王振宇 徐如祥 胡曉 李志立 譚海斌 張?zhí)?程美雄 劉泠 胡俊亭

頸內(nèi)動脈眼動脈段動脈瘤（ophthalmic segment artery aneurysms，OSAs）指起源于頸內(nèi)動脈遠環(huán)與后交通動脈之間的頸內(nèi)動脈動脈瘤，由于其位置深、前床突骨質(zhì)對動脈瘤頸及瘤囊遮擋、與視神經(jīng)關(guān)系緊密，手術(shù)夾閉動脈瘤對神經(jīng)外科醫(yī)生有一定的難度，是臨床治療關(guān)注的重點之一[1]?；仡櫺苑治鏊拇ㄊ♂t(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2010年6月至2020年6月收治的行顯微外科手術(shù)治療的23例OSAs患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組23例患者中男性9例，女性14例，年齡（51.2±11.5）歲，年齡范圍32～69歲。臨床表現(xiàn)：頭痛10例，視力下降及視野缺損7例，月經(jīng)紊亂1例，無癥狀5例。

術(shù)前影像檢查包括頭部CT、MRI、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）或CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）了解腦血流代償情況。23例患者共檢出動脈瘤32個，11例為多發(fā)動脈瘤，其中雙側(cè)動脈瘤6例（4例為雙側(cè)OSAs動脈瘤）；破裂動脈瘤合并蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。23個OSAs直徑范圍4～30 mm，直徑（8.2±2.3）mm，巨大動脈瘤2例。

二、手術(shù)步驟及方法

本組患者全部采用全麻翼點入路，完成動脈瘤夾閉。麻醉完成后頭架固定。

頸部切口：頸部縱向直切口，從胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)分離顯露頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈，頸內(nèi)動脈留置棉線，阻斷時提起血管，便于頸內(nèi)動脈臨時阻斷夾放置，降低動脈瘤內(nèi)血流張力，控制出血。

頭部偏向?qū)?cè)略向后仰（開顱后有利于額葉自然下垂，較少額葉牽拉），設(shè)計常規(guī)翼點入路，骨瓣成型后硬腦膜懸吊，圍繞蝶骨嵴額部及顳部暫不懸吊（方便進一步處理局部骨質(zhì)）。

硬膜外入路：磨除蝶骨嵴骨質(zhì)，顳部近蝶骨嵴骨質(zhì)磨除，切開腦膜眶韌帶，眶上裂硬膜皺折打開，用鋒利的蛛網(wǎng)膜刀或剝離子將覆蓋顳葉的硬膜與海綿竇內(nèi)層分離（兩層之間有一個松散的連接），磨除前床突及視神經(jīng)管上壁，磨除過程中間斷磨鉆操作，滴水清理磨除的骨質(zhì)，并降低磨鉆產(chǎn)生的熱損傷。沿側(cè)裂方向縱行切開硬腦膜（腦壓較高時磨除前床突前，可先將側(cè)裂池后部蛛網(wǎng)膜切開釋放腦脊液減壓），切開頸內(nèi)動脈末端蛛網(wǎng)膜下腔釋放腦脊液減壓滿意后進一步分離視神經(jīng)及視交叉池。視神經(jīng)鞘切開，必要時頸內(nèi)動脈遠側(cè)硬膜環(huán)切開，有利于視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈移位分離顯露動脈瘤，挑選合適動脈瘤夾夾閉動脈瘤。

硬膜下入路：弧形切開腦膜后，分離頸內(nèi)動脈池、視神經(jīng)及視交叉池。切開前床突硬腦膜，部分磨除前床突，切開視神經(jīng)鞘及頸內(nèi)動脈上方腦膜，充分顯露動脈瘤及頸內(nèi)動脈近端（必要時切開頸內(nèi)動脈遠環(huán)），分離夾閉動脈瘤。

動脈瘤夾閉：瘤囊周圍黏連仔細分離后進行動脈瘤夾閉，動脈瘤張力較高或破裂時頸內(nèi)動脈近端阻斷。至少選用2枚OSAs動脈瘤夾（僅1例1枚）。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈背側(cè)時，硬腦膜遠環(huán)與動脈瘤黏連部分仔細去除，避免因腦膜覆蓋與無腦膜覆蓋部分動脈瘤囊厚度差異較大導致動脈瘤夾閉不全。動脈瘤位于頸內(nèi)動脈腹側(cè)時選用跨血管夾夾閉。同側(cè)多發(fā)動脈瘤一期手術(shù)夾閉，對側(cè)動脈瘤二期手術(shù)。動脈瘤巨大、瘤頸寬大波及海綿竇時夾閉困難，采用載瘤動脈近端阻斷或孤立、頸外動脈-大隱靜脈（或橈動脈）-大腦中動脈搭橋術(shù)。同側(cè)多發(fā)動脈瘤術(shù)中同時夾閉，對側(cè)動脈瘤二期手術(shù)或介入治療。

三、術(shù)中監(jiān)測

術(shù)中電生理檢測、熒光造影及術(shù)中超聲血流檢測，評估腦組織缺血損害及血管通暢性、載瘤動脈狹窄、動脈瘤是否完全夾閉。

四、臨床觀察及隨訪

術(shù)后臨床觀察視力視野、肢體肌力變化，頭部CTA、DSA影像評估動脈瘤夾閉效果。術(shù)后3、6、12個月隨訪，此后每年DSA隨訪1次。術(shù)后3個月采用GOS評分對臨床效果進行評價。

結(jié)果

一、臨床結(jié)果

23例患者中有17例采用頸部頸動脈臨時阻斷，13例患者采用硬膜外入路 （均為未破裂動脈瘤），8例患者采用硬膜下入路（5例破裂動脈瘤），2例患者采用顱內(nèi)外搭橋手術(shù)治療，其中1例動脈瘤孤立，1例頸內(nèi)動脈近端阻斷。21例患者恢復良好，9例頭痛者癥狀消除，6例視力下降及視野缺損者好轉(zhuǎn)，1例月經(jīng)紊亂者術(shù)后好轉(zhuǎn)，無動眼神經(jīng)損害病例。23例患者中發(fā)生腦挫裂傷2例（均硬膜下入路），1例保守治療，1例再次開顱手術(shù)，發(fā)生血管痙攣、偏癱，治療后肢體肌力部分恢復（Ⅲ～Ⅳ級）。

二、隨訪結(jié)果

隨訪3～63個月，平均21.3個月。2例（8.7%）OSA患者復發(fā)，其中1例為用1枚動脈瘤夾夾閉病例，均再次入院介入治療。2例顱內(nèi)外搭橋患者橋血管通暢，動脈瘤消失。3例患者并發(fā)腦積水，其中1例行腦室腹腔分流，1例行腰池腹腔分流，1例臨床觀察隨訪。隨訪3個月GOS評分：5分20例，4分2例，3分1例，無死亡病例。

三、典型病例

典型病例1：52歲，女性，左眼視力下降。影像學檢查及結(jié)果提示左側(cè)破裂OSAs，合并左側(cè)大腦中動脈瘤、右側(cè)大腦中動脈瘤。經(jīng)硬膜下入路手術(shù)夾閉左側(cè)OSAs及左側(cè)大腦中動脈微小動脈瘤，右側(cè)大腦中動脈瘤二期手術(shù)夾閉（圖1A～H）。2次手術(shù)均無并發(fā)癥發(fā)生，視力恢復。

典型病例2：53歲，女性，無視力損害。DSA檢查提示右側(cè)未破裂OSAs。經(jīng)硬膜外入路手術(shù)夾閉OSAs（圖1I～L）。術(shù)后恢復良好，無視力損害等并發(fā)癥出現(xiàn)。

典型病例3：52歲，女性，右眼視力損害（0.1）。影像學檢查提示右側(cè)眼動脈段巨大動脈瘤，瘤頸寬大，波及海綿竇，瘤囊上有小的子囊。右側(cè)巨大OSAs。右側(cè)頸內(nèi)動脈-大隱靜脈-大腦中動脈搭橋，右側(cè)頸內(nèi)動脈結(jié)扎（圖2）。術(shù)后右眼視力好轉(zhuǎn)，無腦缺血損害發(fā)生。

討論

OSAs占顱內(nèi)動脈瘤的5%，起源于頸內(nèi)動脈遠環(huán)與后交通動脈之間的頸內(nèi)動脈動脈，動脈瘤的周圍解剖結(jié)構(gòu)復雜，手術(shù)操作空間狹小，手術(shù)直接夾閉瘤頸難度大，實現(xiàn)動脈瘤的滿意夾閉對神經(jīng)外科醫(yī)生仍然是一項技術(shù)挑戰(zhàn)[2-3]。

一、OSAs的解剖特點

OSAs毗鄰前床突、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈外環(huán)，與眼動脈關(guān)系密切。OSAs可發(fā)生于頸內(nèi)動脈背側(cè)，可推擠眼動脈或與之黏連；發(fā)自頸內(nèi)動脈腹側(cè)的OSAs，周圍無分支動脈；發(fā)自頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)面的OSAs，位于鞍膈上，與垂體上動脈及垂體柄有關(guān)系[4]。無論哪一種情況，手術(shù)入路及OSAs分離、顯露都可能會對眼動脈造成影響。眼動脈是一個末梢動脈，起源于遠端硬腦膜環(huán)上方的頸內(nèi)動脈，向下延伸至視神經(jīng)的顱內(nèi)段，從近端到遠端可分為3段：硬膜內(nèi)段、視神經(jīng)管段和眶內(nèi)段。當眼動脈進入視神經(jīng)管時，其附著在視神經(jīng)的硬腦膜鞘上，并沿著其下外側(cè)方向延伸。雖然頸外動脈與眼動脈之間存在廣泛的吻合，如面動脈角支與鼻背支、腦膜中動脈與淚支、眶下支與肌支等，多數(shù)情況下，這種側(cè)支循環(huán)可以保證視網(wǎng)膜有足夠的血液供應(yīng)，但有時眼動脈缺血可導致視網(wǎng)膜中央動脈閉塞。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜梗死發(fā)生在視網(wǎng)膜中央動脈閉塞15～19 min后，視網(wǎng)膜中央動脈閉塞或長時間缺血可導致3%～38%的OSAs患者出現(xiàn)不可逆的視力損害[5]。

二、治療方式的選擇

OSAs的解剖特點結(jié)合動脈瘤形態(tài)、位置、大小、破裂與否、是否為血栓性動脈瘤，是決定動脈瘤治療方式的關(guān)鍵因素，術(shù)前依據(jù)影像資料進行詳細的評估是非常重要的。術(shù)前MRI及MRA可初步評估動脈瘤的位置、是否合并顱內(nèi)缺血、動脈瘤囊內(nèi)血栓機化程度；DSA可準確測量動脈瘤的大小、位置、瘤囊方向、瘤囊上是否有分支血管發(fā)出，評估側(cè)支代償；BOT可幫助了解閉塞頸內(nèi)動脈后腦缺血耐受；CT檢查可明確動脈瘤破裂與否、腦室擴張程度；CTA顱底骨顯像可幫助了解動脈瘤與前床突的關(guān)系，冠狀位可清楚顯示指向上方的瘤囊，評估動脈瘤與頸內(nèi)動脈遠環(huán)的關(guān)系（視柱是硬膜遠環(huán)的可靠標志），了解動脈瘤位于硬膜內(nèi)還是硬膜外[6]。

圖1 典型病例1和2分別經(jīng)硬膜下、硬膜外入路手術(shù)夾閉動脈瘤的影像學資料

圖2 典型病例3行右側(cè)頸內(nèi)動脈-大隱靜脈-大腦中動脈搭橋并頸內(nèi)動脈結(jié)扎的影像學資料

目前關(guān)于OSAs治療方式的選擇存在爭議：（1）對于未破裂動脈瘤及微小動脈瘤，選擇觀察或者治療干預。國際性研究顯示顱內(nèi)未破裂動脈瘤認為不超過7 mm的前循環(huán)動脈瘤破裂幾率遠遠小于1%[7]。通過臨床手術(shù)觀察，筆者認為瘤囊是否有血管流出道可作為微小動脈瘤手術(shù)指征選擇的重要參考。臨床術(shù)中通過對微小動脈瘤的觀察發(fā)現(xiàn)，雖然動脈瘤體積較小，但囊壁可能非常薄弱，甚至可以看到瘤囊內(nèi)血流渦流，這種情況下患者是非常危險的，發(fā)生破裂的風險極高。這類微小動脈瘤瘤囊上無血管發(fā)出，無法緩解瘤囊壁上血流的壓力，應(yīng)該積極治療。（2）手術(shù)方式選擇介入或者手術(shù)夾閉：介入治療無需開顱、創(chuàng)傷小，尤其是近年來血流導向裝置的應(yīng)用，介入治療的優(yōu)勢不斷擴大[8-9]。OSAs顯微手術(shù)夾閉，術(shù)者需要熟悉諸多技術(shù)：OSAs的顱底解剖，磨鉆前床突骨質(zhì)磨除，磨除過程中神經(jīng)血管損傷的風險，海綿竇出血的控制，動脈瘤出血的控制，動脈瘤的夾閉技術(shù)，神經(jīng)外科顯微操作技術(shù)及顱內(nèi)外搭橋技術(shù)。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)交流使神經(jīng)外科醫(yī)生擁有更多的手術(shù)技巧交流學習機會，手術(shù)技術(shù)及要點為更多神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，OSAs手術(shù)技術(shù)不斷提高，手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顯著降低[10]。Kamide等[11]報道OSAs手術(shù)直接夾閉動脈瘤，動脈瘤閉塞率可達到98%，術(shù)后動脈瘤復發(fā)概率低，預后良好率達96.2%。本組資料中的OSAs大部分為未破裂動脈瘤，手術(shù)效果良好，臨床癥狀改善滿意。OSAs破裂在臨床中也時有發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中動脈瘤瘤囊減壓、動脈瘤塌陷，占位效應(yīng)解除，患者神經(jīng)壓迫迅速解除；對于蛛網(wǎng)膜下腔出血較多的患者，術(shù)中可大量清除顱內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔甚至腦室中積血，降低顱內(nèi)壓和腦血管痙攣發(fā)生率，促進神經(jīng)功能的盡快恢復；術(shù)前及術(shù)后患者不用抗血小板聚集藥物治療，即使需要后續(xù)外科干預，患者凝血功能對手術(shù)不產(chǎn)生影響，腦脊液外引流或分流等二次手術(shù)不會增加出血的風險。

任何一種治療方式都不能滿意地處理所有的動脈瘤，手術(shù)方式的選擇應(yīng)綜合患者體質(zhì)、年齡、治療意愿和臨床技術(shù)條件等方面考慮，慎重選擇。

三、手術(shù)入路的選擇及動脈瘤處理

OSAs手術(shù)入路分為硬膜外入路和硬膜下入路。硬膜外入路采用Dolenc入路方法，從硬膜外磨除前床突[12]。筆者認為，硬膜外前床突的處理優(yōu)勢明顯：（1）可較充分處理前床突骨質(zhì)，去除視柱影響，顯露動脈瘤遠環(huán)與近環(huán)之間的頸內(nèi)動脈，便于術(shù)中阻斷；（2）動脈瘤近端頸內(nèi)動脈的顯露更充分；（3）不增加腦挫裂傷的風險，腦壓較高時，側(cè)裂后部腦膜切開蛛網(wǎng)膜下腔小切口釋放腦脊液，顱內(nèi)壓逐漸下降，有助于硬膜外操作進行。磨鉆操作時，注意間斷操作，生理鹽水清潔手術(shù)視野，減少神經(jīng)及血管的熱損害。硬膜外入路中蝶竇或篩竇開放用筋膜膠水封閉，防止腦脊液漏發(fā)生。頸部頸內(nèi)動脈術(shù)前顯露有助于防止操作過程中動脈瘤破裂出血的控制。硬膜下入路多適用于破裂OSAs的夾閉，從硬膜下磨除前床突，根據(jù)動脈瘤夾閉的具體需求部分磨除，較硬膜外入路操作時間短、出血少、更為便捷，動脈瘤破裂時可盡快應(yīng)對[13]。本研究中13例患者采用硬膜外入路，另8例患者采用硬膜下入路，其中有2例發(fā)生腦挫裂傷。硬膜下入路并發(fā)癥的發(fā)生可能與SAH后腦組織水腫壓力較高有關(guān)，硬膜外入路病例均為未破裂動脈瘤，硬膜外入路可能更適用于未破裂OSAs的處理。

無論硬膜外入路還是硬膜下入路，動脈瘤的處理是手術(shù)的最終目標。動脈瘤夾閉前，瘤囊周圍蛛網(wǎng)膜黏連要細致分離，仔細觀察動脈瘤頸的范圍。對于視神經(jīng)下方內(nèi)側(cè)型動脈瘤，視神經(jīng)鞘膜切開要充分，必要時頸內(nèi)動脈遠側(cè)硬膜環(huán)打開，視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈移位后可實現(xiàn)動脈瘤的滿意顯露[14]。若動脈瘤囊復雜、體積大，夾閉前可頸內(nèi)（或頸部）動脈臨時阻斷（是否采用頸部切口依據(jù)術(shù)前影像結(jié)合術(shù)者對動脈瘤出血控制進行評估），減低瘤囊內(nèi)壓力，便于解剖分離夾閉。有研究從對側(cè)處理OSAs，認為可無需牽拉視神經(jīng)實現(xiàn)動脈瘤的夾閉，但有增加視神經(jīng)微血管損傷風險，并且動脈瘤破裂出血控制困難，應(yīng)慎重選擇[15]。本研究中6例雙側(cè)動脈瘤患者均安排再次治療，未采用上述方式處理。動脈瘤夾的選擇、放置應(yīng)盡可能減少對神經(jīng)的推擠，若動脈瘤囊巨大則需用串聯(lián)動脈瘤夾夾閉技術(shù)。由于OSAs起源于頸內(nèi)動脈，血流壓力高，存在動脈瘤頸增厚、動脈瘤囊硬膜黏連無法分離等情況，動脈瘤夾的使用建議不少于2枚，預防近端高壓力血流推擠造成動脈瘤夾移位、動脈瘤殘留甚至再出血。本研究中1例患者用1枚動脈瘤夾導致術(shù)后動脈瘤夾滑動動脈瘤殘留。若動脈瘤較大，瘤頸增厚，瘤囊中有血栓及機化內(nèi)容物，動脈瘤夾閉后將導致頸內(nèi)動脈狹窄、扭曲，可預防性采用顳淺動脈-大腦中動脈搭橋，防止術(shù)后腦缺血的發(fā)生。本研究中2例巨大、瘤頸寬大波及海綿竇OSAs患者的瘤囊夾閉困難，采用載瘤動脈近端阻斷（1例）或孤立（1例）、顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)。

四、術(shù)中監(jiān)測

術(shù)中電生理檢測、熒光造影及術(shù)中超聲血流檢測已成為神經(jīng)外科腦血管手術(shù)的常用輔助手段，可評估腦組織缺血損害及血管通暢性、載瘤動脈狹窄、動脈瘤是否完全夾閉。

綜上所述，熟悉前床突局部解剖、磨鉆顱底骨質(zhì)磨除操作技術(shù)、動脈瘤夾選擇及夾閉技巧、熟練的顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)是OSAs手術(shù)治療安全及取得最佳療效的關(guān)鍵。本研究不足之處在于研究樣本量有限，仍需更多積累總結(jié)。