梁吉珊 劉文豪 周宏 白斌 吳想平

【摘要】 目的：超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)中的麻醉效果及對手指存活率的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2019年5月收治的100例接受斷指再植術(shù)的患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。對照組給予常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯，觀察組給予超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯。比較兩組麻醉效果、手指存活率、疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評分、鎮(zhèn)痛藥物使用情況及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組麻醉操作時間及阻滯起效時間明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組手指存活率顯著高于對照組（P<0.05）。觀察組VAS評分顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用率及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。兩組神經(jīng)損傷、麻藥中毒、血腫及感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)的效果顯著，可有效提高斷指存活率，減輕患者疼痛程度，同時比常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯起效時間更短，麻醉優(yōu)良率更高，值得臨床推廣和使用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo) 腕部神經(jīng)阻滯 斷指再植術(shù) 麻醉效果 手指存活率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.23.001 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）23-000-03

Anesthesia Effect of Ultrasound-guided Wrist Nerve Block in Replantation of Severed Finger and Its Influence on the Survival Rate of Fingers/LIANG Jishan， LIU Wenhao， ZHOU Hong， BAI Bin， WU Xiangping. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（23）： -3

[Abstract] Objective： To investigate the anesthesia effect of ultrasound-guided wrist nerve block in replantation of severed finger and its influence on the survival rate of fingers. Method： A total of 100 patients who received replantation of severed finger in our hospital from May 2017 to May 2019 were selected and divided into the observation group and the control group according to the method of random number table， with 50 patients in each group. The control group was given regular wrist nerve block， and the observation group was given ultrasound-guided wrist nerve block. The anesthesia effect， finger survival rate， visual analogue scale （VAS） score， analgesic drugs use and times of analgesic pump pressure and adverse reaction rate were compared between the two groups. Result： The anesthesia operation time and block onset time in the observation group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. The rate of excellent and good anesthesia in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The survival rate of fingers in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The VAS score in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. The rate of analgesic drug use and the times of analgesic pump pressure in the observation group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in nerve injury， anesthetics poisoning， hematoma and infection rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided wrist nerve block has a significant effect in replantation of severed finger. It can effectively improve the survival rate of severed finger and relieve the pain degree of patients. Meanwhile， compared with regular wrist nerve block， the onset time is shorter， the rate of excellent and good anesthesia is higher， which is worthy of clinical promotion and use.

[Key words] Ultrasound-guidance Wrist nerve block Replantation of severed finger Anesthesia effect Finger survival rate

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Foshan 528318， China

近年來隨著各種意外事故的發(fā)生而導(dǎo)致斷指的發(fā)生率逐漸增高，斷指再植后對血管的損傷及體內(nèi)因損傷而引起的各類化學(xué)物質(zhì)的變化及炎癥均使機體處于高敏狀態(tài)[1-2]。因此如何在斷指再植術(shù)中選擇最行之有效的麻醉方法已成為臨床研究的熱門話題。目前臨床上對于斷指再植的麻醉方法有常規(guī)腕部神經(jīng)阻滯麻醉、手指部局部浸潤麻醉等。上述麻醉阻滯方式在阻滯過程中不能準(zhǔn)確探測到藥物在體內(nèi)的擴散情況及難以準(zhǔn)確避開患處周圍血管神經(jīng)，操作復(fù)雜，且由于麻醉師的醫(yī)技水平差異、患者個體差異影響，常需反復(fù)穿刺探查，易發(fā)生神經(jīng)阻滯不全及增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，而導(dǎo)致麻醉效果欠佳增加患者痛苦[3]。超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯麻醉直觀、無創(chuàng)、并發(fā)癥少、成功率高，有更加明顯的優(yōu)勢。故本文探究超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯的麻醉效果及對斷指存活率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院接受治療的100例接受斷指再植術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲;（2）手指完全離斷傷;（3）再植時限為6 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多平面離斷;（2）因擠壓或撕裂而導(dǎo)致毀損性離斷;（3）自殘離斷、精神障礙;（4）具有心腦血管疾病，長期服用抗凝藥物;（5）合并消化道出血、高血壓等內(nèi)科疾病不易控制者。終止臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)：（1）非療效性原因不能堅持治療，或自行退出試驗;（2）試驗過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他疾病及不良反應(yīng)。按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組50例。對照組中男28例，女22例;平均年齡（28.72±4.29）歲;其中斷離一指32例，斷離兩指13例，斷離三指5例;患者自受傷至手術(shù)時間平均（2.91±0.28）h。觀察組中男30例，女20例;平均年齡（27.98±4.13）歲;其中斷離一指30例，斷離兩指16例，斷離三指4例;患者自受傷至手術(shù)時間平均（2.89±0.25）h。兩組患者年齡、性別、受傷至手術(shù)時間及斷指情況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本次研究已經(jīng)過筆者所在醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬均自愿參與本研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯，而觀察組采用超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯。

患者進入手術(shù)室后進行常規(guī)性皮膚消毒，患者取仰臥位，使患肢外展90°姿勢。開放靜脈通道，給予鼻氧管吸氧，監(jiān)測心率、心電、氧飽和度、血壓及呼吸。

對照組：患者拇指、食指及中指的受傷可采用正中神經(jīng)進行阻滯。局麻后在患處手腕的手掌側(cè)正中神經(jīng)處穿入注射針頭，當(dāng)患者感覺到麻木時，回抽注射器檢查是否有血液回流，如無血液，則注入5 ml 0.375%的鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東順峰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20160925），后置入并固定導(dǎo)管，使用外接注射器將配制好的0.25%的利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20170130）注入，每2小時注射一次，2 ml/次，小指及無名指進行尺神經(jīng)阻滯，與上述正中神經(jīng)阻滯方法一致，如單一神經(jīng)阻滯效果欠佳時，可采用聯(lián)合神經(jīng)阻滯。

觀察組：采用超聲儀輔助定位神經(jīng)，將探頭部分套上無菌裝備，同時將頻率調(diào)整為7～15 MHz。局部麻醉后在超聲裝置引導(dǎo)下使用神經(jīng)叢刺激針從探頭部位的外側(cè)長軸部進針至正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，注入5 ml 0.375%的鹽酸羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：廣東順峰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20160925），在超聲設(shè)備下可觀察到局麻藥逐漸浸潤神經(jīng)束，后置入導(dǎo)管，在導(dǎo)管超出針尖1.5 cm處固定導(dǎo)管。使用外接注射器將配制好的0.25%的利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20170130）注入，每2小時注射一次，2 ml/次。本過程中所采用的超聲儀型號為eZono 3000;神經(jīng)叢刺激針型號為（0.71×50）mm2，22-G，針尖斜面為15°;導(dǎo)管為（0.45×0.85）mm2，長400 mm。

兩組患者術(shù)中均根據(jù)患者個體化情況按需求給予50 mg哌替啶及1 mg咪達(dá)唑侖進行鎮(zhèn)痛，若鎮(zhèn)痛效果不佳，患者仍無法配合手術(shù)的進行則進行肌間溝臂叢阻滯，術(shù)后兩組患者均給予患者連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯進行鎮(zhèn)痛，于神經(jīng)旁滯留導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵（上海掌動醫(yī)療科技有限公司，型號：60010465）將100 μg舒芬太尼及0.18%羅哌卡因溶于200 ml 0.9%的氯化鈉注射液中，置于泵內(nèi)，泵速保持2 ml/h，PCA鎖定為1.0 ml/30 min，于3 d后撤去鎮(zhèn)痛泵。按需給予患者50 mg哌替啶肌注進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉操作時間、阻滯起效時間、麻醉效果 麻醉操作時間指從穿刺到完成置管時間;阻滯起效時間指注入藥物后至痛覺減退時間。麻醉效果：如手術(shù)中患者無須鎮(zhèn)痛藥物，無刺激反應(yīng)則為優(yōu);若術(shù)中需要小劑量鎮(zhèn)痛藥物，神經(jīng)阻滯不完全則為良;若無鎮(zhèn)痛效果無法完成手術(shù)則為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手指存活率 手指存活判斷標(biāo)準(zhǔn)，血管通暢無缺損，血管吻合后通暢率高即使手指適當(dāng)縮短但仍有較為良好的血管條件即記為存活，如血管脫出組織或因血管挫傷，血栓等導(dǎo)致壞死均記為壞死。

1.3.3 VAS評分 術(shù)后，采用視覺模擬評分量表（VAS）對患者疼痛程度進行評價，記錄患者術(shù)后12、24、48 h的VAS評分。在刻度為10 cm的橫線直尺上讓患者找出自己的疼痛等級所對應(yīng)的位置，醫(yī)護人員根據(jù)患者標(biāo)出的位置計分，若分?jǐn)?shù)≥7分表明患者痛感較為強烈難忍，對日常生活質(zhì)量有較大的影響;4～6分表明患者有明顯痛感，在一定程度上影響日常生活質(zhì)量但在可忍受范圍內(nèi);≤3分表明患者痛感不明顯且對日常生活無影響;0分表明患者無痛。該法較為直觀且可比性較強，患者得分越低表明其疼痛程度越輕。

1.3.4 鎮(zhèn)痛藥物使用情況及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) 觀察并記錄兩組患者經(jīng)治療后鎮(zhèn)痛藥物使用情況及術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。

1.3.5 不良反應(yīng) 觀察并記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括神經(jīng)損傷、麻藥中毒、血腫、感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作時間及阻滯起效時間比較

觀察組麻醉操作時間及阻滯起效時間明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

2.2 兩組手指存活率比較

觀察組手指存活率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組VAS評分比較

觀察組術(shù)后12、24及48 h VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組鎮(zhèn)痛藥物使用情況及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用率及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組神經(jīng)損傷、麻藥中毒、血腫及感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表6。

3 討論

斷指再植術(shù)后會導(dǎo)致患者的機體處于高敏狀態(tài)，由于疼痛導(dǎo)致的煩躁情緒及機體內(nèi)各類化學(xué)物質(zhì)的變化，血管創(chuàng)傷、炎癥及吻合的機械性等問題均會使患者體內(nèi)交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，兒茶酚胺的濃度升高，機體處于極度應(yīng)激狀態(tài)，造成血管組織的痙攣收縮和栓塞，進而使移植部位因缺血缺氧而壞死，導(dǎo)致移植手術(shù)的失敗[4-5]。因此合理有效的方法控制血管危象極為重要。常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯由于其在阻滯過程中無法準(zhǔn)確檢測到局麻藥物的擴散情況，具有一定的不準(zhǔn)確性，并且很容易傷及其他血管及神經(jīng)，加大手術(shù)風(fēng)險的同時也難以確保療效[6]。本研究中所采用的超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯，相比常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯而言可以直接觀測到患處的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，局麻藥浸潤程度及穿刺針和導(dǎo)管的位置等，有效地提高手術(shù)的成功率[7]。

本次研究顯示，與對照組相比，觀察組麻醉操作時間減少，阻滯起效時間加快，手指存活率顯著升高，VAS評分顯著降低，且鎮(zhèn)痛藥物使用率及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均有顯著下降。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)麻醉技術(shù)的進步，常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯已無法滿足臨床的需要，不能完全達(dá)到預(yù)期的療效，超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯在超聲定位的引導(dǎo)作用下能夠更有效地將導(dǎo)管裝置置入目標(biāo)神經(jīng)，以確保局麻藥物能夠在目標(biāo)神經(jīng)周圍持續(xù)注入，保證手術(shù)的成功性。腕部神經(jīng)阻滯具有操作流程更簡便，效果更佳，恢復(fù)時程更短等優(yōu)點，易于定位，方便手術(shù)[8-9]。超聲下可實時檢測到藥物在目標(biāo)神經(jīng)周圍的浸潤情況，及時調(diào)整針尖，在極大程度上加快了患者阻滯起效時間和減少了麻醉操作時間，同時本研究數(shù)據(jù)顯示，超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)良率顯著優(yōu)于常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯麻醉，這與雷鳴等[10]研究結(jié)果相符。超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯相比常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯麻醉同樣有著緩解患者再植處血供，減少患者術(shù)后的慢性疼痛及促進患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點，顯著降低且鎮(zhèn)痛藥物使用率及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)[11]。

本研究探究常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯及超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯的麻醉效果及斷指存活率，發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)性的腕部神經(jīng)阻滯而言，超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯療效更佳，起效時間更短，麻醉優(yōu)良率更高，可見超聲引導(dǎo)確比傳統(tǒng)盲探法可以更準(zhǔn)確地定位及實時監(jiān)測。同時采用利多卡因?qū)ν蟛可窠?jīng)進行阻滯可以有效抑制交感神經(jīng)[12-13]，舒張血管平滑肌且彌散性及穩(wěn)定性好，很大程度上避免了高血壓危象，緩解患者疼痛狀態(tài)及指動脈血管的栓塞痙攣，顯著提高了斷指存活率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腕部神經(jīng)阻滯在斷指再植術(shù)的效果顯著，可有效提高患者斷指存活率，同時比常規(guī)性腕部神經(jīng)阻滯麻醉起效時間更短，同時麻醉效果也更佳，值得臨床推廣和使用。

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（收稿日期：2020-04-28） （本文編輯：桑茹南）