陳洋 曹雯

【摘要】 目的：探討不同劑量柴胡對慢性胃炎（CAG）胃脘痛肝氣犯胃證患者腹脹療效。方法：選取2017年3月-2019年12月收治的慢性胃炎胃脘痛肝氣犯胃證住院患者為研究對象。根據(jù)隨機分配原則分為兩組，對照組予靜滴泮托拉唑，口服索法酮，并服用柴胡疏肝散加減，觀察組在前者基礎上增加中藥方中柴胡用量為12 g。對比兩種方案的效果。結(jié)果：觀察組脅肋脹痛及腹脹評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組癥狀改善時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：增加柴胡劑量后的柴胡疏肝散加減方，能有效改善患者腹脹癥狀，臨床效果顯著，值得應用。

【關鍵詞】 柴胡 劑量 肝氣犯胃

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.006 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）23-00-03

The Effect of Bupleurum Dose on Patients with CAG Liver-qi Attacking Stomach Syndrome/CHEN Yang， CAO Wen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -18

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different doses of Bupleurum on abdominal distension in patients with CAG syndrome of epigastric pain and liver-qi attacking stomach. Method： The inpatients with epigastric pain and liver-qi attacking stomach syndrome of stomach disorder admitted from March 2017 to December 2019 were selected as the study objects. According to the principle of random distribution， they were divided into two groups. The control group was given static drop of Pantoprazole， oral administration of Sofalcone， and treatment of Chaihu Shugan San addition and subtraction. On the basis of the former， the observation group increased the dosage of Bupleurum in the Chinese prescription to 12 g. The effects of the two schemes were compared. Result： The score of side rib pain and abdominal distension in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The onset time of the observation group were earlier than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Chaihu Shugan San addition and subtraction after adding the dose of Bupleurum can effectively improve the symptoms of abdominal distension. The clinical effect is remarkable and worthy of application.

[Key words] Bupleurum Dose Liver-qi attacking stomach

First-authors address： Fuzhou Second Hospital， Fuzhou 350007， China

慢性胃炎（CAG）胃脘痛是臨床常見病，指的是上腹胃脘部近心窩疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。而其中肝氣犯胃證又是胃脘痛中常見的證型。其中胃脘脹痛，痛連兩脅，時作時止又是此證中典型的臨床表現(xiàn)。肝氣犯胃證的病機為肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃，以致中焦氣滯，氣機阻滯，胃失和降，不通則痛。因中上腹脹痛和脅肋部脹痛是本病的典型的臨床表現(xiàn)，也是最影響患者生活質(zhì)量的癥狀。而中醫(yī)中藥在此方面恰具有獨特的療效。中醫(yī)內(nèi)科學中，胃脘痛肝氣犯胃證，所對應的治療方劑為柴胡疏肝散加減。而柴胡又是柴胡疏肝散中的君藥。因此柴胡在組方中起決定性作用。那么究竟柴胡用量能對柴胡疏肝散療效影響如何？本研究選擇60例慢性胃炎胃脘痛肝氣犯胃證患者為觀察對象，旨在觀察不同劑量柴胡對其腹脹療效的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年3月-2019年11月收治的慢性胃炎胃脘痛肝氣犯胃證住院患者60例。參照文獻[1]《中國慢性胃炎共識意見》中關于慢性胃炎相關診斷標準，其中包括胃鏡、病理的診斷標準。納入標準：（1）符合上述診斷標準;（2）年齡18～75歲。排除標準：（1）合并心、肝、腎等嚴重原發(fā)疾病;（2）妊娠、哺乳期婦女或精神病;（3）合并惡性腫瘤。根據(jù)隨機分配原則分為兩組，分別為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組男15例，女15例，年齡25～70歲，平均（48.0±1.4）歲，對照組男16例，女14例，年齡23～71歲，平均（48.0±1.3）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。參研病患自愿參加本研究，均簽署知情同意書。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組用以常規(guī)方案治療：予抑酸、保胃。靜滴泮托拉唑（德國 Takeda GmbH.生產(chǎn)，進口藥品注冊證號：H20150524，規(guī)格40 mg）40 mg，2次/d，口服索法酮（武漢啟瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20140024）100 mg/次，3次/d。服用本科室協(xié)定方，柴胡疏肝散加減：北柴胡6 g，白芍10 g，川楝子9 g，香附10 g，陳皮9 g，枳殼9 g，沉香3 g，川芎6 g，延胡索12 g。連續(xù)用藥1周。觀察組在對照組基礎上，在所服用中藥方劑中改柴胡用量為12 g。1周后觀察療效。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組脅肋脹痛、上腹脹評分及自覺癥狀完全消失的時間。脅肋脹痛及上腹脹評分均選用0～3分進行評價。0分表示完全無癥狀;1分表示明顯改善;2分表示癥狀稍改善;3分表示無癥狀緩解。分數(shù)越低，治療效果越好。服藥1周后由患者回顧癥狀明顯改善時的時間，2～7 d，天數(shù)越短，好轉(zhuǎn)越快。

1.4 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)全部輸入SPSS 19.0軟件中，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組脅肋脹痛、上腹脹評分情況

觀察組的脅肋脹痛、上腹脹評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 治療后回顧癥狀明顯改善時間

治療后觀察組癥狀明顯改善時間為（3.14±1.24）d，對照組為（4.56±1.36）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.254 8，P<0.05）。

3 討論

慢性胃炎胃脘痛臨床常見且多發(fā)。而其中肝氣犯胃證又是其中常見的證型。最具特點的臨床表現(xiàn)就是脅肋脹痛、腹脹、時作時止。對患者的情緒及生活質(zhì)量影響很大。文獻[2]《中醫(yī)內(nèi)科學》中對胃脘痛產(chǎn)生的致病機制概括為“肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，以致中焦氣滯，氣機阻滯，胃失和降，不通則痛”。筆者認為，在肝氣犯胃證中脅肋脹痛和中上腹脹痛是同一原因，不同機制所導致不同部位的不同癥狀。脅肋脹痛的病機應為肝失疏泄、氣機郁阻所致，其病位在手足厥陰肝經(jīng)。而此時中上腹脹痛的病機為因肝氣橫逆，克脾犯胃，導致中焦氣滯，發(fā)為腹脹，其病位在足陽明胃經(jīng)。筆者認為兩者病機同源，都以肝氣郁結(jié)為先，但兩者的臨床表現(xiàn)腹脹的部位不一致。因此二者緊密聯(lián)系，又互相有所區(qū)別。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》所載，肝氣犯胃的胃脘痛，治療上當以疏肝解郁、理氣止痛。所對應方劑為柴胡疏肝散加減。

柴胡疏肝散源自《醫(yī)學統(tǒng)旨》。原方，針對肝氣郁結(jié)導致的胸悶善太息、脅肋疼痛、情志抑郁易怒等癥狀而設。本院的前輩根據(jù)多年臨床心得，在柴胡疏肝散的基礎上進行藥味的加減，擬定本科室協(xié)定方柴胡疏肝散加減：北柴胡6 g，白芍10 g，川楝子9 g，香附10 g，陳皮9 g，枳殼9 g，沉香3 g，川芎6 g，延胡索12 g。方中以柴胡為君藥主疏肝解郁，香附理氣助柴胡疏肝解郁，加行氣活血止痛的川芎，促柴胡疏肝解肝經(jīng)之淤滯，二藥相合為臣藥，增其行氣止痛之功。陳皮、枳殼、延胡索、沉香行氣滯而止痛，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，為佐藥，甘草為使藥，調(diào)和諸藥。

因在實際臨床運用中，筆者發(fā)現(xiàn)本科室所用的柴胡疏肝散加減協(xié)定方中，柴胡劑量為中藥學推薦用量6 g，雖能在一定程度上緩解脅肋脹痛及上腹脹的作用，但療效偏緩。細查此方，發(fā)現(xiàn)柴胡作為君藥，用量在方中的比重并不大。甚至比佐藥川楝子、白芍、延胡索等藥物的用量要少。顯然，柴胡在用量上不符合中藥方“君臣佐使”的用藥規(guī)律。

柴胡味苦辛，性微寒。歸肝膽經(jīng)，其具有升舉陽氣、疏肝解郁、解表退熱之功。文獻[3]《中藥學》中推薦用量為3～9 g。經(jīng)閱讀近代醫(yī)家醫(yī)案發(fā)現(xiàn)其組方用量常常大于9 g。且中藥學后附臨床研究中所記載醫(yī)案的柴胡用量也大于推薦用量，最大用量達20 g。近代醫(yī)學研究把柴胡的用量與功效的關系分成大（25～30 g）、中（9～15 g）、?。?～3 g）三個劑量范圍[4]。分別對應柴胡的三種量效關系：小劑量升陽舉氣，中劑量疏肝解郁、調(diào)暢氣機，大劑量和解少陽、解表退熱。周志申[5]認為：3 g柴胡可用于引經(jīng)及提升，4.5 g柴胡可用于疏肝解郁，9～12 g柴胡用于和解退熱，15～30 g用于高熱不退的少陽病。因此，各醫(yī)家對柴胡量效關系所對應的具體柴胡的用量描述不盡相同[6-7]。但均指向在不同柴胡的用量范圍，其所產(chǎn)生的臨床功效不同。但為何柴胡量效對應關系中的用量差異如此之大？《中藥學》書中載，柴胡分為南柴胡與北柴胡，更有銀州柴胡、興安柴胡、竹葉柴胡等不同。其來源種類繁多，不能排除因種類、藥材質(zhì)量及偽品等原因所導致的用量的差異，更不用說功效上的差異。此外，柴胡的用量還可因地域、年齡、體質(zhì)、病情、體重等因素造成量效關系的差異。但針對本地病患，究竟多少的用量才能達到理想的量效關系，正是本次臨床療效觀察想要達到的目的。

此外，20世紀90年代，在日本曾經(jīng)發(fā)生小柴胡湯制品產(chǎn)生的大規(guī)模中毒事件，不能不引起重視。歷代醫(yī)家亦存在柴胡“劫肝陰”一說。據(jù)考，葉天士在其《幼科要略·瘧門》中引述《治暑全書》的序文“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”之說。此外，王孟英在其《溫熱經(jīng)緯》中提及“幼科一見發(fā)熱，既以柴葛解肌……猶以風藥相虐，亦不慎乎?！睆堫迪阋嘣谄湔撝芯峒啊安窈俑侮帯?。《醫(yī)學入門》中言“元氣下決，陰火多汗者，誤服必死”[8]。提示柴胡或許會對患者有不良影響。這或許就是前人在使用柴胡時的顧慮，將方中柴胡用量定為6 g的原因。然而亦有醫(yī)家持不同觀點，文獻[9]報道清代醫(yī)家徐大椿認為“柴胡劫肝陰”一說為葉氏“杜撰”。文獻[10]報道唐宗海善用小柴胡湯治療各種血癥并未提及劫肝陰一說。近代醫(yī)家何紹奇，根據(jù)其臨床經(jīng)驗，認為劫肝陰者當為南柴胡[11]。總結(jié)以上，柴胡產(chǎn)生不良反應的可能歸納為幾點：首先，是葉天士及其他醫(yī)家所使用的柴胡并非道地藥材，甚至有可能是“偽品”[12]，故不良反應大。其次，使用時間過長，而導致病機變化后仍在使用。根本原因是未經(jīng)辨證，盲目使用。再次，可因配伍不當導致不良反應可能增加。本次使用的柴胡為北柴胡。并且，本次使用組方中柴胡和白芍配伍，白芍能養(yǎng)血柔肝，兩藥配合，一動一靜，一收一散，動靜結(jié)合，收而不滯。本次臨床觀察時間為1周，使用時間短。更重要的是，患者都是在準確中醫(yī)辨證的前提下進行治療，而非對所有未經(jīng)辨證的慢性胃炎患盲目使用。故本臨床療效觀察，盡可能在多個方面規(guī)避了因柴胡加量后導致不良反應的發(fā)生。

綜上因素，筆者設計此臨床療效觀察，加大柴胡的用量，用于觀察組中柴胡疏肝散加減的北柴胡量定為12 g，對比對照組慢性胃炎胃脘痛肝氣犯胃證患者脅肋脹痛、上腹脹兩組癥狀改善的情況。根據(jù)本臨床觀察結(jié)果表明，觀察組中脅肋脹痛及上腹脹癥狀改善均優(yōu)于對照組。且觀察組臨床好轉(zhuǎn)時間早于對照組。與文獻[13-14]報道9～15 g時柴胡起疏肝解郁、調(diào)暢氣機作用的觀察相一致。此臨床觀察提示在柴胡12 g用量下可起舒肝解郁、調(diào)暢氣機的作用。因此12 g柴胡為適用于福州本地人群的，起疏肝解郁、調(diào)暢氣機作用量效關系的用量。12 g柴胡可同時解除肝失疏泄、氣機郁阻、肝氣橫逆、克脾犯胃的病理基礎，從而達到良好的臨床療效。

本臨床觀察尚有不足之處，首先臨床觀察樣本量較小，采集的總病例數(shù)不多。其次收錄患者多為本地或長期居住本地的居民。僅能說明12 g柴胡是適用于本地患者起疏肝解郁、調(diào)暢氣機治療的用藥劑量，并未探索療效最佳時的最小劑量及最大用量。

綜上所述，12 g柴胡用量為適用本地患者，起疏肝解郁、調(diào)暢氣機作用的用量。用量為12 g柴胡的柴胡疏肝散加減方相比于對照組能有效改善患者腹脹癥狀，臨床效果顯著，值得應用。

參考文獻

[1]中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見[J].中醫(yī)雜志，2010，51（8）：749-753.

[2]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：188.

[3]高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫(yī)藥學出版社，2002：83-84.

[4]徐菁晗，谷松.探析柴胡劑量與功效的關系[J].世界中醫(yī)藥，2018，13（1）：202-206.

[5]周志申.淺析小柴胡湯柴胡用量及其副作用[J].陜西中醫(yī)，2005，26（3）：266.

[6]劉衛(wèi)華，李應西.淺談中藥劑量和療效關系[J].河南中醫(yī)藥學刊，1996，11（2）：55.

[7]陳敏時.柴胡用量小議[J].江蘇中醫(yī)，1996，17（2）：37.

[8]閔瑤，周飄.淺論“柴胡劫肝陰”[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2019，19（8）：233.

[9]李順保.溫病條辨集注與新論[M].北京：學苑出版社，2005：321.

[10]蘇鳳哲.唐宗海運用小柴胡湯經(jīng)驗淺析[J].中醫(yī)文獻雜志，2006：20-22.

[11]趙艷玲.淺析柴胡“劫”肝陰[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2009，3（2）：195-196.

[12]江爾遜.柴胡瑣談[M].重慶：科學技術文獻出版社重慶分社，1985：105.

[13]王蘇莉.柴胡不同劑量及臨床配伍應用[J].陜西中醫(yī)學院學報，2006，29（3）：51-52.

[14]陳爽，李巖，程素利，等.不同柴胡劑量在方劑中作用規(guī)律初探[J].四川中醫(yī)，2014，32（1） ：46-47.

（收稿日期：2020-03-16） （本文編輯：何玉勤）