上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)科，上海 202150

中醫(yī)稱急性腦梗死為腦中風(fēng)，而呃逆是腦中風(fēng)并發(fā)癥的癥候之一。部分呃逆能夠自愈，但少部分呃逆的持續(xù)時(shí)間＞48 h，并且日間發(fā)作頻率高，臨床上稱之為難治性呃逆[1]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬痰熱腑實(shí)型的急性腦梗死患者的呃逆發(fā)生率相對(duì)較高。王永炎院士研制的星蔞承氣湯已被廣泛應(yīng)用于腦梗死及其并發(fā)癥如癲癇、肺部感染、偏癱以及肢體關(guān)節(jié)疼痛等的治療，但使用星蔞承氣湯治療腦梗死后難治性呃逆的報(bào)道則相對(duì)較少。本課題組依據(jù)“異病同治”原則[2]，利用加味星蔞承氣湯治療痰熱腑實(shí)型急性腦梗死后難治性呃逆取得了令人滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診。（2）參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的證類診斷標(biāo)準(zhǔn)辨證為痰熱腑實(shí)證[4]。痰熱腑實(shí)證必須包含以下≥2種癥候：面紅；煩躁或亢奮；腹脹或便秘；黃痰或濃痰或喉中痰鳴；舌尖紅或舌質(zhì)暗紅或有瘀斑；苔黃或黃膩；脈洪大或弦或滑。（3）符合難治性呃逆臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，呃逆病程≥48 h。（4）年齡為40～79歲。（5）急性腦梗死病程＜72 h。（6）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分＜20分。（7）自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）氣管插管；（2）急性腦梗死接受溶栓或介入治療；（3）確診為短暫性腦缺血發(fā)作，或是由腦腫瘤、外傷或寄生蟲(chóng)等引起的腦梗死；（4）合并肝腎等其他臟器的嚴(yán)重原發(fā)性疾病或免疫缺陷??；（5）處于妊娠和哺乳期；（6）有精神障礙，無(wú)法配合研究；（7）對(duì)本研究藥物過(guò)敏。

1.2 隨機(jī)分組與治療

2017年1月—2019年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)科住院的符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的痰熱腑實(shí)證型伴呃逆病程≥48 h的80例急性腦梗死患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按1∶1的比例，隨機(jī)分入加味星蔞承氣湯組（40例）和對(duì)照組（40例）。加味星蔞承氣湯組中，男性25例，女性15例；平均年齡為50.16±8.01歲（范圍：47～79歲）。對(duì)照組中，男性23例，女性17例；平均年齡為49.88±10.45歲（范圍：53～80歲）。

2組患者均接受常規(guī)西醫(yī)治療，包括控制血壓、血糖和血脂水平，降纖抗凝，抗血小板聚集以及神經(jīng)保護(hù)等[6]；同時(shí)，給予甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射（10 mg/次，1次/d），如果連續(xù)2 d未再出現(xiàn)呃逆，則停止注射。加味星蔞承氣湯組加用加味星蔞承氣湯口服。加味星蔞承氣湯方劑組成：全瓜蔞30 g、膽南星6 g、生大黃6 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、郁金10 g、地龍6 g、代赭石30 g、白術(shù)15 g。每日1劑，由醫(yī)院制劑室統(tǒng)一煎制成湯劑，分裝成2袋（100 mL/袋），早晚溫服，10 d為1個(gè)療程。

加味星蔞承氣湯組有2例患者退出研究，1例是因?yàn)椴涣?xí)慣服用中藥，另一例是因?yàn)榉弥兴幒蟪霈F(xiàn)腹瀉。對(duì)照組有1例患者退出研究，系因拒絕接受甲氧氯普胺注射液連續(xù)肌內(nèi)注射。最終，加味星蔞承氣湯組有38例患者以及對(duì)照組有39例患者完成最終的評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

10 d治療結(jié)束時(shí)，參照《內(nèi)科學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)呃逆的治療效果。顯效：呃逆完全消失，且1周內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：呃逆改善，雖然1周內(nèi)偶有復(fù)發(fā)，但均能自行緩解；無(wú)效：呃逆未能改善甚至加重。有效率＝（顯效病例數(shù)＋有效病例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

分別于治療前、10 d治療結(jié)束時(shí)以及治療開(kāi)始后第30天，記錄2組患者的呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時(shí)間；檢測(cè)外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋濃度以及血清促胃動(dòng)素水平；測(cè)量心率和血壓，進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)計(jì)量資料采用2獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)以及配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線臨床特征

2組患者的年齡、性別、血壓、血糖、既往史和腦梗死類型的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。治療前，加味星蔞承氣湯組的平均NIHSS評(píng)分[3.7分（范圍：2～19分）]和病程[11.9 h（范圍：4.5～70 h）]與對(duì)照組[3.4分（范圍：2～18分）；10.9 h（范圍：4.2～68 h）]的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 2組呃逆治療有效率的比較

10 d治療結(jié)束時(shí)，2組患者的呃逆均有所緩解，加味星蔞承氣湯組有效率（92.1%）顯著高于對(duì)照組（82.1%）（P＜0.05，表2）。

2.3 2組呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆持續(xù)時(shí)間的比較

2組患者治療后呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時(shí)間均較治療前顯著減少（P＜0.01，表3）。加味星蔞承氣湯組10 d治療結(jié)束時(shí)以及治療開(kāi)始后第30天的呃逆發(fā)生頻率及每次呃逆的持續(xù)時(shí)間均較同期的對(duì)照組顯著減少（P＜0.05，P＜0.01；表3）。

2.4 2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2組患者治療后外周血Ca2＋、Mg2＋和Na＋濃度均較治療前升高，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）；治療后血清促胃動(dòng)素水平均較治療前顯著增加（P＜0.05），但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

2組患者治療前、10 d治療結(jié)束時(shí)以及治療開(kāi)始后第30天的血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)以及肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及基線臨床特征的比較

表2 2組呃逆治療有效率的比較

表3 2組呃逆發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間的比較

表4 2組外周血Ca2＋、Mg2＋和Na ＋濃度以及血清促胃動(dòng)素水平的比較

3 討論

腦梗死后呃逆的發(fā)生大多與臥床有關(guān)。一些假說(shuō)認(rèn)為，胃腸動(dòng)力差以及繼發(fā)性電解質(zhì)紊亂如血清Ca2＋和Mg2＋減少與腦梗死后呃逆的發(fā)生相關(guān)，也與腦梗死病灶影響呼吸中樞腦干的迷走神經(jīng)有關(guān)[8]。有研究認(rèn)為，腦梗死后血清胃泌素水平升高，促胃動(dòng)素水平相對(duì)較低，由此推測(cè)呃逆與胃泌素的異常分泌存在一定的關(guān)聯(lián)[9]。

腦梗死引起的呃逆，尤其是難治性呃逆，可能存在中樞性呃逆與反射性呃逆并存的情況，臨床治療頗為棘手[10]。中醫(yī)認(rèn)為，呃逆的病理因素涉及瘀血和痰濁，病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)紊亂、臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致胃氣上逆，清者不升、濁者不降，瘀血與痰濁相兼，阻滯中焦，引發(fā)呃逆；呃逆的病變部位在于中焦，以胃為中心；頑固性呃逆損傷在膈，與胃、脾、肝和肺均相關(guān)，其病機(jī)與腦卒中有關(guān)[11-12]。痰熱腑實(shí)型腦梗死的病機(jī)為痰濁內(nèi)阻，腑氣不通。濁邪上犯，在腦則引發(fā)中風(fēng)，在胃則引發(fā)呃逆，在下則腑氣不通，而見(jiàn)大便不通。腑氣不通，進(jìn)一步加重呃逆的發(fā)生?；诖死碚摚委熯滥鎽?yīng)當(dāng)采用“上病下治”之法，以通暢中焦為主。

星蔞承氣湯是王永炎院士治療中風(fēng)的常用方劑，廣泛應(yīng)用于心腦血管等各系統(tǒng)疾病的治療，具有改變血液流變學(xué)、抗炎、抑制神經(jīng)元損傷以及抗自由基損傷等效用[13]。加味星蔞承氣湯以星蔞承氣湯為基礎(chǔ)加減。方中全瓜蔞清熱化痰，理氣散結(jié)；膽南星清熱化痰息風(fēng)，與全瓜蔞相配起祛中焦?jié)嵝爸?；生大黃峻下熱結(jié)，蕩滌腸胃；厚樸燥濕消痰，下氣除滿；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞，與厚樸和大黃合用可使氣行結(jié)開(kāi)、便通熱清，濁降清升，則邪氣得去、正氣得復(fù)；郁金為血中之氣藥，共奏理氣化瘀之功；地龍清熱熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)，對(duì)痰熱瘀阻甚有功效；白術(shù)護(hù)中和胃，培補(bǔ)中氣；代赭石平肝鎮(zhèn)逆，涼血止血，治噫氣嘔逆、噎膈反胃。全方針對(duì)痰熱腑實(shí)的根本病機(jī)，精準(zhǔn)組方且對(duì)證治療，具有清熱化痰、通腑祛邪、活血通絡(luò)之功，且降中有升、寒中有溫。除了能夠改善頑固性呃逆癥狀之外，加味星蔞承氣湯還能夠改善急性腦梗死患者的全身癥狀。

本研究結(jié)果顯示，加味星蔞承氣湯能夠較為迅速地改善頑固性呃逆（有效率為92.1%），顯著高于對(duì)照組的82.1%（P＜0.05），并且療效可持續(xù)至30 d。既往研究認(rèn)為，腦卒中后頑固性呃逆與電解質(zhì)紊亂有關(guān)，糾正電解質(zhì)紊亂能夠改善頑固性呃逆[14-15]。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)血清電解質(zhì)和促胃動(dòng)素水平與加味星蔞承氣湯治療呃逆的機(jī)制有關(guān)，但是患者的臨床癥狀得到了明顯改善，由此驗(yàn)證了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)以患者癥狀為中心的治療理念[16]。同時(shí)，也提示以血清促胃動(dòng)素理論解釋腦卒中后頑固性呃逆的發(fā)生機(jī)制存在一定的局限。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性呃逆大多聯(lián)合采用針刺穴位治療，而本研究?jī)H采用口服中藥治療頑固性呃逆，具有一定的創(chuàng)新性，但在研究設(shè)計(jì)方面存在一些不足。首先，本研究未設(shè)立空白對(duì)照組，2組均接受甲氧氯普胺注射液肌內(nèi)注射治療，因此可能存在中藥治療與甲氧氯普胺注射治療的疊加效應(yīng)，從而無(wú)法得到中藥治療完全優(yōu)于西藥治療的結(jié)論。此外，不能完全排除2組患者促胃動(dòng)素水平的變化可能與甲氧氯普胺注射有關(guān)，這也是本研究較為重要的局限之一。其次，呃逆與患者心理也存在一定的關(guān)聯(lián)。最后，由于擔(dān)心脫落率，本研究納入NIHSS評(píng)分＜20分的患者，因此可能帶來(lái)一定的偏倚。

總之，加味星蔞承氣湯辨證治療痰熱腑實(shí)型腦梗死后呃逆的療效顯著，不良反應(yīng)較少，值得推廣應(yīng)用；但其作用機(jī)制并不明確，仍有待進(jìn)一步研究。