張炤杰　常榮華　敖丹

[摘 要] 目的：觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜對顱腦損傷患者免疫功能的影響。方法：選擇2013年1月至2016年6月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的顱腦損傷70例，隨機分為兩組，各35例，觀察組接受右美托咪定鎮(zhèn)靜，舒芬太尼鎮(zhèn)痛，對照組接受咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，嗎啡鎮(zhèn)痛，比較入組時，治療后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay評分，統(tǒng)計兩組治療72h內(nèi)發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制情況，以及治療開始前，治療后24h、72h的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+變化，并統(tǒng)計患者停藥后蘇醒時間及ICU住院時間。結(jié)果：治療后12h開始觀察組Ramsay評分分級均低于同時期對照組（P<0.05），治療后24h開始觀察組CD4+高于治療前及同時期治療對照組（P<0.05），CD8+高于治療前及同時期治療對照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治療前及同時期治療對照組（P<0.05），治療后24h及72h，觀察組IL-10水平均顯著低于入組時（P<0.05），且低于同期對照組（P<0.05），觀察組發(fā)生心律失常，高、低血壓，呼吸抑制的總比例顯著低于對照組（P<0.05），觀察組停藥后蘇醒時間顯著早于對照組（P<0.05），于ICU住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜，在保障患者鎮(zhèn)靜期間安全性同時，顯著改善其免疫功能，減少對生命體征的影響，縮短ICU住院時間。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；舒芬太尼；顱腦損傷；免疫功能

中圖分類號：R651 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-133-03

DOI：10.11876/mimt201606049

顱腦損傷因機體應(yīng)激反應(yīng)而造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征導(dǎo)致機體免疫功能抑制[1]。尤其是合并意識障礙者，使用鎮(zhèn)靜劑雖然能有效避免患者躁動，減少脫管拔管、意外墜床等并發(fā)癥，但長時間使用鎮(zhèn)靜劑將嚴(yán)重影響患者意識障礙的判斷[2]。故臨床合適的鎮(zhèn)靜方法，應(yīng)容易喚醒利于病情觀察，減少漏診誤診。

右美托咪定具有獨特的“清醒鎮(zhèn)靜”作用，能激活中樞藍(lán)斑核受體進(jìn)而減少去甲腎上腺素釋放，調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答[3]。舒芬太尼是目前較為常用的一種強效阿片類受體激動劑，體內(nèi)蓄積少[4]。本研究觀察顱腦損傷患者使用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)靜對免疫功能產(chǎn)生的影響，并與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2016年6月本院重癥監(jiān)護(hù)室收治的70例顱腦損傷患者，入組前對患方進(jìn)行詳細(xì)說明，患方簽署入組同意書及獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均于創(chuàng)傷后24h內(nèi)入院，影像學(xué)確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）8～13分，雙側(cè)瞳孔光反射存在；Ramsay評分1分；排除其他影響意識因素存在及近期合并感染患者，排除既往有免疫缺陷或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史，排除手術(shù)過程中輸血超過400mL者。隨機分為兩組，各35例，兩組性別、年齡、入組GCS評分及治療方案等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組以右美托咪定（商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：200ug/支）200ug加至氯化鈉50mL（濃度4ug/mL），微量泵以0.2-0.7ug/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。舒芬太尼（人福醫(yī)藥，規(guī)格：50ug/支）150ug加至氯化鈉50mL（濃度3ug/mL），微量泵以0.1-0.2ug/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛；對照組以咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：10mg/支）50mg加至氯化鈉50mL（濃度1mg/mL），微量泵以0.02-0.1mg/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：10mg/支）20mg加至氯化鈉20mL（濃度1mg/mL），微量泵以1-2mg/h

持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

比較入組時，治療后12h、24h、36h、72h患者的Ramsay評分，統(tǒng)計兩組治療72h內(nèi)發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制情況，以及治療開始前，治療后24h、72h測定CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IL-10變化情況，統(tǒng)計患者停藥后蘇醒時間及ICU住院時間。

1.4 評定方法

Ramsay評分方法參照文獻(xiàn)[5]。麻醉中低血壓[6]指麻醉期間收縮壓低于80mmHg或麻醉期間血壓下降超過麻醉前血壓的20%；麻醉中高血壓指血壓升高超過麻醉前的30%或血壓升高達(dá)160/95mmHg以上。CD4+及CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)使用美國BD FRCS Calihur流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。ELISA法測定IL-10。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件包處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜指標(biāo)及不良反應(yīng)比較

表1可見治療后12h開始觀察組Ramsay評分分級均低于同時期對照組（P<0.05）。觀察組發(fā)生心律失常，高、低血壓，呼吸抑制的發(fā)生率為11.4%，顯著低于對照組的37.14%（P<0.05）。觀察組停藥后蘇醒時間（23.3±5.1）min，顯著早于對照組的（46.5±7.9）min（P<0.05），ICU住院時（6.1±1.8）d也顯著短于對照組的（10.4±2.0）d（P<0.05）。

2.2 兩組免疫指標(biāo)變化

治療前兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），治療后24h開始觀察組CD4+

高于治療前及同時期對照組（P<0.05），CD8+高于治療前及同時期對照組（P<0.05），CD4+/CD8+比值高于治療前及同時期對照組（P<0.05），治療后24h及72h，觀察組IL-10水平均顯著低于入組時（P<0.05），且低于同期對照組（P<0.05）。

3 討論

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是ICU危重患者的基本治療措施，理想和適度的鎮(zhèn)靜可縮短住ICU時間以及住院時間[7-8]。顱腦損傷患者和其它患者最大的不同處在于顱腦損傷患者的意識障礙水平和顱內(nèi)傷情變化有著極強的相關(guān)性，鎮(zhèn)靜劑的使用有可能加重已有的意識障礙。故如果能給予合適的鎮(zhèn)靜，使患者容易喚醒，更利于病情的觀察，減少臨床漏診誤診[9]。顱腦損傷后顱外并發(fā)癥特別是感染被認(rèn)為是恢復(fù)過程中的一個重要問題[10]。而感染的發(fā)生主要與細(xì)胞免疫系統(tǒng)的狀態(tài)相關(guān)，影響最主要的是輔助性T細(xì)胞，B細(xì)胞影響小，多形核白細(xì)胞功能不受影響。顱腦損傷后引起輔助性T細(xì)胞明顯下降，其發(fā)展變化過程受下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響[11]。CD4+輔助性T細(xì)胞已被證實在慢性期參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷性損傷的修復(fù)；CD8+抑制性T細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷性損傷急性期也有修復(fù)作用。故患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+的下降將影響機體正常的免疫應(yīng)答，易發(fā)感染，加重病情[12]。

本研究證實，右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，能有效提高顱腦損傷鎮(zhèn)靜效率，更利喚醒，同時改善患者免疫功能。這是由于右美托咪定選擇性激活α2腎上腺素受體激動劑，確?；颊哝?zhèn)靜的同時可進(jìn)行良好的合作，在刺激消除后又能很快地入睡[13]，類似于自然睡眠。右美托咪定能激活中樞藍(lán)斑核受體而降低交感神經(jīng)張力和減少去甲腎上腺素的釋放，去甲腎上腺素的水平對機體的免疫應(yīng)答有重要調(diào)節(jié)作用[14]。聯(lián)合的舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有心血管系統(tǒng)影響小、無組胺釋放、起效迅速和鎮(zhèn)痛活性強等優(yōu)點。右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，相較于對照組使用的咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡，半衰期短，鎮(zhèn)靜水平易調(diào)節(jié)，減少了鎮(zhèn)靜期間的呼吸抑制發(fā)生[15]。故本組針對治療期間患者生命體征觀察可見觀察組發(fā)生心律失常、高血壓、低血壓、呼吸抑制的總比例顯著低于對照組。

參 考 文 獻(xiàn)

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