譚海斌 張?zhí)?黃光富 李志立 王振宇 程美雄 劉泠 劉靈童 胡曉 胡俊亭

顱內(nèi)血泡樣動脈瘤（blood blister-like aneurysm，BBA）是一種難以治療的血管病變，由Nakagawa等[1]和Takahashi等[2]首次描述。BBA是指起源于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段前壁或者前內(nèi)側(cè)壁，與頸內(nèi)動脈分支無關(guān)的動脈瘤樣凸起，瘤頸寬、壁薄、質(zhì)脆、半圓形的動脈瘤，形態(tài)呈血泡樣，占顱內(nèi)動脈瘤的0.9%～6.5%。BBA容易破裂出血，夾閉和介入難度很大，復(fù)發(fā)率和死殘率高[3]。重建和加固載瘤動脈壁是治療BBA的關(guān)鍵，但目前尚無統(tǒng)一的規(guī)范治療方案，僅見少數(shù)病例報道。本研究采用開顱手術(shù)及血管內(nèi)介入方法治療BBA，治療效果較顱內(nèi)非血泡樣動脈瘤欠佳，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2009年9月至2019年8月收治動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者4430例，影像學診斷為BBA的有75例，其中68例行開顱夾閉或血管內(nèi)治療，男性25例，女性43例；年齡范圍22～71歲，平均45.2歲。納入標準：術(shù)前數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和（或）CTA診斷及術(shù)中發(fā)現(xiàn)的前循環(huán)BBA；排除標準：未經(jīng)過開顱夾閉或血管內(nèi)治療。所有患者均表現(xiàn)為突發(fā)頭痛，CT平掃均表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈池、鞍上池、外側(cè)裂池等為主的不同程度SAH，5例行了CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，其中3例同時行CTA與DSA檢查；共66例行全腦DSA檢查，DSA和（或）CTA顯示BBA位于頸內(nèi)動脈床突上段前壁33例，終末段內(nèi)側(cè)壁24例，大腦前動脈A1段9例，前交通動脈1例，大腦中動脈1例。BBA的直徑范圍為2～12 mm，直徑為（3.4±1.1）mm。按照治療方法，將本組患者分為開顱手術(shù)治療組（27例）和血管內(nèi)治療組（41例）。開顱手術(shù)治療組中男性10例，女性17例；年齡范圍22～68歲，平均43.8歲；血管內(nèi)治療組中男性15例，女性26例；年齡范圍25～71歲，平均48.5歲；2組基本資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。所有患者或其法定親屬均簽署知情同意書。

表1 2組前循環(huán)血泡樣動脈瘤患者的基本資料比較[例（%）]

二、開顱顯微手術(shù)治療

為增加手術(shù)間隙，減少牽拉額葉導(dǎo)致BBA過早破裂，術(shù)中采用3種方式減壓：（1）術(shù)前在全麻狀態(tài)下放置腰大池引流管，術(shù)中釋放腦脊液；（2）腦腫脹適中，采取解剖外側(cè)裂池遠端緩慢釋放腦脊液；（3）SAH廣泛并腦積水明顯通過Paine’s點穿刺進行腦室外引流。充分顯露BBA及載瘤動脈遠近端，顯微鏡下觀察BBA及載瘤動脈的形態(tài)。分離瘤頸后先臨時阻斷載瘤動脈近端，再將瘤夾葉片靠近瘤頸與載瘤動脈壁連接處（偏靠正常載瘤動脈壁）夾閉，使用不同類型的瘤夾，有時會有2～3個瘤夾一起使用?？缪軍A、彎曲型夾最常用，采用平行夾閉的方法，故意夾閉部分正常的頸內(nèi)動脈壁，造成局部輕度的狹窄。術(shù)中使用吲哚菁綠熒光血管造影或微血管多普勒超聲評估載瘤動脈是否通暢，根據(jù)結(jié)果調(diào)整瘤夾。術(shù)中載瘤動脈壁易碎薄弱，無法夾閉，使用顳肌筋膜包裹夾閉以及孤立動脈瘤+顱內(nèi)外動脈搭橋。出院前均行CTA或DSA復(fù)查。

三、血管內(nèi)介入治療

32例患者采用單或多支架錯位重疊技術(shù)輔助彈簧圈栓塞治療。根據(jù)3D-DSA測量的瘤頸、瘤體及載瘤動脈直徑，選擇合適的彈簧圈和支架。將Headway21支架（Microvention公司，美國）導(dǎo)管送入載瘤動脈遠端，再將栓塞微導(dǎo)管超選入動脈瘤腔內(nèi)，然后部分釋放第一枚彈簧圈，植入LVIS支架（Microvention公司，美國）覆蓋全部瘤頸后繼續(xù)填塞彈簧圈直至栓塞滿意，根據(jù)瘤頸直徑確定支架數(shù)量。術(shù)中經(jīng)胃管頓服硫酸氯吡格雷片300 mg、阿司匹林300 mg，同時靜脈注射替羅非班，持續(xù)6～8 h。術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物阿司匹林與氯吡格雷3～6個月。血管內(nèi)治療后急診行側(cè)腦室外引流術(shù)。所有患者術(shù)后均行腰椎穿刺術(shù)釋放血性腦脊液，預(yù)防腦血管痙攣和遲發(fā)性腦積水。

9例患者采用血流導(dǎo)向裝置栓塞術(shù)治療。選擇合適的PipelineTM栓塞器械（pipeline embolization device，PED）（Medtronic公司，美國）及彈簧圈，將8F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管（Cordis公司，美國）置于頸內(nèi)動脈起始段，同軸將新型顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien（Medtronic公司，美國）放置于頸內(nèi)動脈海綿竇段。在路圖下，將支架輸送導(dǎo)管Marksman（Medtronic公司，美國）在微導(dǎo)絲Traxcess14（Microvention公司，美國）引導(dǎo)下越過動脈瘤頸送達同側(cè)大腦中動脈M2段。需要輔助栓塞的患者同時穿刺雙側(cè)股動脈，通過5F導(dǎo)引導(dǎo)管將栓塞導(dǎo)管Echleon10（Medtronic公司，美國）引入動脈瘤腔。將合適的PED經(jīng)Marksman微導(dǎo)管輸送至目標位置，釋放支架，使支架完全覆蓋動脈瘤頸并固定。通過動態(tài)CT確認PED的位置，貼壁良好后，對需要同時行彈簧圈栓塞的動脈瘤進行彈簧圈填塞。所有患者均根據(jù)《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》治療及雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療。

四、評價指標

評價治療效果和安全性：療效通過術(shù)后在兩個時間點（立即和隨訪）血管造影動脈瘤閉塞情況以Raymond分級確定，以完全閉塞作為治療成功的標志[4]；安全性用術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)中動脈瘤破裂出血、術(shù)后腦梗死、BBA復(fù)發(fā)）進行定性研究，采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）來評估神經(jīng)功能結(jié)果。根據(jù)mRs評分將病例分為2組，mRs 0～2分為良好組，mRs 3～6分為不良組[5]。隨訪6～84個月，來院行CTA或DSA檢查。

五、統(tǒng)計學分析

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。臨床變量（性別、年齡、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、開顱手術(shù)與血管內(nèi)治療，mRs評分）以率(%)表示，進行χ2檢驗，篩選出的變量進行多因素Logistic回歸分析，來評估可指示臨床結(jié)果的變量 （并發(fā)癥與預(yù)后評分）。自變量以分類變量形式納入。研究模型所包含的變量包括年齡、性別、治療手段（手術(shù)/血管內(nèi)）以及改良Fisher和Hunt-Hess分級。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2組患者術(shù)中術(shù)后臨床統(tǒng)計結(jié)果

開顱手術(shù)治療組：直接夾閉動脈瘤者21例、動脈瘤孤立及動脈瘤包裹者3例，動脈瘤直接孤立者1例，搭橋術(shù)聯(lián)合手術(shù)孤立術(shù)者2例。顯微鏡下觀察27例患者BBA瘤頸寬大，瘤頸處無分支血管，可見瘤體頂部附壁血栓或纖維帽形成。其中18例（66.67%）患者載瘤動脈壁菲薄，內(nèi)部血液湍流，BBA與載瘤動脈連接處呈現(xiàn)紫紅色，存在明顯“斷續(xù)樣”色澤變化，直接夾閉后瘤頸撕裂出血；9例（33.33%）患者見瘤體、瘤頸與載瘤動脈色澤一致，均一次性夾閉成功。其中2例（7.41%）患者術(shù)前CTA顯示為“囊狀”動脈瘤，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為BBA。術(shù)中動脈瘤即刻完全、接近完全和不完全閉塞分別為25例（92.59%）、2例（7.41%）和0例。術(shù)后再出血6例（22.22%），CTA檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)或長大7例（25.93%），行介入治療補救。術(shù)后腦梗死21例 （77.78%），5例（18.52%）中線移位明顯行去骨瓣減壓。出院時mRs評分0～2分8例，3～5分10例，6分（死亡）9例。

血管內(nèi)治療組：單支架輔助彈簧圈栓塞者6例，多支架錯位重疊輔助彈簧圈者26例，血流導(dǎo)向裝置治療者9例。術(shù)中即刻栓塞效果影像Raymond分級Ⅰ級35例（85.37%），Ⅱ級4例（9.76%），Ⅲ級2例（4.87%）。采用單或多支架輔助彈簧圈栓塞的32例（78.05%）患者中15例術(shù)中破裂出血，5例術(shù)后復(fù)發(fā)再次出血介入補救治療；采用血流導(dǎo)向裝置的9例（21.95%）患者中2例術(shù)中破裂出血，術(shù)后未見復(fù)發(fā)。術(shù)后腦梗死22例（53.66%），行去骨瓣減壓11例；術(shù)后監(jiān)測凝血功能，19例（46.34%）高凝。出院時mRs評分0～2分30例，3～5分6例，6分（死亡）5例。

二、2組患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后情況對比

在術(shù)中出血、腦梗死與復(fù)發(fā)方面，開顱手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。開顱手術(shù)治療組預(yù)后良好的患者比例（29.63%）明顯低于血管內(nèi)治療組（73.17%），死亡率（33.33%）高于血管內(nèi)治療組（12.20%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體信息見表2。通過多變量分析發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級、改良Fisher分級和治療方式都構(gòu)成明確的預(yù)后指標（P=0.003、0.000、0.017）（表3）。

三、典型病例

典型病例1：女性，50歲，藏族。因“突發(fā)頭痛伴意識障礙1+d” 急診入院。頭顱CT示：SAH；DSA示：右側(cè)頸內(nèi)動脈末段BBA。行開顱動脈瘤顯微手術(shù)夾閉治療。術(shù)后CT示腦組織腫脹，多發(fā)腦梗死。術(shù)后6 d死亡。具體信息見圖1。

典型病例2：女性，55歲，漢族。因“突發(fā)劇烈頭痛12+h” 急診入院。有高血壓病史。頭顱CT示：SAH；急診CTA：右側(cè)頸內(nèi)動脈末段動脈瘤。行開顱顯微動脈瘤夾閉手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為 “偽囊狀”BBA。術(shù)后5 d再次發(fā)生SAH，DSA示BBA復(fù)發(fā)長大。行支架輔助動脈瘤介入栓塞治療。術(shù)后4 d雙側(cè)大腦半球多發(fā)梗死，死亡。具體信息見圖2。

典型病例3：男性，35歲，藏族。因“突發(fā)劇烈頭痛3 d”急診入院。頭顱CT示：SAH；DSA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈交通段BBA。行支架輔助動脈瘤介入栓塞治療。術(shù)后頭顱CT示雙側(cè)大腦半球多發(fā)局灶性梗死。治療1個月后出院。出院時mRs 1分。具體信息見圖3。

討論

雖然BBA的發(fā)病率在顱內(nèi)動脈瘤中所占比例小，但由于其解剖部位特殊、壁薄、基底寬、瘤頸不清等情況，疾病診斷和治療方面比較困難[6]。目前BBA的發(fā)病機制不明，Ishikawa等[7]在病理學研究時發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈粥樣硬化和正常動脈壁的連接處出現(xiàn)了BBA，內(nèi)彈性層消失，血管壁中層也缺失?？赡苁窃摬课粌?nèi)部彈性膜層變性溶解導(dǎo)致動脈壁撕裂，說明BBA可能是夾層動脈瘤或假性動脈瘤的一種亞型，血流動力學改變和動脈粥樣硬化被認為是兩個最有可能的病因[8-9]。BBA的影像診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，有時在首次DSA或CTA影像上很難檢測出微小的BBA。本研究中有2例患者術(shù)前CTA診斷為囊性動脈瘤，而術(shù)中發(fā)現(xiàn)為“偽囊性”BBA。BBA僅由一層纖維蛋白外膜和血腫組成，常自發(fā)性破裂出血使動脈瘤迅速增大呈囊狀，因此二者在影像學辨別上有一定難度[10]。

表2 2組前循環(huán)血泡樣動脈瘤患者術(shù)后情況對比[例（%）]

表3 68例前循環(huán)血泡樣動脈瘤患者改良Rankin量表評分多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 典型病例1開顱手術(shù)治療的影像學資料

圖2 典型病例2開顱手術(shù)治療的影像學資料

圖3 典型病例3血管內(nèi)治療的影像學資料

針對BBA治療方案有開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療。雖然開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療的進步提高了手術(shù)成功率和患者的整體安全性，但是BBA仍具有惡性行為特征，易迅速擴張和（或）破裂，這使得治療變得困難，最佳的治療方案也存在爭議[3,11]。BBA的治療與診斷一樣困難并且充滿挑戰(zhàn)，因為BBA極其脆弱的“壁” 使治療變得復(fù)雜而危險。BBA再出血的風險高于囊狀動脈瘤，圍手術(shù)期發(fā)生致命性大出血是其特征。

本研究顯示，開顱手術(shù)組的術(shù)中破裂出血發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組（66.67% vs 41.46%）。在開顱手術(shù)治療組27例患者中，有18例術(shù)中破裂出血，發(fā)生在分離動脈瘤過程中，考慮為BBA的撕脫和頸內(nèi)動脈撕裂、夾閉在薄的動脈瘤頸上的動脈瘤夾逐漸滑脫所致；6例術(shù)后短期再出血，可能是動脈瘤夾扭轉(zhuǎn)或滑脫、不完全夾閉或者是瘤夾沒有完全夾閉載瘤動脈上的病變處血管壁。ISAT報道囊狀動脈瘤圍手術(shù)期再出血率＜4%，而對于圍手術(shù)期的BBA有較高比例動脈瘤再次破裂出血，表明BBA有再生長性[10]。在血管內(nèi)治療組41例患者中，術(shù)中破裂出血17例，術(shù)后短期再出血5例，可能與支架的金屬覆蓋率、術(shù)中即刻栓塞程度及術(shù)后使用雙抗藥物有關(guān)。

2組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率均高于囊性動脈瘤，可能與嚴重的血管痙攣與血液高凝狀態(tài)有關(guān)[12]。BBA破裂容易發(fā)生彌漫性SAH，2組分別有18例（26.47%）、24例（35.29%）患者為改良Fisher Ⅲ～Ⅳ級，分別有19例（27.94%）、26例（38.24%）患者血液高凝狀態(tài)，2種因素均可導(dǎo)致多發(fā)性腦梗死。開顱手術(shù)組腦梗死占比明顯高于血管內(nèi)治療組（77.78%vs 53.66%），可能與血管內(nèi)治療早期使用抗血小板藥物有關(guān)。術(shù)后腦梗死發(fā)生的嚴重程度也影響到患者神經(jīng)功能預(yù)后。

開顱手術(shù)可能在術(shù)后立刻達到完全閉塞，而血管內(nèi)治療組從術(shù)后到最后一次血管造影隨訪的閉塞程度有提升，這種差異似乎對預(yù)后結(jié)果沒有影響。2組患者術(shù)后mRs評分比較，以所有Hunt-Hess分級的患者為研究對象，接受手術(shù)治療的患者有29.63%預(yù)后良好（mRs 0～2分），而接受血管內(nèi)治療的患者為73.17%。Fisher分級也適用于對臨床結(jié)果的預(yù)測，多變量分析的結(jié)果表明Hunt-Hess和Fisher分級均是明確的預(yù)后指標。這與Peschillo等[10]的研究結(jié)果相似。

對BBA單或多支架錯位重疊技術(shù)結(jié)合稍柔軟的彈簧圈治療，既可降低支架網(wǎng)孔率防止彈簧圈逃逸，達到有效致密填塞，降低再破裂風險，又可增加金屬覆蓋率起到血管重塑血流導(dǎo)向作用，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，改善DSA隨訪的Raymond分級[13]。與其他血管內(nèi)治療相比，血流導(dǎo)向裝置有更高的BBA閉塞率，但沒有明顯更高的并發(fā)癥發(fā)生率和同等的臨床結(jié)果[14-15]。血流導(dǎo)向裝置主要作用機制是采用密網(wǎng)孔支架重塑局部的血液流向，將載瘤動脈向動脈瘤內(nèi)的沖擊血流，通過血流導(dǎo)向裝置將其導(dǎo)向遠端正常血管內(nèi)，減少局部血流對動脈瘤壁的沖擊，使動脈瘤內(nèi)血流得到顯著降低造成瘤內(nèi)血栓形成和閉塞，血流導(dǎo)向裝置是對載瘤動脈的重建，不需要直接接觸脆弱的BBA。

綜上所述，BBA的治療難度較大，無論用開放式外科手術(shù)或血管內(nèi)治療都較難處理[14-16]。此類動脈瘤的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于囊性動脈瘤。及時對并發(fā)癥進行治療及密切的影像學隨訪對于患者預(yù)后非常重要。與外科手術(shù)相比，血管內(nèi)手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更低，同時能夠提供較好的神經(jīng)功能預(yù)后。