孫橋梁 潘希彬 周勁松 彭書江 沈文娟

【摘要】 目的：觀察注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓的臨床效果。方法：選取2017年1月-2018年12月陽新縣人民醫(yī)院收治的68例老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各34例。對照組予以雙嘧達(dá)莫治療，觀察組予以注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療。比較兩組治療期間血小板、D-二聚體、纖維蛋白原水平及臨床效果。結(jié)果：觀察組治療期間血小板、D-二聚體及纖維蛋白原水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率為85.29%，高于對照組的61.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓患者采用注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫具有顯著臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 注射用血塞通 雙嘧達(dá)莫 深靜脈血栓形成 顱腦損傷

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.046 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）23-0-03

Effect of Xuesaitong Injection Combined with Dipyridamole in the Treatment of Postoperative Muscular Calf Venous Thrombosis in Elderly Patients with Severe Craniocerebral Injury/SUN Qiaoliang， PAN Xibin， ZHOU Jingsong， PENG Shujiang， SHEN Wenjuan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -118

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of Xuesaitong Injection combined with Dipyridamole in the treatment of postoperative muscular calf venous thrombosis in elderly patients with severe craniocerebral injury. Method： A total of 68 elderly patients with muscular calf venous thrombosis after severe craniocerebral injury surgery， who admitted to Yangxin County Peoples Hospital from January 2017 to December 2018 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the control group and the observation group， with 34 cases in each group. The control group was treated with Dipyridamole， while the observation group was treated with Xuesaitong Injection combined with Dipyridamole. Platelet， D-dimer， fibrinogen levels and clinical effect were compared between the two groups during treatment. Result： During treatment， platelet， D-dimer and fibrinogen levels in the observation group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was 85.29%， which was significantly higher than 61.76% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of Xuesaitong Injection and Dipyridamole has significant clinical effects in the treatment of postoperative muscular calf venous thrombosis in elderly patients with severe craniocerebral injury.

[Key words] Xuesaitong Injection Dipyridamole Deep vein thrombosis Craniocerebral injury

First-authors address： Yangxin County Peoples Hospital， Yangxin 435200， China

隨著現(xiàn)代交通的快速發(fā)展及工程建設(shè)的日益繁忙，顱腦損傷發(fā)生率逐年上升。尤其是重型顱腦損傷患者起病急，進(jìn)展快，即便能夠獲得及時有效的手術(shù)治療，致死致殘率仍較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多。除常見的意識障礙、肢體偏癱、吞咽障礙、營養(yǎng)不良及肺部感染等，下肢深靜脈血栓形成亦較多見，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。筆者使用注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月筆者所在科室收治的68例老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性頭顱外傷史，頭顱CT檢查證實(shí)有顱內(nèi)血腫和/或腦挫裂傷，部分合并蛛網(wǎng)膜下腔出血;（2）入院后12 h內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，24 h內(nèi)行雙下肢血管彩超檢查證實(shí)無雙下肢深靜脈血栓形成;（3）術(shù)后1周行床邊雙下肢血管彩超復(fù)查提示肌間靜脈叢血栓形成;（4）術(shù)后GCS評分3～8分，病程持續(xù)4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院前長期臥床制動，或合并雙下肢外周血管疾病或血小板異常及纖維蛋白原異常等血液系統(tǒng)疾病;（2）合并四肢或骨盆、脊柱骨折等;（3）術(shù)后合并失血性休克、膿毒癥休克等;（4）術(shù)后發(fā)生肺栓塞，或行下腔靜脈濾器植入術(shù)。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各34例。對照組男23例，女11例;年齡60～77歲，平均（66.85±6.79）歲;術(shù)后24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分（24.34±5.97）分。觀察組男26例，女8例;年齡61～76歲，平均（68.47±6.38）歲;術(shù)后24 h APACHE Ⅱ評分為（22.87±6.72）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，且患者家屬均知情同意。

1.2 方法

術(shù)后常規(guī)給予兩組脫水、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、預(yù)防癲癇等治療。術(shù)后24 h為患者穿戴彈力襪，使用間歇性充氣加壓泵治療，2次/d，30 min/次，并做被動肢體活動。術(shù)后1周行雙下肢血管彩超檢查，明確并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓形成后終止上述治療。經(jīng)頭顱CT提示顱內(nèi)血腫基本穩(wěn)定或呈吸收期改變且無明顯新鮮出血灶時，對照組予以鼻飼雙嘧達(dá)莫片（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020968，規(guī)格：25 mg/片），50 mg/次，3次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用注射用血塞通（哈爾濱珍寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20026437，規(guī)格：400 mg/支），將0.4 g注射用血塞通加入250 ml 5%葡萄糖注射液中進(jìn)行稀釋，緩慢靜滴，1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。治療后，由同一超聲科醫(yī)師使用同一臺彩超設(shè)備行床邊雙下肢血管檢查，檢測雙下肢靜脈血栓形成數(shù)目，測量并計算每個血栓的最大截面乘積（長×寬），并折合計算雙下肢靜脈血栓體積。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

每3天檢測并記錄兩組治療期間的血小板、D-二聚體、纖維蛋白原水平。治療4周后評估兩組臨床效果，治愈：雙下肢小腿肌間靜脈叢血栓完全消失;顯效：雙下肢小腿肌間靜脈叢血栓體積縮小>50%;好轉(zhuǎn)：雙下肢小腿肌間靜脈叢血栓體積縮小>25%;無效：雙下肢小腿肌間靜脈叢血栓體積無明顯縮小甚至較前增大，或并發(fā)其他下肢靜脈血栓形成?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0版統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療期間血小板、D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

觀察組血小板、D-二聚體、纖維蛋白原水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床效果比較

對照組總有效率為61.76%，顯著低于觀察組的85.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.836，P<0.05），見表2。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指靜脈血液在下肢深靜脈血管內(nèi)的不正常凝結(jié)，從而引起管腔堵塞、血液回流障礙的一種病理表現(xiàn)。輕者可出現(xiàn)肢體感覺及功能異常，重者可因血栓脫落而發(fā)生嚴(yán)重危及生命的肺栓塞（pulmonary embolism，PE），故日益受到臨床醫(yī)生的重視。下肢DVT常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨科手術(shù)及腦血管意外等強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)下，高齡、肥胖及長時間制動等為常見的高危因素[1]。報道顯示，重型顱腦損傷術(shù)后下肢DVT發(fā)生率可高達(dá)35%～60%[2]。目前一般認(rèn)為其形成機(jī)制為：（1）因創(chuàng)傷致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，啟動內(nèi)源性凝血機(jī)制，使血液呈高凝狀態(tài);（2）傷后因意識障礙導(dǎo)致肢體功能障礙致長期臥床，血液流速減慢，易導(dǎo)致血栓形成;（3）長期留置中心靜脈置管及使用甘露醇等藥物可導(dǎo)致血管損傷，易并發(fā)靜脈炎，進(jìn)一步形成血栓[3]。

下肢DVT的常見臨床癥狀為患肢腫脹、疼痛及局部皮溫升高，部分患者可出現(xiàn)表淺靜脈充盈及皮膚顏色改變情況。需引起注意的是，臨床上約50%的下肢DVT患者并無上述典型表現(xiàn)，如發(fā)生于腓腸肌及比目魚肌的小腿肌間靜脈叢血栓（muscular calf venous thrombosis，MCVT），表現(xiàn)隱匿，占急性深靜脈血栓的12%～49%，但引發(fā)肺栓塞比例高達(dá)5%～33%。因此，早期積極預(yù)防并應(yīng)用彩色多普勒超聲結(jié)合血漿D-二聚體等實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷后進(jìn)行及時有效處置顯得尤為重要[4]。

與預(yù)防DVT相同，目前臨床常用的MCVT預(yù)防方法有早期穿戴彈力襪、間歇性充氣加壓泵治療、被動肢體活動及藥物預(yù)防性抗凝治療等。一旦證實(shí)血栓形成，上述物理方法則不宜繼續(xù)進(jìn)行，以免血栓脫落引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]。相比之下，國外創(chuàng)傷后早期預(yù)防性抗凝啟動較早，如2016年歐洲創(chuàng)傷大出血與凝血病處理指南對于創(chuàng)傷后VTE預(yù)防指出，將在出血得到控制后的24 h內(nèi)實(shí)施藥物性VTE預(yù)防推薦級別為1B。美國陸軍外科研究所指南推薦，對于腦外傷后合并顱內(nèi)血腫的患者，藥物預(yù)防VTE應(yīng)不遲于受傷后2～3 d。研究顯示，對于腦外傷患者選擇低分子肝素抗凝可提高存活率，且降低VTE發(fā)生率，優(yōu)于普通肝素[6-7]。但在抗凝藥應(yīng)用時機(jī)方面，目前尚沒有確切答案。目前，MCVT治療常用手段有藥物抗凝及下腔靜脈濾器植入等，而后者常被認(rèn)為是存在抗凝禁忌時以預(yù)防肺栓塞為目的的方案[8]。但對于嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)顱內(nèi)出血患者，因考慮到顱內(nèi)再出血風(fēng)險，適宜的藥物抗凝顧慮仍較大。張澤立等[9]應(yīng)用利伐沙班防治重型顱腦損傷術(shù)后深靜脈血栓形成的效果滿意。與國外相比，國內(nèi)藥物抗凝選擇仍顯得較為保守、謹(jǐn)慎。

雙嘧達(dá)莫有抗血小板聚集作用。目前一般認(rèn)為其機(jī)制是抑制血小板、上皮細(xì)胞及紅細(xì)胞攝取腺苷，抑制血栓烷素A2形成，增強(qiáng)內(nèi)源性前列腺素I2作用，從而發(fā)揮抗血栓形成及擴(kuò)張血管作用，常用于過敏性紫癜及腎病綜合征等疾病[10-11]。種莉等[12]將雙嘧達(dá)莫聯(lián)合阿司匹林腸溶片用于腦血栓治療中，可有效降低患者血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原含量，并可顯著降低NIHSS評分，較好地改善患者臨床癥狀，從而獲得滿意的臨床效果。朱春玲應(yīng)用雙嘧達(dá)莫聯(lián)合低分子肝素治療下肢骨折患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，效果確切[13]。注射用血塞通的有效成分為七葉總皂苷，具有活血祛瘀、通脈活絡(luò)之功效，常用于中風(fēng)偏癱、瘀血阻絡(luò)及腦血管疾病后遺癥患者，如腦梗死及急性心肌梗死等[14-15]。因該藥可有效抑制血小板聚集、降低血液黏稠度及增加纖維蛋白溶解率，故也被廣泛用于預(yù)防及治療血栓形成中，如骨科手術(shù)后[16]。此外，對于腦外傷術(shù)后患者采用注射用血塞通還可以通過緩解組織水腫、抗氧自由基以達(dá)到改善腦供血、恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能等作用[17]。

在本次研究中，使用注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫治療老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓形成，通過兩種藥物各自的作用特點(diǎn)以達(dá)到抗血栓的目的，且具有交叉協(xié)同作用。另外，注射用血塞通對顱腦損傷術(shù)后患者的腦細(xì)胞代謝還有一定的保護(hù)作用。

綜上所述，對于老年重型顱腦損傷術(shù)后并發(fā)小腿肌間靜脈叢血栓患者采用注射用血塞通聯(lián)合雙嘧達(dá)莫具有顯著臨床效果，可供借鑒。

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（收稿日期：2020-06-12） （本文編輯：李盈）