可解脫球囊、NBCA（丙烯酸膠）等，目前常用的包括彈簧圈、聚乙烯乙烯醇（Onyx液態(tài)栓塞系統(tǒng)）等，或使用覆膜支架直接封堵瘺口[5-6]。對于瘺口巨大的CCF，有研究建議栓塞后同時安放血流導(dǎo)向裝置，以預(yù)防栓塞劑經(jīng)瘺口向頸內(nèi)動脈的反流，降低腦梗死的風(fēng)險，同時促進(jìn)內(nèi)膜增生修復(fù)瘺口，缺點在于不可避免地增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及術(shù)后長期抗血小板治療風(fēng)險[7]。經(jīng)靜脈途徑栓塞是治療CCF的重要方式之一。對于某些無法經(jīng)動脈途徑栓塞或動脈途徑栓塞困難的患者，經(jīng)靜脈途徑栓塞是較為合理的栓塞方式。常見靜脈途徑包括經(jīng)巖下竇靜脈入路、經(jīng)面靜脈-眼上靜脈入路、直接眼上靜脈切開或穿刺入路。在解剖上，經(jīng)巖下竇靜脈入路路徑最短，操作相對簡單，潛在危險性較低[8]。然而，在臨床操作中，筆者認(rèn)為以上靜脈入路的選擇并無特殊傾向性，需根據(jù)3D-DSA靜脈期血管顯影情況，酌情選擇更容易到達(dá)的路徑。盡管經(jīng)動脈途徑栓塞CCF是到達(dá)瘺口最直接的方式，但筆者認(rèn)為即使術(shù)中采用順應(yīng)性球囊臨時阻斷頸內(nèi)動脈血流，栓塞劑仍可能順微導(dǎo)管與球囊間縫隙返流至頸內(nèi)動脈，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[9-12]。本研究共有11例患者行經(jīng)巖下竇靜脈途徑CCF介入栓塞，其中2例為巖下竇顯影不佳但成功開通。與經(jīng)動脈途徑相比，經(jīng)靜脈途徑操作更為復(fù)雜，是逆向血流，靜脈竇內(nèi)有大量間腔、分隔，需要越過大量分支靜脈到達(dá)瘺口。筆者的做法是首先使用5F指引導(dǎo)管置于巖下竇開口，使用泥鰍導(dǎo)絲探查經(jīng)巖下竇至海綿竇的路徑，回撤泥鰍導(dǎo)絲形成路徑圖，再使用微導(dǎo)絲引導(dǎo)微導(dǎo)管到達(dá)海綿竇內(nèi)。

無論經(jīng)動脈入路或經(jīng)靜脈入路栓塞CCF，均需對瘺口的位置、大小進(jìn)行判定。常規(guī)的容積再現(xiàn)技術(shù)對頸內(nèi)動脈瘺口的探查性較差，無法十分清晰地呈現(xiàn)瘺口與周圍組織的關(guān)系。隨著近年三維重建后處理技術(shù)的發(fā)展，多平面重組技術(shù)能清晰顯示CCF患者瘺口位置及大小，對CCF治療方案的選擇具有較好的指導(dǎo)價值[13]。與胡威等[13]采用的多平面重組技術(shù)有所不同，本研究首先行患側(cè)頸內(nèi)動脈三維造影，再將三維圖像進(jìn)行剪輯，去除瘺口周圍骨性結(jié)構(gòu)、過路血管干擾，從而清晰顯示瘺口的位置與大小，19例患者均通過這一方式成功顯示瘺口位置。

CCF的治療原則是封閉瘺口消除動靜脈短路，保持頸內(nèi)動脈通暢，恢復(fù)腦組織正常血供，同時避免栓塞劑反流溢入頸內(nèi)動脈導(dǎo)致異位栓塞[14]。既往單純使用彈簧圈栓塞海綿竇，缺點主要為花費較高，有一定復(fù)發(fā)率，微導(dǎo)管有時不能進(jìn)入瘺口或微導(dǎo)管進(jìn)入較淺，不穩(wěn)定[15]。近年來，Onyx液態(tài)栓塞系統(tǒng)在CCF介入栓塞治療中大量應(yīng)用，其主要優(yōu)點為具有良好的聚合性，在接觸含電解質(zhì)溶液后快速凝結(jié)為海綿狀固體，同時有較好的彌散性，能順著血流方向及阻力最小方向彌散，充分填塞病灶。對于經(jīng)靜脈途徑和經(jīng)動脈途徑，筆者均采用球囊輔助下彈簧圈+Onyx膠進(jìn)行栓塞。使用彈簧圈于眼上靜脈開口及海綿竇近頸內(nèi)動脈瘺口處成籃限制Onyx膠彌散，同時于注膠過程中間斷充盈頸內(nèi)動脈內(nèi)預(yù)置的順應(yīng)性球囊，避免栓塞劑反流入頸內(nèi)動脈導(dǎo)致異位栓塞。

綜上所述，根治CCF的方法有2種：（1）封閉瘺口，如可解脫球囊、覆膜支架、頸內(nèi)動脈閉塞術(shù)等；（2）閉塞海綿竇引流靜脈的出口，同時盡可能在海綿竇瘺口處閉塞頸內(nèi)動脈瘺口。本研究是在這類原理基礎(chǔ)上使用3D-DSA，通過三維成像后處理剪輯技術(shù)，精準(zhǔn)判斷瘺口位置，并用封堵球囊準(zhǔn)確封閉瘺口，在栓塞過程中使彈簧圈及Onxy膠盡可能接近瘺口附近，從而減少費用，同時提高CCF治療的安全性和有效性，減少并發(fā)癥。