華偉 梁志宏 劉書強(qiáng) 韓月鋒 倪航航

【摘要】 目的：探討全結(jié)腸系膜切除（CME）應(yīng)用于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)中的療效。方法：回顧性分析2013年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院行右半結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)的76例患者的臨床資料。按照手術(shù)方式將患者分為兩組，CME手術(shù)組36例，接受CME手術(shù)，對(duì)照組40例，接受傳統(tǒng)手術(shù)。比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果：CME手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;CME手術(shù)組淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)檢出≥12枚患者占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組腫瘤分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及神經(jīng)脈管侵犯比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;CME手術(shù)組術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食流食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)手術(shù)相比，右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者施行CME手術(shù)，可減少術(shù)中出血量，清掃更多淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 全結(jié)腸系膜切除 右半結(jié)腸癌 腸梗阻

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）23-00-04

Efficacy of Complete Mesocolic Excision in Patients with Right-sided Colon Cancer Complicated with Ileus/HUA Wei， LIANG Zhihong， LIU Shuqiang， HAN Yuefeng， NI Hanghang. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -16

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of complete mesocolic excision （CME） in operation of right-sided colon cancer with obstruction. Method： The clinical data of 76 patients with right-sided colon cancer complicated with ileus who underwent surgery in our hospital from January 2013 to December 2019 were retrospectively analyzed， according to the surgical method， the patients were divided into two groups， 36 patients in the CME surgery group received CME surgery， and 40 patients in the control group received traditional surgery. The operation effects of the two groups were compared. Result： The operative time in the CME operation group was shorter than that in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The number of lymph nodes detected and the proportion of patients detecting ≥12 lymph nodes in the CME operation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences between the two groups in tumor stage， tumor infiltration depth， number of lymph node metastasis， and proportion of neurovascular invasion （P>0.05）. The postoperative exhaust time in the CME operation group was earlier than that in the control group and postoperative hospital stay in the CME operation group was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in postoperative recovery time of fluid intake and postoperative complication incidence between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with traditional surgery， CME surgery in patients with right-sided colon cancer complicated with ileus can reduce intraoperative blood loss， clean more lymph nodes， and shorten the operative time and postoperative hospital stay.

[Key words] Complete mesocolic excision Right-sided colon cancer Intestinal obstruction

First-authors address： Xiaolan Hospital of Southern Medical University， Zhongshan 528415， China

結(jié)腸癌切除手術(shù)已開展1個(gè)多世紀(jì)，在20世紀(jì)70年代日本大腸癌研究會(huì)制定了《大腸癌診療規(guī)范》，以此理論代表的結(jié)腸癌D3手術(shù)也一直作為進(jìn)展期結(jié)腸癌外科治療的代表術(shù)式。2009年5月德國Hohenberger等[1]基于與全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）相類似的解剖學(xué)和胚胎學(xué)理論與解剖層面，首先提出了完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）。CME為進(jìn)展期結(jié)腸癌外科治療提供了新的手術(shù)入路，定義了清晰的解剖層次，降低了局部復(fù)發(fā)率，在CME理論指導(dǎo)下的右半結(jié)腸癌根治術(shù)可以得到最大限度的淋巴結(jié)清掃范圍，并且降低局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長總生存時(shí)間[2]。筆者所在醫(yī)院自2012年以來開展腹腔鏡結(jié)腸癌的CME手術(shù)，從中積累了一些手術(shù)操作和解剖層次的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過借鑒腹腔鏡CME手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，將CME手術(shù)應(yīng)用于右半結(jié)腸癌合并腸梗阻患者并與傳統(tǒng)手術(shù)做對(duì)照研究，探討CME手術(shù)在右半結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)中的臨床療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院行右半結(jié)腸癌合并腸梗阻手術(shù)的76例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者簽署手術(shù)知情同意書;（2）術(shù)前CT檢查提示右半結(jié)腸癌并伴有腸道梗阻影像學(xué)表現(xiàn);（3）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有條件行根治性手術(shù)治療;（4）術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前檢查提示肝、肺等遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;（2）患者有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，不能耐受手術(shù)。按照手術(shù)方式將患者分為兩組，CME手術(shù)組36例，接受CME手術(shù)，對(duì)照組40例，接受傳統(tǒng)手術(shù)。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 CME手術(shù)步驟 患者行氣管插管下全身麻醉，取右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)探查腹腔內(nèi)臟器。若腸管膨脹明顯影響手術(shù)視野，可在回腸末端切一小口，置入無菌螺紋管，減壓腸內(nèi)容物后縫合回腸切口。充分顯露升結(jié)腸系膜，在回結(jié)腸血管內(nèi)側(cè)切開結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt筋膜，向上方擴(kuò)大Toldt間隙暴露胰頭及十二指腸。解剖出腸系膜上靜脈主干，自下向上解剖回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管，并在根部離斷，顯露胃結(jié)腸靜脈干，結(jié)扎副右結(jié)腸靜脈，結(jié)扎離斷結(jié)腸中血管右支。裁剪橫結(jié)腸系膜及胃結(jié)腸韌帶，在盲腸外側(cè)切開腹膜反折，向上向內(nèi)側(cè)分離與Toldt間隙融合，至橫結(jié)腸系膜根部和小腸系膜根部處，切除距回盲部15 cm回腸，完整切除結(jié)腸系膜。行橫結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合。對(duì)于結(jié)腸肝曲癌，根部結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈和胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，切除距腫瘤遠(yuǎn)端10～15 cm大網(wǎng)膜。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)步驟 參照結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）要求進(jìn)行[3]，手術(shù)遵循無瘤原則進(jìn)行，由遠(yuǎn)及近的手術(shù)清掃;先處理腫瘤滋養(yǎng)血管;清掃區(qū)域淋巴結(jié)，切除足夠的腸管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中觀察指標(biāo)。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。（2）術(shù)后病理情況。腫瘤浸潤深度、病理分期、淋巴檢出結(jié)數(shù)量、術(shù)中淋巴結(jié)檢出≥12枚患者占比、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、神經(jīng)脈管有無侵犯。腫瘤浸潤深度及結(jié)腸癌病理分期參考美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）第8版TNM分期[4]，腫瘤浸潤深度：T1腫瘤侵犯黏膜下層，T2腫瘤侵犯固有肌層，T3腫瘤穿透固有肌層到達(dá)漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織;病理分期以腫瘤浸潤深度不同及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。（3）術(shù)后觀察指標(biāo)。術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率（吻合口瘺、腹腔出血、切口感染）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中觀察指標(biāo)比較

CME手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后病理情況比較

CME手術(shù)組淋巴結(jié)檢出數(shù)量、淋巴結(jié)檢出≥12枚患者占比均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組腫瘤分期、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量及神經(jīng)脈管侵犯比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較

CME手術(shù)組術(shù)后排氣時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食流食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3 討論

進(jìn)展期結(jié)腸癌合并腸梗阻是胃腸外科較為常見的外科急腹癥。10%～30%結(jié)直腸癌患者因腸梗阻就診，有資料顯示約有33%腸梗阻患者是由結(jié)直腸癌引起[5]。右半結(jié)腸癌接近回盲瓣，易發(fā)生閉襻性腸梗阻引起結(jié)腸穿孔，常需急診手術(shù)[6]。但此時(shí)患者術(shù)前準(zhǔn)備緊迫，腸道準(zhǔn)備不充分，難以在短時(shí)間內(nèi)糾正機(jī)體失衡狀態(tài)，較之結(jié)腸癌的限期手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥更高，生存率更低[7]。因此，基層醫(yī)院在有限的條件下，在確保腫瘤根治原則的基礎(chǔ)上，如何減少并發(fā)癥提高生存率，是胃腸外科醫(yī)生一個(gè)需要面對(duì)的難題。

2009年5月德國Hohenberger教授首次提出的CME的概念，CME理念強(qiáng)調(diào)結(jié)腸系膜組織完整性在防止腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用[8]。CME手術(shù)在Toldt間隙操作，保證結(jié)腸系膜的完整性，從而避免因臟層筋膜的損傷導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散。其5年結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)率由6.5%降至3.6%，而5年腫瘤相關(guān)生存率由82.1%提升至89.1%[1]。CME手術(shù)要求完整地獲得結(jié)腸系膜，沿腸系膜上靜脈根部結(jié)扎結(jié)腸屬支血管和清掃淋巴結(jié)。要想完整地獲得結(jié)腸系膜，需要認(rèn)清臟層筋膜和壁層筋膜的概念，并準(zhǔn)確地尋找兩者的間隙，精確地剝離臟層筋膜。正確地尋找臟層筋膜和壁層筋膜間隙是手術(shù)成功的基石，臟層筋膜和壁層筋膜之間的間隙就是常說的Toldt筋膜，是升結(jié)腸系膜后葉與后腹膜之間的中間結(jié)構(gòu)，根據(jù)組織形態(tài)學(xué)研究，Toldt筋膜主要由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，是兩層筋膜之間的結(jié)締組織間隙[9]。CME手術(shù)只有在正確的間隙分離才可以完整切除右半結(jié)腸系膜;按照正確的解剖間隙分離自然會(huì)是無血、微創(chuàng)、沒有副損傷的手術(shù)[10]。

右半結(jié)腸梗阻CME的注意事項(xiàng)：（1）有效腸管減壓。右半結(jié)腸癌合并腸梗阻時(shí)，末端回腸和升結(jié)腸腸管擴(kuò)張擠壓右半結(jié)腸系膜皺縮。要想獲得良好的手術(shù)視野，需展平右半結(jié)腸系膜，因此腸管減壓是必要的。通常選擇距回盲部10 cm的回腸切開減壓，切開末端回腸，腸管切緣做連續(xù)荷包縫合，置入無菌螺紋管，螺紋管近端收緊荷包縫線與腸壁固定，遠(yuǎn)端外置于手術(shù)區(qū)外，開放管道完成減壓。減壓完成后拔出螺紋管，消毒后縫合回腸切口，注意減壓時(shí)避免污染手術(shù)切口、避免污染腹腔。（2）從系膜切開的第一刀過渡到膜間隙。膜間隙通常是指膜之間的結(jié)締組織構(gòu)成的疏松組織間隙的層次，可通過辨別顏色、牽拉張力時(shí)凹陷標(biāo)志、系膜內(nèi)是否有氣泡效應(yīng)、筋膜面是否光滑、能否透過膜結(jié)構(gòu)可見輸尿管蠕動(dòng)和生殖血管等來判斷是否進(jìn)入正確地膜間隙[11]。系膜切開的第一刀是整個(gè)CME手術(shù)的開始，也是手術(shù)的奠基，和腔鏡手術(shù)一樣，良好的牽拉可以獲得較好的操作平面。張力牽拉回結(jié)腸血管，在其內(nèi)側(cè)可見結(jié)腸系膜凹陷，在此處切開結(jié)腸系膜，可進(jìn)入一疏松的間隙，向頭側(cè)逐漸分離即可見十二指腸水平部，提示進(jìn)入了正確Toldt筋膜。充分?jǐn)U大Toldt筋膜后再沿腸系膜上靜脈高位結(jié)扎結(jié)腸供養(yǎng)血管和清掃淋巴結(jié)。（3）動(dòng)作輕柔避免穿孔。升結(jié)腸腸管擴(kuò)張后，結(jié)腸腸管高壓，腸壁靜脈回流障礙繼而形成動(dòng)脈受阻，腸壁變得菲薄、紫黑、趨向壞死，在手術(shù)操作時(shí)，特別是分離右腎前筋膜和腹膜下筋膜間隙時(shí)往往需牽拉結(jié)腸腸管，過分的擠壓牽拉可能會(huì)造成醫(yī)源性結(jié)腸穿孔污染手術(shù)區(qū)域，引起術(shù)后并發(fā)癥。

本研究對(duì)CME手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)行開腹右半結(jié)腸癌根治術(shù)的右半結(jié)腸癌并梗阻患者的多項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行比較。CME手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）清掃更多淋巴結(jié)。對(duì)于Ⅱ期和Ⅲ期患者來說，淋巴結(jié)切除數(shù)量與其預(yù)后呈正相關(guān)[12]。Kritsanasakul等[13]亦報(bào)告淋巴結(jié)清掃數(shù)目是影響結(jié)腸癌預(yù)后的最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)后因素，尤其是Ⅲ期患者。CME手術(shù)沿著腫瘤區(qū)域淋巴結(jié)回流途徑完整切除對(duì)應(yīng)的結(jié)腸系膜，這是保障能清掃出更多數(shù)量淋巴結(jié)的關(guān)鍵因素之一。秦紹嵐等[14]對(duì)218例CME手術(shù)與118例傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的患者進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CME手術(shù)組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)。本研究通過右半結(jié)腸合并腸梗阻患者的資料對(duì)比也顯示了同樣結(jié)果，CME手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)可以檢出更多數(shù)量的淋巴結(jié)。（2）減少術(shù)中出血。CME手術(shù)要求有層次的分離膜間隙、逐步顯露血管、根部精準(zhǔn)結(jié)扎、完整切除結(jié)腸系膜，這可有效減少周圍血管損傷，避免降低術(shù)后出血。而傳統(tǒng)急診根治術(shù)沒有強(qiáng)調(diào)層面解剖，手術(shù)沒有沿胚胎解剖層面進(jìn)行，沒有完整切除結(jié)腸系膜。加之右半結(jié)腸血管分布復(fù)雜且較多變異，梗阻時(shí)的腸管腫脹又影響手術(shù)視野，這都增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，住院時(shí)間短，可能與CME手術(shù)沿膜的間隙進(jìn)行分離解剖，提高了手術(shù)的安全性，減少患者的創(chuàng)傷，在縮短住院時(shí)間同時(shí)也降低患者住院開銷。

CME行右半結(jié)腸癌合并腸梗阻急診手術(shù)亦有其不足之處：（1）CME手術(shù)需要良好的手術(shù)視野，能展平右半結(jié)腸系膜和橫結(jié)腸系膜，為此常需要術(shù)中切開腸管進(jìn)行減壓。減壓過程中可能導(dǎo)致腸內(nèi)容物污染腹腔或切口，引起術(shù)后并發(fā)癥。（2）對(duì)于有條件開展小腸減壓管或自膨脹式支架的單位，可于術(shù)前腸管減壓后限期施行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，良好的術(shù)前準(zhǔn)備和腹腔鏡手術(shù)可有效減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥和病死率[15-16]。（3）對(duì)于合并腸穿孔或腸壞死引起休克的病例，搶救生命為第一要?jiǎng)?wù)，應(yīng)盡量減少手術(shù)時(shí)間盡快結(jié)束手術(shù)，因根據(jù)具體情況慎行CME手術(shù)。

全結(jié)腸系膜切除（CME）已廣泛應(yīng)用于腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治手術(shù)，筆者從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)將其應(yīng)用于右半結(jié)腸癌并腸梗阻患者的手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中出血量更少、清掃淋巴結(jié)數(shù)量更多、術(shù)后恢復(fù)更快，雖然仍有不足，但在條件有限的基層醫(yī)院應(yīng)有很好的應(yīng)用前景，使更多病患收益。

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（收稿日期：2020-06-19） （本文編輯：馬竹君）