陳靚 張?zhí)?胡曉 郭莉麗 劉泠 程美雄

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤是指瘤體直徑≤3 mm的動(dòng)脈瘤，由于動(dòng)脈瘤瘤腔小、置管困難，介入栓塞術(shù)中并發(fā)癥多，破裂的微小動(dòng)脈瘤的治療對(duì)神經(jīng)介入醫(yī)師而言仍然難度巨大[1]。近幾年隨著神經(jīng)介入新型材料的研發(fā)和技術(shù)的不斷進(jìn)步，破裂微小動(dòng)脈瘤的介入栓塞術(shù)中并發(fā)癥大大減少[2]?；仡櫺苑治鏊拇ㄊ♂t(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2014年8月至2019年8月連續(xù)納入的應(yīng)用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本研究共收治顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤患者32例，其中男性12例，女性20例；年齡范圍19～82歲，年齡（51±4）歲；臨床均為蛛網(wǎng)膜下腔出血典型癥狀，表現(xiàn)為不同程度頭痛、嘔吐或意識(shí)障礙等；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)5例。所有患者入院時(shí)均由頭顱CT檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者有第三、四腦室或側(cè)腦室積血。所有患者均在術(shù)前完成全腦血管造影（digital subtract angiography，DSA）檢查，確診為單發(fā)動(dòng)脈瘤，并通過3D工作站測(cè)量動(dòng)脈瘤體直徑及瘤頸寬度。動(dòng)脈瘤最大徑均≤3 mm，相對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤體＞0.5）28例。32例微小動(dòng)脈瘤包括：（1）前循環(huán)動(dòng)脈瘤26例，包括前交通動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈A1起始部動(dòng)脈瘤2例，頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉部動(dòng)脈瘤1例，頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤8例，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈M2段分叉處動(dòng)脈瘤3例；（2）后循環(huán)動(dòng)脈瘤6例，包括基底動(dòng)脈2例，小腦后下起始部動(dòng)脈瘤3例，大腦后動(dòng)脈瘤1例。

二、治療方法

（1）采用全身麻醉、全身系統(tǒng)肝素化。（2）將6F指引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，行常規(guī)旋轉(zhuǎn)DSA檢查并行三維重建，選擇最佳工作角度并測(cè)量瘤頸、瘤體及載瘤動(dòng)脈直徑，以選擇合適的彈簧圈和支架。（3）依據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈角度等情況準(zhǔn)確塑形微導(dǎo)管。（4）術(shù)中釋放支架前經(jīng)胃管頓服硫酸氯吡格雷片300 mg、阿司匹林300 mg，同時(shí)靜脈注射替羅非班，持續(xù)6～8 h。（5）在路圖下，將Headway21（Microvention公司，美國）支架導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，塑形好的栓塞微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，然后部分釋放第一枚彈簧圈，植入LVIS支架覆蓋全部瘤頸后繼續(xù)填塞彈簧圈直至栓塞滿意。撤出支架輸送系統(tǒng)前透視下觀察支架展開情況，支架展開良好方可結(jié)束手術(shù)。（6）所有患者術(shù)后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物3個(gè)月，3個(gè)月后口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg，每日1次共3個(gè)月。

三、治療效果評(píng)價(jià)

用Raymond栓塞分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果：Ⅰ級(jí)為動(dòng)脈瘤完全栓塞，Ⅱ級(jí)為瘤頸殘留，Ⅲ級(jí)為動(dòng)脈瘤部分栓塞?；颊咴谛g(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年定期接受臨床隨訪，術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查DSA，評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤閉合情況、支架有無移位、支架內(nèi)狹窄等。采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分評(píng)估患者的預(yù)后。

結(jié)果

一、手術(shù)結(jié)果

32例患者均成功進(jìn)行LVIS支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。術(shù)后即刻栓塞結(jié)果：Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)30例（93.8%），Ⅱ級(jí)2例（6.2%）。32例患者共使用32枚支架，所有支架均順利到位，成功率100%，31例患者支架完全展開，1例患者因虹吸彎血管迂曲，支架展開不良，術(shù)中出血支架內(nèi)急性血栓形成，給予替羅非班后血栓溶解。栓塞術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血者1例（3%），立即中和肝素并繼續(xù)填塞彈簧圈直到出血停止。

二、隨訪結(jié)果

術(shù)后6～12個(gè)月共28例患者完成DSA隨訪，其中Raymond分級(jí)Ⅰ級(jí)27例 （96.4%）、Ⅱ級(jí)l例（3.6%），1例患者于支架展開不良處出現(xiàn)無癥狀性血管狹窄，繼續(xù)阿司匹林1年后停藥。臨床隨訪32例，無再出血、致死、致殘病例，mRs評(píng)分0分28例，mRs評(píng)分1～2分4例。隨訪期間32例患者均未出現(xiàn)腦卒中相關(guān)事件。

三、典型病例

男性，46歲，因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐8 h”入院。神經(jīng)系統(tǒng)體檢示Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)，無顯著語言及肢體功能障礙。發(fā)病后急診頭部CT示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后行全腦DSA，顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉部破裂微小、寬頸動(dòng)脈瘤，大小2.66 mm×2.59 mm，周圍血管痙攣明顯（圖1A～B）。進(jìn)一步行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)，術(shù)中使用LVIS支架輔助彈簧圈致密栓塞，支架打開良好（圖1C～D）。術(shù)后6個(gè)月頭部DSA復(fù)查，示動(dòng)脈瘤呈Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí)，載瘤動(dòng)脈通暢（圖1E～F）。

討論

顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的瘤體直徑≤3 mm，因瘤腔小、瘤壁菲薄，微導(dǎo)管頭端及彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定性差，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂幾率及彈簧圈逃逸率高，致死致殘率均較普通動(dòng)脈瘤更高。隨著介入技術(shù)的發(fā)展、彈簧圈的改進(jìn)，特別是顱內(nèi)支架的改進(jìn)及應(yīng)用，近年來介入治療顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤的安全性及可行性均逐步提高[3]。使用支架輔助栓塞是治療顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的重要方式。支架輔助不僅可以穩(wěn)定微導(dǎo)管，還能有效防止彈簧逃逸，增加動(dòng)脈瘤的瘤頸金屬覆蓋率及致密栓塞率，并可以改變瘤頸處血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)瘤頸的內(nèi)皮化[4]。

圖1 典型病例LVIS支架輔助彈簧圈栓塞破裂微小、寬頸右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端分叉部動(dòng)脈瘤手術(shù)前后的影像學(xué)資料

目前臨床應(yīng)用的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助支架主要有Neuroform支架、Enterprise支架、Solitaire AB支架及LVIS支架，前3種支架網(wǎng)孔直徑為2～3 mm，栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)彈簧圈可能突入支架內(nèi)，需要多次調(diào)整彈簧圈或支架，但仍在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)彈簧圈逃逸現(xiàn)象[5]。Neuroform支架和Enterprise支架輔助栓塞動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)期隨訪的研究顯示，完全栓塞率僅分別為61.1%和74.7%[6]。一項(xiàng)對(duì)Solitaire AB支架的單中心研究證實(shí)，對(duì)于寬頸微小動(dòng)脈瘤而言，Solitaire AB支架術(shù)后即時(shí)的完全栓塞率為90.32%，極易推出導(dǎo)管，在瘤頸覆蓋不滿意的情況下容易被收回導(dǎo)管調(diào)整后再次推出[7]。LVIS支架是一種新型的閉環(huán)編織支架，屬于自膨鎳鈦材料，具有良好的通過性、柔順性和貼壁性，網(wǎng)孔僅為1 mm，因此在支架展開良好的情況下能夠有效防止彈簧圈逃逸，并避免栓塞過程中因?yàn)榉磸?fù)調(diào)整彈簧圈而導(dǎo)致的動(dòng)脈瘤破裂出血[8-9]。LVIS支架具有4個(gè)喇叭狀擴(kuò)張的遠(yuǎn)近端不透射線的標(biāo)記點(diǎn)以及兩根不透射線的雙螺旋金屬絲，在術(shù)中能夠清楚觀察支架的釋放情況。本組32例破裂的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)均未出現(xiàn)彈簧圈突出及逃逸，安全性及有效性均好，術(shù)后有效栓塞率為100%。LVIS支架正常釋放時(shí)金屬覆蓋率為23%，在瘤頸處運(yùn)用推拉釋放技術(shù)，瘤頸金屬覆蓋率可提高至35%，并使支架于瘤頸處更好地貼壁，促進(jìn)瘤頸處內(nèi)膜修復(fù)及具有一定的血流導(dǎo)向作用[10]。國外已有單中心試驗(yàn)證明LVIS對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞是安全且有效的[11]。國內(nèi)單中心試驗(yàn)也表明LVIS對(duì)于寬頸微小動(dòng)脈瘤治療是安全及有效的[12]。本組32例動(dòng)脈瘤患者瘤頸處均給予適當(dāng)推壓支架，支架于瘤頸處均貼壁良好，其中15例患者可見支架明顯壓縮。本組病例手術(shù)即刻和隨訪6～12個(gè)月時(shí)的動(dòng)脈瘤的完全栓塞率分別為93.8%和96.4%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[13-14]。

LVIS支架在釋放時(shí)由于血管迂曲而導(dǎo)致支架展開不良，易導(dǎo)致血栓形成及術(shù)后血管狹窄。本組1例患者由于虹吸彎出血管迂曲，支架展開不良，術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成，給予動(dòng)脈注射替羅非班后血栓溶解，但6個(gè)月隨訪時(shí)仍出現(xiàn)支架展開不良處血管內(nèi)狹窄，所幸患者并無任何癥狀。筆者認(rèn)為LVIS支架可能更適用于自身血管條件較好、血管相對(duì)平直的情況，釋放時(shí)應(yīng)結(jié)合推拉技術(shù)緩慢釋放，在彎曲血管應(yīng)用時(shí)，選擇型號(hào)稍小的支架可能效果更好。如出現(xiàn)支架展開不良可給予微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲成攀后在支架內(nèi)輕柔地觸碰和旋轉(zhuǎn)，利用導(dǎo)絲的扭控力幫助支架打開，必要時(shí)可使用球囊擴(kuò)張輔助支架打開。

綜上所述，LVIS支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤的介入治療中具有特殊優(yōu)勢(shì)，可以塑造良好的瘤頸并防止彈簧圈逃逸，且有一定的血流導(dǎo)向作用，但與未破裂動(dòng)脈瘤相比，LVIS支架輔助彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率上升10倍以上。有研究指出，高齡、Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、長期留置胃管、白蛋白水平低、穿刺次數(shù)頻繁均是LVIS支架輔助彈簧圈栓塞破裂動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素[15]。因此對(duì)此類患者做好術(shù)前評(píng)估，必要時(shí)藥物支持治療可以有效降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，提高LVIS支架介入治療的療效。但因?yàn)楸窘M病例數(shù)較少，動(dòng)脈瘤栓塞長遠(yuǎn)效果及支架植入后可能出現(xiàn)的支架內(nèi)狹窄等不良反應(yīng)，仍需要長期、大量樣本病例的隨訪觀察。