周洪蘭　孫建蘭　丁玉琴

【摘要】 目的 探析護(hù)理路徑對(duì)老年顱腦損傷后智力缺損及精神異?；颊哒J(rèn)知行為的影響。方法 95例顱腦損傷后智力缺損及精神異?；颊?， 隨機(jī)分為觀察組（48例）與對(duì)照組（47例）。對(duì)照組予以常規(guī)責(zé)任制護(hù)理， 觀察組施行臨床護(hù)理路徑， 比較兩組干預(yù)前后簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、Barthel指數(shù)。結(jié)果 干預(yù)4、8、12、16、20、24、48周后， 觀察組MMSE評(píng)分分別為（13.2±1.5）、（13.2±2.5）、（13.4±1.8）、（13.5±1.6）、（13.6±1.8）、（13.6±1.7）、（13.7±1.5）分， 均高于對(duì)照組的（12.3±1.7）、（12.5±1.8）、（12.6±1.6）、（12.6±2.1）、（12.7±1.7）、（12.8±1.5）、（13.0±2.4）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)4、8、12、16、20、24、48周后， 觀察組Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 護(hù)理路徑對(duì)老年顱腦損傷后智力缺損及精神異常患者中的應(yīng)用為護(hù)理工作提供依據(jù)， 流程化更強(qiáng)， 利于患者認(rèn)知行為的改善與康復(fù)， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理路徑；顱腦損傷；智力缺損；精神異常

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.184

顱腦損傷不僅容易引起偏癱、失語(yǔ)、吞咽異常等神經(jīng)疾病癥狀。且傷后大部分有不同程度的智力缺損或精神異常。有研究報(bào)道[1]老年顱腦損傷患者中70%伴有不同程度的智力損傷或精神異常。對(duì)患者認(rèn)知、行為等產(chǎn)生較大影響， 不利于預(yù)后及生活質(zhì)量的提高， 嚴(yán)重者還可能在住院期間引發(fā)不良事件[2]。大量研究提出， 顱腦損傷后智力缺損及精神異常患者的護(hù)理工作非常重要。護(hù)理路徑是醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步下所衍生出來的新型照護(hù)模式， 其臨床應(yīng)用價(jià)值已獲得肯定[3]。為探析護(hù)理路徑對(duì)老年顱腦損傷后智力缺損及精神異?；颊哒J(rèn)知行為的影響， 本研究以本院收治的95例老年顱腦損傷后智力缺損及精神異?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年10月～2015年12月收治的95例老年顱腦損傷后出現(xiàn)智力缺損或精神異?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象， 隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（48例）與對(duì)照組（47例）。觀察組男女比例35：13， 年齡60～81歲， 平均年齡（70.5±7.4）歲。損傷類型：27例腦挫裂傷、12例硬膜外血腫、9例硬膜下血腫；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）情況：3～7分21例、8～12分

20例、13～15分7例；智力缺損或精神異常出現(xiàn)時(shí)間在傷后1～4周， 平均時(shí)間（2.2±0.6）周。臨床表現(xiàn)：36例精神異常、12例智力缺損。對(duì)照組男女比例34：13， 年齡60～82歲， 平均年齡（51.3±10.2）歲。損傷類型： 腦挫裂傷28例、硬膜外血腫11例、硬膜下血腫8例。入院時(shí)GCS評(píng)分情況：3～7分20例、8～12分19例、13～15分8例。智力缺損或精神異常出現(xiàn)時(shí)間在傷后1～4周， 平均時(shí)間（2.0±0.7）周。臨床表現(xiàn)：34例精神異常、13例智力缺損。兩組患者年齡、性別、損傷類型、GCS情況、智力缺損或精神異常出現(xiàn)時(shí)間及臨床表現(xiàn)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①存在明顯腦外傷病史， 經(jīng)CT檢查確定診斷；②符合中國(guó)第3版精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）中精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③韋氏智力測(cè)試<70分；④家屬或本人簽署知情同意書。

1. 3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①外傷后出現(xiàn)視、聽覺障礙者；②合并其他嚴(yán)重軀體性疾病者；③酒精或精神類藥物依賴者；④有精神病史或精神病家族傳史者；⑤依從性差者；⑥家庭支持系統(tǒng)差的；⑦傷前有智障。

1. 4 方法

1. 4. 1 對(duì)照組予以常規(guī)責(zé)任制護(hù)理， 具體包括：①認(rèn)知干預(yù)：通過對(duì)患者注意力、思維能力及記憶力訓(xùn)練對(duì)患者認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)， 加強(qiáng)其對(duì)身邊人、物、事的認(rèn)知， 促使其認(rèn)知能力的逐漸恢復(fù)。②行為干預(yù)：在患者病情及條件允許前提下協(xié)助其做一些力所能及的活動(dòng)， 如早、中期被動(dòng)活動(dòng)患者肢體， 定時(shí)按摩， 促進(jìn)血液循環(huán)。同時(shí)督促患者在力所能及的情況下進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)， 后期進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練等， 防止肌肉萎縮， 提高患者生活能力以適應(yīng)環(huán)境。為患者制定合適的鍛煉目標(biāo)， 讓患者有成就感， 避免挫折感的產(chǎn)生， 激發(fā)主觀能動(dòng)性。③心理干預(yù)：積極與患者進(jìn)行交流， 了解其生活閱歷及生活環(huán)境方面情況， 通過護(hù)患溝通、心理暗示等方式喚起記憶， 協(xié)助其恢復(fù)正常生活習(xí)慣。囑患者家屬加強(qiáng)探視， 增加其安全感與親切感， 減輕其猜疑與精神壓力， 縮短對(duì)環(huán)境適應(yīng)時(shí)間。護(hù)理過程中面帶笑容， 利用肢體語(yǔ)言讓患者感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心關(guān)愛。消除可能不良因素的干擾， 以保持樂觀、愉快心情與積極心態(tài)。④社會(huì)支持：結(jié)合患者思維、意識(shí)和行為能力促進(jìn)其與社會(huì)接觸， 通過教育及引導(dǎo)等方式加強(qiáng)其生存與交往能力。出院后囑家屬創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓患者與社會(huì)多接觸。并告知相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)， 增加患者恢復(fù)幾率。

1. 4. 2 觀察組施行護(hù)理路徑， 具體包括：①成立護(hù)理路徑小組：由科室負(fù)責(zé)人及經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員組成護(hù)理路徑小組并制定護(hù)理方案， 詳細(xì)分配各護(hù)理人員相應(yīng)責(zé)任與工作， 確保各項(xiàng)護(hù)理措施之間連貫性與完整性。②護(hù)理路徑的實(shí)施：向患者及家屬詳細(xì)介紹護(hù)理路徑內(nèi)容、作用、注意事項(xiàng)， 告知患者顱腦損傷后智力損傷及精神異常的相關(guān)知識(shí)以提高患者及家屬配合度。評(píng)估患者智力及精神狀態(tài)， 結(jié)合患者實(shí)際情況選擇護(hù)理路徑表， 掛于患者床頭。責(zé)任護(hù)士每日于相應(yīng)時(shí)間依照護(hù)理路徑表執(zhí)行護(hù)理措施， 并在已完成任務(wù)欄打“√”并由患者或家屬簽字確認(rèn)。

1. 5 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組干預(yù)時(shí)間均為48周， 其中住院干預(yù)時(shí)間2～6周， 其余為出院隨訪干預(yù)時(shí)間。比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知行為情況， 具體應(yīng)用MMSE進(jìn)行評(píng)價(jià)， 包括記憶力、注意力、定向感、語(yǔ)言能力、行為能力、口語(yǔ)理解及建構(gòu)力等6個(gè)維度， 評(píng)分越高智能情況越佳。對(duì)干預(yù)前后日常生活能力進(jìn)行比較， 具體應(yīng)用Barthel指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 包括10項(xiàng)內(nèi)容， 共100分， 分?jǐn)?shù)越高， 日常生活能力越強(qiáng)。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預(yù)認(rèn)知行為情況的比較 干預(yù)前兩組MMSE評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8、12、16、20、24、48周后， 觀察組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組干預(yù)前后日常生活能力的比較 干預(yù)前兩組Barthel指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)4、8、12、16、20、24、48周后， 觀察組Barthel指數(shù)均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

顱腦損傷后局部腦組織出血， 周圍腦組織水腫， 顱內(nèi)壓增高， 致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂， 出現(xiàn)智力缺損及精神異常。特別是老年顱腦損傷患者病死率高， 致殘率高， 并發(fā)癥多， 病情變化快[4]， 損傷后及時(shí)對(duì)癥治療同時(shí)予以得當(dāng)?shù)呐R床護(hù)理可預(yù)防性減少腦細(xì)胞氧耗， 減輕腦水腫及腦組織的進(jìn)一步損害， 促進(jìn)腦組織的早期恢復(fù)， 改善預(yù)后。臨床護(hù)士工作能力及責(zé)任心千差萬別， 明確的工作時(shí)間及工作內(nèi)容有利于患者獲得同一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理。

本研究以本院收治的老年顱腦損傷后智力缺損及精神異常患者為例展開研究， 將護(hù)理路徑與常規(guī)責(zé)任制護(hù)理進(jìn)行對(duì)比， 結(jié)果顯示護(hù)理路徑組干預(yù)后認(rèn)知行為得到更大幅度改善， 且日常生活能力更強(qiáng)， 優(yōu)勢(shì)顯著。護(hù)理路徑為循證醫(yī)學(xué)分支， 指由專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)務(wù)人員以患者疾病類型為基礎(chǔ)通過采用圖表形式提供有效有序護(hù)理與照顧的護(hù)理模式， 護(hù)理路徑表的制定有準(zhǔn)確時(shí)間要求、全面監(jiān)測(cè)內(nèi)容及嚴(yán)格護(hù)理流程。顱腦損傷后智力缺損及精神異?；颊咄∏閲?yán)重， 對(duì)護(hù)理人員護(hù)理工作的高效性及配合度往往要求更高。護(hù)理路徑護(hù)理模式的應(yīng)用具有更高規(guī)范性與針對(duì)性， 護(hù)理措施高效施行， 連貫性強(qiáng)， 可有效避免漏項(xiàng)情況， 且護(hù)理路徑小組經(jīng)驗(yàn)豐富， 操作熟練、應(yīng)對(duì)能力更強(qiáng)， 利于護(hù)理措施貫徹到位， 強(qiáng)化護(hù)理效果， 促進(jìn)并發(fā)癥的減少與生活質(zhì)量的提高， 積極作用明顯。此外， 護(hù)理措施之間環(huán)環(huán)相扣且留有記錄， 可有效避免重復(fù)性操作， 減少資源浪費(fèi)， 護(hù)理質(zhì)量因此得到提高。

綜上所述， 護(hù)理路徑是一種可為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。在顱腦損傷后智力缺損及精神異常患者中的應(yīng)用為護(hù)理工作提供依據(jù)， 流程化更強(qiáng)， 利于患者認(rèn)知行為的改善與康復(fù)， 值得借鑒與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 張志華， 郭榜虎， 郝文光， 等. 老年顱腦損傷后并發(fā)精神障礙的臨床分析及治療. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2014， 52（10）：27-29.

[2] 孫秀彬， 辛濤， 薛付忠， 等.顱腦損傷患者繼發(fā)躁狂型精神障礙的多因素分析.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志， 2013， 39（1）：1-5.

[3] 徐水琴， 陳三妹， 張登科， 等.顱腦損傷患者精神障礙和相關(guān)因素分析.中華流行病學(xué)雜志， 2013， 34（5）：520-522.

[4] 高淑敏. 針對(duì)重癥顱腦損傷患者開展臨床護(hù)理路徑的效果分析. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2015， 13（13）：220-221.

[收稿日期：2016-05-16]