胡俊亭 李志立

眼動脈位于頸內動脈（internal carotid artery，ICA）的第一分支、海綿竇的遠端，并具有來自頸外動脈（external carotid artery，ECA）的豐富的血管網路，對于灌注眼眶和視神經結構至關重要。ICA-眼動脈段動脈瘤（ophthalmic artery aneurysms，OAA）起源于ICA眼動脈段至后交通動脈段，或者起源于眼動脈干上向近端延伸并累及ICA，占所有腦動脈瘤的0.5%～11.0%[1]。

OAA患者通常無癥狀，但如果動脈瘤破裂，患者可出現蛛網膜下腔出血、眼肌麻痹和完全失明。OAA可能變大到足以壓縮ICA附近的神經結構，從而導致復視、視神經萎縮和眼球突出[2]。由于鞍旁淋巴結狀區(qū)域的解剖結構復雜，以及少數患者的部分瘤體向海綿竇內延伸，使外科手術面臨巨大的挑戰(zhàn)。未破裂的大型OAA （15 mm≤直徑＜25 mm）經常出現，壓迫視神經并逐漸喪失視力[3-4]。OAA的治療目標為從頸動脈-眼動脈動脈循環(huán)中排除動脈瘤并保持或恢復視覺功能，治療方式包括外科手術和血管內治療，具體取決于動脈瘤的幾何形狀、大小以及患者的健康狀況。過去，顱內動脈瘤的修復完全是外科手術，在大而未破裂的OAA中，由于動脈瘤囊的手術減壓可能會給視神經帶來更好的預后，因此仍然經常首選夾閉術[5]。但是OAA手術具有潛在的風險，例如腦血管痙攣、腦梗死、腦出血、視力喪失或動眼神經麻痹[6]。本研究通過對22例OAA患者進行經翼點入路微創(chuàng)手術治療，觀察其安全性及療效，以期為OAA患者提供手術治療提供手術策略及理論依據，現報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：對2016年3月至2017年12月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經外科經翼點入路微創(chuàng)手術治療的22例OAA患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）符合CTA及DSA關于眼部動脈瘤的圖像診斷標準[7]：ICA眼段動脈局部或多發(fā)性擴張，動脈瘤樣凸起，并可清晰顯示瘤體、瘤頸（直徑＞3 mm），住院期間行經翼點入路手術治療；（2）患者年齡在70歲以下；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）患者住院期間合并循環(huán)、呼吸等其他系統(tǒng)疾病需要治療；（2）保守治療，或采取其他治療手段的患者。

2.影像學檢查：納入研究的患者均行全腦數字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）及CT血管造影（CT angiography，CTA）。CTA使用GE公司出品的128排Lightspeed VCT（掃描電壓120 kV，電流300 mA），對第4頸椎以上范圍進行平掃（旋轉速度0.4 s，螺距0.984，矩陣512×512，層厚0.625 mm），以350 mg/mL的碘海醇作為造影劑，獲取平掃及動脈增強圖像后進行DSA檢測，對后期圖像使用AW4.5工作站進行重建，獲取最大密度投影及容積再現。DSA在Seldlinger法股動脈穿刺插管下使用GE Innova3100-IQ數字減影血管X線機進行腦動脈造影，獲取2D-DSA的前后圖像和橫向圖像。然后在ICA的患側進行旋轉血管造影，并行3D-DSA重建，以識別動脈瘤和載瘤動脈之間的關系。

3.手術方法：22例患者均行翼點入路手術，于顯微鏡直視下行動脈瘤夾閉并塑形?；颊呷楹笃脚P，頭架固定，頭位側偏20°、略低垂。先暴露頸部ICA近端，留置棉線、尿管備用。取額顳開顱后細致銳性分離側裂，緩慢釋放腦脊液，逐漸降低顱內壓，依次打開視交叉池、頸動脈池，逐步暴露視神經、ICA遠端。取橡皮片細致保護腦組織，自動牽開器牽開固定，片狀切開前床突部位硬腦膜，高速磨鉆細致磨除前床突骨質，細致止血，逐漸顯露ICA眼段結構，動脈瘤多位于載瘤動脈背、內側。小心游離動脈瘤瘤頸，選用適當動脈瘤瘤夾夾閉。巨大復雜的動脈瘤先行頸部ICA臨時阻斷，瘤體穿刺減壓，跨血管夾等塑形夾閉瘤體，解除瘤體對視神經、動眼神經的壓迫。術中全程均行神經電生理監(jiān)測。術中行經顱多普勒（transcranial doppler，TCD）監(jiān)測，評價夾閉前后載瘤動脈血流動力學改變。部分患者術中行熒光造影監(jiān)測，了解夾閉可靠性及載瘤血管、穿支血管通暢性。

4.資料收集：由2名具有10年以上工作經驗的神經外科醫(yī)師通過查閱原始病案資料，收集所需信息，并在患者出院后14 d進行電話隨訪，了解出院后的恢復情況。

5.觀察指標：觀察患者的手術治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。用GOS評分評估患者術后14 d的手術效果[7]：Ⅳ級代表患者完成恢復或存在一些小殘疾，可以正常工作、生活，為治愈；Ⅲ級代表患者中度殘疾，可以正常生活及在保護下進行適當的工作，可自理；Ⅱ級代表患者嚴重殘疾，日常生活無法自理，為植物生存狀態(tài)；Ⅰ級代表患者死亡。

二、結果

1.患者的基線資料：從本組患者的基線資料可見，女性占比多于男性（14∶8），主要集中在40～59歲（77.27%），以神志清楚（59.09%）及淺昏迷（31.82%）為主，左側病變幾率高于右側，具體信息見表1。

表1 22例患者基線資料

2.手術時機：從手術時機的選擇來看，起病時間在3 d內進行手術的有13例，占59.09%，在3 d～2周內的有5例，占22.73%；起病超過2周的有4例，占18.18%。

3.手術治療效果：GOS評定為Ⅳ級有19例（86.36%），Ⅲ級1例（4.54%），Ⅱ級0例，Ⅰ級2例（9.09%），其中Ⅳ級（治愈）占比較高。

4.術后并發(fā)癥發(fā)生情況：從術后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，22例患者中，2例患者術后視力較前無明顯改善，未見ICA閉塞致大面積死亡及硬膜外血腫情況，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。

三、討論

眼動脈是ICA系統(tǒng)的第一分支，位于海綿竇的遠端，當動脈粥樣硬化等各種原因在此處形成動脈瘤時會導致周圍眼部組織及視神經受到壓迫，出現眼肌麻痹、復視癥狀，嚴重者甚至引起視神經萎縮，是導致失明的原因之一[8-10]。

對于動脈瘤的內科治療，神經內科的醫(yī)生多從原發(fā)病考慮，采取降脂穩(wěn)定斑塊、降低血壓和血糖等控制各項高危因素，雖然改善了血管的條件，但是對于已經出現眼部癥狀的動脈瘤患者則無法改善。因此，外科手術的干預起著不可或缺的作用。目前對于OAA的治療多采取傳統(tǒng)的外科手術夾閉，可以在短期內有效改善壓迫癥狀、恢復眼部血供，但是對于一些巨大的動脈瘤或多發(fā)、寬頸、鈣化等非常規(guī)形態(tài)瘤體，傳統(tǒng)的夾閉手術不可避免會存在一定的死角，且動脈瘤的形態(tài)越復雜，形成的瘤體“死角”則越大，處理難度越高，則越容易出現因術中操作不慎導致的瘤體破裂出血等手術風險；同時，由于眼部血管及動脈瘤的個體差異性較大，常規(guī)外科夾閉手術容易誤夾重要血管，誘發(fā)遲發(fā)性的動脈血管痙攣，使得原本的病情雪上加霜；同時傳統(tǒng)的入路手術，存在創(chuàng)傷面積較廣的弊端，容易導致面部神經的繼發(fā)性損傷及面部疤痕形成，對患者日后的生活造成影響[11-18]。因此，針對眼動脈瘤的治療，手術方式仍有需要改良之處，尋找創(chuàng)傷少、療效可靠、術后不良反應少的手術方案是神經外科醫(yī)生需要重視的地方。

隨著神經影像學檢查、現代顯微鏡和神經內窺鏡檢查的不斷發(fā)展，腦部的解剖形態(tài)能夠得到更清晰的展示，為顱腦手術入路的選擇提供了便利。相關研究發(fā)現，經翼點入路可以充分暴露前床突周圍結構與眼部前循環(huán)，從而減少面部皮瓣的剝離范圍，減輕面神經損傷、較小影響咬合肌功能及患者容貌，較傳統(tǒng)手術具有創(chuàng)傷小、暴露面廣的優(yōu)點[19-21]?；诖耍狙芯繉⒁睃c入路手術應用于眼動脈瘤患者的治療中，于顯微鏡直視下行動脈瘤夾閉并塑形術，從本組患者的基線資料來看，女性多于男性，年齡多集中于40～59歲（77.27%），神志清醒（59.09%）或淺昏迷（31.80%），且起病時間在3 d以內（59.09%）居多。由此表明該病起病多較急驟，且好發(fā)于中年女性，病情對神志影響較輕。在手術中，患者采取頭高于心臟的仰臥姿勢，并根據病態(tài)將頭轉向另一側15°～60°，由于重力的作用，額葉從前顱窩底縮回，以利于隨后的額葉下入路。本研究結果表明，經該入路手術治療的22例OAA患者中19例的預后分級評為治愈，手術后的治愈率為86.36%；從術后并發(fā)癥發(fā)生情況來看，22例患者中，僅2例患者表現出術后視力較前無明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%。由此可見，使用經翼點入路手術治療OAA，具有開顱創(chuàng)傷小、術后恢復好的優(yōu)點。

在手術操作過程中，筆者發(fā)現，腦部血管叢中脈絡膜前動脈與瘤體的連接較為緊密，無論術中采取普通鉗夾或上跨血管夾閉，誤夾的風險均較高，針對部分多發(fā)動脈瘤的OAA，脈絡膜前動脈起始部與動脈瘤體的頸部小凸起存在一定的相似性。此外，在OAA手術的實際操作中，盡管已經對瘤體的前床突進行磨除，但仍需注意撥開視神經，充分顯露ICA及瘤體頸部后方可進行下一步操作，以免造成視神經的誤傷，與眼部解剖及手術的相關研究結論一致。

綜上所述，使用經翼點入路微創(chuàng)手術治療OAA，具有開顱創(chuàng)傷小、術后恢復好的優(yōu)點。但由于本研究的樣本量相對局限，且受限于實際開展情況，暫無可供比較的對照組，研究結果難免由于患者個體化因素差異及內科治療用藥的不同產生偏倚，期待在今后的工作中，可以開展多中心前瞻性研究，以充分驗證經翼點入路微創(chuàng)手術在OAA治療的應用價值。