胡俊亭 李志立

顱內動脈瘤破裂在臨床上是一種急性嚴重的血管相關性疾病，致殘致死率較高。據統(tǒng)計，蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的發(fā)病率不同，中國的發(fā)病率約2/10萬，而芬蘭約22.5/10萬，不同國家發(fā)病率不同[1]。近十年隨著醫(yī)療水平的提高，由于CT的普及，患者可及時到醫(yī)院檢查，檢出率也逐年提高，更接近于真實發(fā)病率，約9.1/10萬[2]。對于前循環(huán)動脈瘤破裂尤其是伴發(fā)腦積水的SAH患者的治療更是充滿了風險與挑戰(zhàn)，除了手術的技巧，合理的手術策略對于患者后期快速康復有著重要的作用[3-4]。本研究對眶上外入路聯(lián)合腰大池引流與翼點入路治療急性期顱內前循環(huán)動脈瘤破裂伴發(fā)腦積水的治療效果進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經外科自2017年1月至2019年6月收治的急性期顱內前循環(huán)動脈瘤破裂伴發(fā)腦積水患者48例，按不同手術入路方式將患者分為觀察組和對照組，每組24例。觀察組采用眶上外入路聯(lián)合腰大池引流術式，男性10例，女性14例，年齡范圍36～73歲，年齡（51.20±10.45）歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級7例，Ⅲ級12例。對照組采用翼點入路手術，男性11例，女性13例，年齡范圍36～68歲，年齡（52.5±10.32）歲；術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級4例，Ⅱ級7例，Ⅲ級13例。2組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有納入患者術前均簽署手術知情同意書。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）急診頭顱CT確診為SAH，頭顱DSA或者CTA確診為顱內前循環(huán)動脈瘤；（2）SAH后CT顯示伴有急性腦積水；（3）手術前Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）簽署知情同意書并配合術后康復問卷調查。

2.排除標準：（1）發(fā)病后Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；（2）有嚴重心肺及其他重要臟器功能衰竭者；（3）要求選擇介入治療、拒絕開顱手術和拒絕配合問卷調查者；（4）術前有額葉腦挫傷及精神和神經功能障礙者；（5）既往有精神病史及或者老年癡呆者。

三、手術方法

觀察組：（1）患者深度麻醉后側臥位在腰椎3～4間隙行腰大池穿刺置管引流術，置管成功后見腦脊液引流順暢，立即給予關閉池引管三通閥門，以防腦壓較高、引流后出現(xiàn)腦疝；（2）行眶上外入路，取仰臥位，頭和肩膀稍高于心臟位置，向對側偏15°～30°，頭后仰10°，Mayfield頭架固定；（3）手術切口為額部發(fā)際線內弧形切口，始于顴弓上緣2～3 cm，避開面神經額支，于額部中線處結束；（4）切開皮膚剝離顳肌，暴露出額骨角突，這是接近顱底的重要標志，在顳上線的后界鉆孔，銑刀銑除額骨，骨窗大小約4 cm×4 cm，骨瓣1/3位于顳上線以上，2/3在顳上線以下，打開硬腦膜可見顱底的骨性突起，若遮擋明顯可給予磨除；（5）剪開硬腦膜，顱內上方壓力下降，然后打開術前安置的腰大池閥門釋放腦脊液，待腦壓下降后，抬起額底直接暴露頸內動脈，順著頸內動脈的走行逐步向前循環(huán)部位找到動脈瘤所在位置，進行動脈瘤夾閉。

對照組：（1）患者行傳統(tǒng)翼點入路，仰臥位，頭部下垂20°，向對側旋轉30°肩部抬高Mayfie頭架固定；（2）手術切口耳屏前方1 cm顴弓上緣，盡量避開顳淺動脈，游離皮瓣剝離子向上剝離顳肌，顯露翼點，關鍵孔鉆孔銑除顱骨，處理蝶骨嵴，分離側裂，逐步顯露頸內動脈及大腦前動脈，尋找動脈瘤進行夾閉。

2組患者術后均行頭顱CT及復查，出院前行CTA或者DSA復查有無殘留及復發(fā)，并隨訪6個月。

四、觀察指標

（1）手術指標：手術時間、術中出血量、住院時間；（2）并發(fā)癥情況：顳淺動脈損傷情況、顳肌萎縮情況、手術腦挫傷、術后腦積水；（3）根據簡易精神評價量表（mini mental status examination，MMSE）隨訪6個月后患者術后記憶力、定向力、注意力計算力、回憶能力、語言能力。

五、統(tǒng)計學分析

應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據，手術相關指標用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，行t檢驗；手術效果與并發(fā)癥以率（%）表示，行χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。根據MMSE測評，由于本次檢驗內容屬于智力范圍，是較為穩(wěn)定的心理特質，因此綜合考慮選擇P＜0.1為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、2組患者手術指標對比

觀察組手術時間與住院時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；2組術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體信息見表1。

表1 觀察組和對照組手術指標對比（Mean±SD）

二、2組患者并發(fā)癥情況分析

觀察組術中顳淺動脈損傷和腦組織術中挫傷較對照組少，顳肌萎縮和術后腦積水的發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

三、2組患者認知指標情況分析

根據MMSE表，觀察組患者術后記憶力、定向力、回憶能力、語言能力與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.1）；注意力和計算力與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。具體信息見表3。

表2 2組患者手術并發(fā)癥情況及總體的發(fā)生率比較[例（%）]

討論

大腦前循環(huán)動脈瘤破裂導致的SAH約占顱內SAH的30%，具有較高的致殘和致死率，其中伴發(fā)急性腦積水的約占15%[5-6]。前循環(huán)動脈瘤解剖結構復雜，尤其是前交通復合體部位動脈瘤生長部位多變，且瘤體周圍有較多分支小血管，處理此部位動脈瘤較為棘手，手術難度大，對術者技術的要求也較高。若想順利夾閉動脈瘤，必須有足夠的手術操作空間以充分顯露動脈瘤，而手術操作空間來源于腦脊液的釋放、腦組織回縮。翼點入路常規(guī)方式是打開側裂池、頸內動脈池或者視交叉池釋放腦脊液，眶上外側入路是直接在額底抬起額葉腦組織，可直接暴露頸內動脈池釋放腦脊液。但是對于在臨床上SAH伴有腦積水的患者，由于積血廣泛充斥整個蛛網膜下腔及各個腦池導致腦脊液循環(huán)出現(xiàn)障礙、腦積水發(fā)生、腦組織腫脹，致使腦壓較高，這種特殊情況下很難通過側裂池、頸內動脈池或者視交叉池釋放腦脊液，腦組織無法較好地回縮，將導致手術空間不足，手術操作極為困難。為了獲得足夠操作空間，增大術中腦組織牽拉力度，甚至切除一部分腦組織才能充分顯露動脈瘤，導致腦損傷加重難以避免。為了解決這種特殊情況，筆者在術前先行安置腰大池引流后暫時關閉，待剪開硬腦膜釋放上方腦壓后，打開腰大池引流閥門快速釋放腦脊液，使腦壓迅速下降，也有報道顯示術前安置腦室外引流也可迅速釋放腦脊液[7]。筆者認為，對于交通性腦積水，安置腰大池引流相比穿刺腦室更為安全且易于管理，早期引流血性腦脊液也有利于降低后期腦積水的發(fā)生率。

表3 2組患者各認知指標的差異檢驗（Mean±SD）

結合觀察指標，相較于翼點入路，眶上外側入路不需要充分磨除蝶骨嵴皮瓣切口，因此可以避開顳淺動脈及其分支，且顳部肌肉剝離也無需像翼點入路大面積剝除，上翻損傷較小[8-9]。本研究術后6個月隨訪結果也顯示患者顳肌無明顯萎縮。腰大池引流使腦壓快速下降，眶外側入路直達顱底，可及時暴露出頸內動脈，打開頸內動脈并順著頸內動脈依次尋找同側大腦前動脈A1段及對側A1段。在動脈瘤未充分顯露前，這一方式能在動脈瘤術中突發(fā)破裂極端情況下迅速阻斷供血動脈，主動掌控手術局勢，降低致殘和致死率。Hasan等[10]研究術后結果也顯示快速腰大池引流后腦組織回縮較好，手術操作空間的充分，術中腦組織牽拉減輕，腦挫傷及腦水腫發(fā)生率明顯低于對照組。通過腰大池引流血性腦脊液，減輕其對腦組織和脊神經的刺激，緩解患者的頭痛和脊神經疼痛的癥狀，有利于患者術后康復[11]。

對于前循環(huán)動脈瘤尤其是動脈瘤瘤囊指向上方及后方的動脈瘤，由于視野受限，通常會切除部分額葉直回來顯露動脈瘤，有些患者術后會出現(xiàn)一些精神癥狀，而眶外側入路聯(lián)合腰大池引流術式有足夠的手術操作空間，使腦組織損傷較小[12]。本研究采用簡易精神評價量表評估隨訪6個月患者的術后記憶力、定向力、回憶能力、語言能力，發(fā)現(xiàn)觀察組均較對照組有更好的表現(xiàn)[13]。

綜上所述，對于伴發(fā)急性腦積水的前循環(huán)動脈瘤患者，尤其是廣泛SAH通過腦池釋放腦脊液困難的特殊情況，采用眶上外入路聯(lián)合腰大池引流術式為臨床術者提供了一個更好且切實可行的手術治療方案[14]。這一術式降低了手術過程中對腦組織的損傷，縮短了手術時間及住院時間，明顯減少了術后腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，提高了患者的生存質量，減輕了患者的負擔，節(jié)約了社會醫(yī)療資源。但是聯(lián)合腰大池引流也存在一些弊端，如術后護理不當可能導致顱內感染等情況，還需在臨床進一步細化術后管理工作[15]。