陳 妙，黃建平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000

2.溫州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江 溫州 325000

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是常見于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病之一。中國≥65歲人群的PD患病率為1 700/10萬，并且隨著年齡的增長(zhǎng)持續(xù)升高[1]。吞咽障礙可以出現(xiàn)在PD病程的任何階段，發(fā)生率為9%～77%[2]。目前尚不清楚PD患者出現(xiàn)吞咽障礙的具體機(jī)制，有研究認(rèn)為PD進(jìn)展過程中涉及神經(jīng)肌肉多種不同的病理改變，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞、腦干吞咽中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)任一層面的神經(jīng)調(diào)控受損，繼而不能整合吞咽信息，使吞咽過程失序和失能，最終導(dǎo)致吞咽障礙[3]。吞咽障礙在早期發(fā)展階段主要以亞臨床癥狀為主，患者通常無自覺癥狀或不適主訴，直至發(fā)現(xiàn)明顯的吞咽障礙或者診斷為吞咽障礙時(shí)，大多已進(jìn)展至中至重度[4]。嚴(yán)重的吞咽障礙會(huì)對(duì)PD患者的日常進(jìn)食、社交活動(dòng)、心理健康及生命安全帶來不良影響，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎，而后者是導(dǎo)致PD患者死亡率增加的主要原因[5]。

鑒于PD伴吞咽障礙的危害以及高額的治療費(fèi)用會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而相關(guān)的臨床研究仍十分匱乏，因此本文對(duì)PD伴吞咽障礙的診斷與評(píng)估、治療與康復(fù)以及中醫(yī)療法等方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為神經(jīng)科醫(yī)師、言語吞咽治療師以及其他相關(guān)的臨床醫(yī)師管理此類患者提供依據(jù)，幫助改善吞咽障礙的治療效果及生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展。

1 PD伴吞咽障礙的診斷與評(píng)估

采用合適的量表及儀器檢查方法，對(duì)吞咽功能損害程度進(jìn)行及時(shí)的客觀評(píng)估，對(duì)于PD患者而言至關(guān)重要。

1.1 量表評(píng)估與篩查

吞咽障礙問卷和慕尼黑PD吞咽障礙測(cè)試問卷是目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的針對(duì)PD伴吞咽障礙的有效篩查工具[6]。吞咽障礙問卷能夠判斷吞咽障礙的嚴(yán)重程度，但不能發(fā)現(xiàn)食管期吞咽障礙，適用于早期PD伴吞咽障礙的篩查；慕尼黑PD吞咽障礙測(cè)試問卷基于飲水和進(jìn)食指標(biāo)篩查吞咽障礙早期的口咽癥狀，在評(píng)估吞咽功能及誤吸風(fēng)險(xiǎn)方面顯示出良好的預(yù)測(cè)及鑒別能力[7-8]。才藤式評(píng)級(jí)法在對(duì)吞咽障礙進(jìn)行評(píng)級(jí)的同時(shí)，提出相應(yīng)的康復(fù)治療建議，可以作為臨床評(píng)估PD伴吞咽障礙以及進(jìn)行療效評(píng)價(jià)的量表[9]。PD非運(yùn)動(dòng)癥狀量表和統(tǒng)一PD評(píng)定量表由于容易遺漏隱匿性誤吸，對(duì)吞咽障礙的發(fā)現(xiàn)率較低，因此其臨床應(yīng)用受限[6-7]。

1.2 影像學(xué)檢查

視頻透視吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）或纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）是國際公認(rèn)的對(duì)吞咽障礙進(jìn)行診斷和評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10-11]。VFSS通過X線透視影像觀察是否有食物或液體的誤吸和反流、會(huì)厭豁或梨狀隱窩處的殘留物以及吞咽障礙，動(dòng)態(tài)觀察口、咽和食管的運(yùn)動(dòng)情況[12]；對(duì)隱匿性誤吸具有高敏感度，可以指導(dǎo)患者調(diào)整食物形態(tài)以減少誤吸的發(fā)生，具有其他檢查手段不可比擬的優(yōu)勢(shì)[13]。FEES通過觀察咽部情況，詳細(xì)分析在吞咽不同稠度的食物和液體時(shí)，口腔期和咽期的吞咽情況。FEES能夠在床邊多次實(shí)施，并且損傷較小，直觀性強(qiáng)，可以作為晚期臥床以及處于關(guān)期的PD患者的吞咽評(píng)估手段[14]。PD患者口腔期功能障礙與舌頭運(yùn)動(dòng)控制障礙有關(guān)，應(yīng)用超聲檢查測(cè)量靜息和吞咽狀態(tài)下舌骨-甲狀腺的最短距離和時(shí)間，證實(shí)吞咽時(shí)間延長(zhǎng)與口腔食物殘留、舌根移送延遲和咽移送延遲均相關(guān)；相較于VFSS，超聲檢查為無創(chuàng)檢查，更加安全且簡(jiǎn)便易行，可用于對(duì)舌骨移位進(jìn)行定量和動(dòng)態(tài)評(píng)估[15-16]。

1.3 非影像學(xué)檢查

高分辨率測(cè)壓（high resolution manometry，HRM）能夠更加準(zhǔn)確地分析PD早期發(fā)生的細(xì)微吞咽變化，評(píng)估咽期吞咽肌收縮和松弛的幅度和時(shí)間，反映吞咽過程中肌肉的協(xié)調(diào)性，還能夠評(píng)估食管功能紊亂，特別適用于PD伴口咽及食管功能障礙者。有研究發(fā)現(xiàn)，HRM評(píng)估PD患者伴食管功能障礙的發(fā)生率為61%～73%[17]。吞咽造影同步咽腔測(cè)壓技術(shù)可以同步利用咽腔測(cè)壓和VFSS來評(píng)估PD患者的吞咽功能，觀察吞咽時(shí)的動(dòng)態(tài)視覺影像以及量化咽腔壓力的變化，提供更加全面而精確的量化指標(biāo)以及有節(jié)律的時(shí)序性數(shù)據(jù)，幫助臨床醫(yī)師識(shí)別早期變化[18]。秦靈芝等[19]應(yīng)用吞咽造影同步咽腔測(cè)壓技術(shù)，發(fā)現(xiàn)PD伴吞咽障礙患者的咽腔壓下降，咽部相關(guān)肌肉收縮及舒張持續(xù)時(shí)間均延長(zhǎng)，并且精準(zhǔn)確定了吞咽障礙相關(guān)肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)的程度。

表面肌電圖具有安全、無創(chuàng)、無痛、可靠、客觀、量化、能夠?qū)崿F(xiàn)床旁檢查以及可實(shí)時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)多靶點(diǎn)評(píng)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，已逐漸應(yīng)用于PD研究。作為康復(fù)評(píng)估的輔助手段，表面肌電圖能夠同時(shí)利用肌電反饋技術(shù)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，尤其適用于處于不合作狀態(tài)下（如昏迷或合并癡呆等疾?。┑腜D患者的檢查和治療[20]。

2 PD伴吞咽障礙的治療與康復(fù)

PD伴吞咽障礙的治療策略包括藥物治療、手術(shù)治療和吞咽康復(fù)技術(shù)等，目的在于改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)的速度和協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)吞咽器官的感知能力以及氣道保護(hù)能力，幫助患者能夠安全而充分地?cái)z取足夠的營養(yǎng)和水分，減少流涎，改善吞咽功能，提高功能獨(dú)立性和整體適應(yīng)性，防止吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2.1 藥物治療

改善PD的運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)癥狀是藥物治療的主要目的，而明確吞咽障礙的病因才能確保給予適宜的治療。目前，對(duì)于多巴胺能藥物治療PD伴吞咽障礙存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者質(zhì)疑左旋多巴是否能夠使患者的吞咽功能得到有效改善。然而，有研究[10]指出左旋多巴可以降低PD患者死亡率，推測(cè)可能是通過防止或減少吸入性肺炎而獲益；早期采用多巴胺遞質(zhì)替代治療對(duì)于輕度吞咽障礙或無自覺吞咽障礙癥狀的PD患者，可以有效改善吞咽功能[21]；在PD關(guān)閉狀態(tài)下，對(duì)于波動(dòng)性吞咽障礙及吞咽障礙惡化的患者，可以采取優(yōu)化多巴胺能治療措施[14]。一項(xiàng)小樣本量的研究[22]發(fā)現(xiàn)，多巴胺受體激動(dòng)劑鹽酸普拉克索治療PD伴吞咽功能障礙是安全且有效的。對(duì)于病程較長(zhǎng)且Hoehn-Yahr分級(jí)較高的PD伴吞咽障礙患者，可以考慮使用促進(jìn)吞咽的藥物。盡管抗膽堿能藥物可以減少唾液分泌，但是容易誘發(fā)或加重吞咽障礙，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行權(quán)衡。

2.2 手術(shù)治療

腦深部電刺激（deep brain stimulation，DBS）可以改善PD的非運(yùn)動(dòng)癥狀及運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥，是目前PD神經(jīng)調(diào)控治療的主要手段[23]，但對(duì)于PD伴吞咽障礙治療的臨床研究仍處于探索階段。TROCHE等[24]對(duì)刺激丘腦底核和內(nèi)側(cè)蒼白球的臨床研究進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示患者自覺吞咽功能改善，但客觀檢查卻未見明顯改善，因此對(duì)其療效存有爭(zhēng)議。一項(xiàng)對(duì)7例凍結(jié)步態(tài)伴吞咽障礙的PD患者進(jìn)行單側(cè)丘腦底核DBS治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，與130 Hz相比，60 Hz刺激可以使誤吸頻率減少57%（VFSS），主觀吞咽障礙減少80%（吞咽障礙問卷）[25]。TERMSARASAB等[26]發(fā)現(xiàn)，低頻高壓的雙側(cè)丘腦底核DBS治療可能改善輕度吞咽障礙的晚期PD患者的吞咽功能。綜上所述，開展DBS治療時(shí)需要考慮患者的吞咽狀況，綜合選擇位點(diǎn)（單側(cè)還是雙側(cè)，丘腦底核還是內(nèi)側(cè)蒼白球）、頻率和電壓，制定合理且具有針對(duì)性的個(gè)體化治療方案，才能獲得理想的療效[27]。

2.3 吞咽康復(fù)技術(shù)

鑒于PD患者的病情具有進(jìn)行性加重以及異質(zhì)性的特點(diǎn)，提倡早期干預(yù)和長(zhǎng)期干預(yù)。同時(shí)，需要根據(jù)患者的自身以及吞咽障礙的特點(diǎn)，制定個(gè)體化的綜合康復(fù)方案。

2.3.1 吞咽功能訓(xùn)練

PD患者的吞咽障礙類型以口咽期障礙為主，具有運(yùn)動(dòng)模式不能正常支配及協(xié)調(diào)性變?nèi)醯认嗨票憩F(xiàn)?？谇黄谶\(yùn)動(dòng)幅度及速度均下降，且整體協(xié)調(diào)性受損；舌肌運(yùn)動(dòng)異常較為顯著，表現(xiàn)為啟動(dòng)緩慢及運(yùn)動(dòng)幅度減弱等特點(diǎn)。因此，口腔期吞咽障礙主要進(jìn)行口唇、舌肌和上下頜的運(yùn)動(dòng)靈活性及力量訓(xùn)練，以及口腔感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練等。咽期吞咽反射啟動(dòng)相對(duì)滯后，多見會(huì)厭豁及梨狀窩的滯留、喉上抬異常、環(huán)咽肌功能異常、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)以及分次吞咽和誤吸，并伴隨機(jī)械感覺削弱等表現(xiàn)。咽期以發(fā)聲訓(xùn)練為主，通過氣道保護(hù)手法強(qiáng)化聲帶閉鎖，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，控制呼吸節(jié)奏，增強(qiáng)患者對(duì)吞咽協(xié)調(diào)性的自主控制，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)利用各種感覺刺激，增強(qiáng)口腔感覺和運(yùn)動(dòng)功能，改善口腔期障礙，提高進(jìn)食能力，適用于口腔內(nèi)感覺和知覺低落、口腔準(zhǔn)備期不佳、口腔推送期時(shí)間延長(zhǎng)和吞咽啟動(dòng)延遲的PD患者，并且不需要使用特殊的儀器設(shè)備，是一種安全且有效的非侵入性治療方法?？谇挥?xùn)練治療手段和口咽腔器官運(yùn)動(dòng)體操能夠通過大腦皮質(zhì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)控機(jī)制改善咀嚼以及舌的感覺及功能活動(dòng)，促進(jìn)與吞咽相關(guān)的肌肉感覺和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)功能的提高，并且通過神經(jīng)可塑機(jī)制建立神經(jīng)肌肉新的側(cè)支通路，反復(fù)運(yùn)動(dòng)也可以避免咽下肌群廢用性萎縮，從而改善吞咽功能[28]。

視頻輔助吞咽治療和呼氣肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練被認(rèn)為是改善PD患者吞咽障礙的有效訓(xùn)練手段。視頻輔助吞咽治療建立在視覺反饋機(jī)制的基礎(chǔ)上，能夠提高吞咽的運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)能力。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)視頻輔助吞咽治療的療效進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其能減少PD患者咽部的食物殘?jiān)黐29]。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示，60例PD患者接受呼氣肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練治療后，VFSS評(píng)估滲透吸入量減少[30]。呼氣肌肉強(qiáng)度訓(xùn)練通過增強(qiáng)咳嗽反射和增強(qiáng)頦下肌肉力量及舌骨-喉復(fù)合體運(yùn)動(dòng)，幫助PD患者更好地清除咽喉部食團(tuán)，有效減少穿透或吸入，提高吞咽安全性，是一種具有良好應(yīng)用前景的輔助療法[31]。

此外，發(fā)音治療對(duì)PD患者的咽食管吞咽和非自愿咳嗽功能以及聲音均有影響[32]，具有神經(jīng)重塑作用。有研究發(fā)現(xiàn)，歌唱治療可以增強(qiáng)PD患者與吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌肉的活動(dòng)，使其能夠更長(zhǎng)時(shí)間地維持喉復(fù)合體高度，更有效地保護(hù)氣道[33]。呼吸訓(xùn)練不僅可以提高PD患者的呼吸功能，對(duì)吞咽功能、日常生活能力和生活質(zhì)量也具有不同程度的改善作用[34]。

2.3.2 代償性訓(xùn)練

門德爾松手法是通過加強(qiáng)喉上抬的動(dòng)作及咽部肌群的力量，使食管下段括約肌開放，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射，達(dá)到改善吞咽功能的目的。陳艷紅等[35]應(yīng)用門德爾松手法改善PD患者的吞咽功能，結(jié)果顯示德爾松手法組的總有效率（86.4%）高于對(duì)照組（59.1%）。王多多等[36]認(rèn)為，門德爾松手法聯(lián)合攝食訓(xùn)練應(yīng)用于PD合并吞咽障礙的老年患者能夠改善其吞咽功能，降低吸入性肺炎和流涎的發(fā)生率，提高患者的舒適度。

對(duì)于偶有飲水嗆咳的輕度吞咽障礙的PD患者，給予飲食調(diào)整策略，如建議使用增稠劑以改變食物性狀，選擇不易引起誤吸的質(zhì)地均勻的糊狀或半流質(zhì)食物，或者減少一口量等。對(duì)咀嚼時(shí)間過長(zhǎng)和（或）食物留在口中不吞咽或吞咽啟動(dòng)緩慢的患者，多模式提示按步驟有意識(shí)地吞咽、連續(xù)多次用力吞咽或嘗試吞咽時(shí)下頜回縮（點(diǎn)頭式吞咽），能夠增加吞咽力度，減少咽部食物殘留。流涎癥狀較輕的患者可以通過咀嚼口香糖或硬糖以促進(jìn)吞咽；流涎明顯的患者可以接受口腔康復(fù)訓(xùn)練，包括舌、唇及下頜運(yùn)動(dòng)，并且提醒患者充分閉合口唇以及增加吞咽唾液的頻率；重度流涎患者可以接受唾液腺肉毒毒素注射等。

對(duì)于吞咽障礙較重且有明顯誤吸風(fēng)險(xiǎn)或攝食不足的患者，建議盡早采取管飼法以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，短期選擇鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。胃造瘺或空腸造瘺具有創(chuàng)傷性，中國患者及其家屬的接受度普遍較低。然而，長(zhǎng)期留置鼻胃管和鼻腸管會(huì)引發(fā)各種并發(fā)癥以及非計(jì)劃拔管等問題，而間歇性經(jīng)口-食管置管注食法不僅是替代留置鼻胃管進(jìn)食的一種手段，也是一種治療吞咽障礙的方法[37]。李和平等[38]對(duì)PD伴吞咽障礙患者開展了間歇性經(jīng)口-食管置管注食與常規(guī)留置胃管對(duì)比的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)間歇性經(jīng)口-食管置管注食組的吞咽功能改善有效率明顯提高（72%對(duì)30.4%）。

2.4 電磁刺激治療

2.4.1 低頻電刺激

利用吞咽障礙訓(xùn)練儀的低頻脈沖電流刺激可以幫助肌肉群產(chǎn)生較為明顯的擴(kuò)張和收縮，改善咽肌協(xié)調(diào)性，使進(jìn)食更加容易，同時(shí)有效預(yù)防咽部肌肉的廢用性萎縮，幫助恢復(fù)吞咽功能。表面神經(jīng)肌肉電刺激是低頻電刺激的一種類型，主要通過刺激完整的外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或者直接刺激去神經(jīng)支配的肌肉纖維而引發(fā)相應(yīng)的吞咽肌收縮，幫助恢復(fù)舌骨-喉復(fù)合體上抬運(yùn)動(dòng)控制、延緩肌肉萎縮以及改善局部血供[39]。然而，迄今為止，表面神經(jīng)肌肉電刺激僅作為吞咽障礙治療的輔助手法，其確切療效仍缺乏足夠的循證支持。

2.4.2 中樞性電磁刺激技術(shù)

中樞性電磁刺激技術(shù)可以更直接、更快捷地改變大腦的可塑性，已被廣泛應(yīng)用于包括吞咽障礙在內(nèi)的臨床研究。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 作為一項(xiàng)新型技術(shù)，是一種治療語言及吞咽功能的行之有效的非侵入性康復(fù)訓(xùn)練及神經(jīng)調(diào)節(jié)方法。rTMS最重要的參數(shù)是刺激頻率，其效果取決于刺激頻率及刺激間隔時(shí)間。低頻（≤1 Hz）rTMS可以降低運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的興奮性，抑制皮質(zhì)；高頻（＞1 Hz）rTMS可以引起長(zhǎng)時(shí)程易化，產(chǎn)生興奮效應(yīng)[40]。鄭秀琴等[41]的rTMS研究發(fā)現(xiàn)，5.0 Hz的高頻rTMS聯(lián)合低頻脈沖電流刺激治療PD伴吞咽障礙患者，可使吞咽功能改善率達(dá)95.56%，顯著優(yōu)于單純低頻脈沖電流刺激組（80.00%），并且隨著療程的延長(zhǎng)，治療效果也有所提高。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種利用恒定、低強(qiáng)度直流電調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)的非侵入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，其安全性高于rTMS，極少有誘發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)[42]。目前認(rèn)為，安全有效的刺激電流范圍為1～2 mA，持續(xù)時(shí)間為10～30 min，刺激電極面積為20～35 mm2[43]。有研究認(rèn)為，tDCS對(duì)吞咽功能的可塑性具有積極的作用，但仍需更多的臨床研究以提供充分的循證證據(jù)。

3 PD伴吞咽障礙的中醫(yī)治療

PD又稱為震顫麻痹，屬于中醫(yī)“震顫”“顫證”“振掉”等范疇，是由于肝腎陰虛、髓海失充以致血不榮筋、筋惕肉膶的一類疾病[44]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“其病搖動(dòng)”“掉眩巔疾”等描述，直至明代醫(yī)家王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》中明確“顫證”之病名，歷代醫(yī)家對(duì)于“顫證”的論述及其辨證論治體系得以全面發(fā)展及持續(xù)完善，但是未對(duì)PD伴吞咽障礙擬定合適的定義。

PD的主證是顫證，而吞咽癥狀為“從屬癥狀”，治療上也應(yīng)處于從屬關(guān)系，以對(duì)癥處理為主[45]。有醫(yī)家以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，認(rèn)為臟腑失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)不通、氣滯痰凝等病理因素致使咽喉失養(yǎng)、吞咽功能失司而發(fā)為本病[46]，其病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛為肝腎虧虛、精血不足，標(biāo)實(shí)為風(fēng)、火、痰、瘀、毒、寒，初期多責(zé)之于肝，隨著病情的遷延及進(jìn)展，漸漸累及脾腎等臟腑，病位主要在腦髓，標(biāo)在舌和咽喉[47]。

有關(guān)PD伴吞咽障礙的中醫(yī)治療文獻(xiàn)寥寥無幾，但應(yīng)用中醫(yī)療法改善吞咽功能的研究不勝枚舉，且治療形式多樣。

3.1 針灸治療

針灸改善腦卒中后吞咽障礙的療效明確，大量的基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)針灸能夠改善PD癥狀及非運(yùn)動(dòng)癥狀，因此對(duì)于針灸在PD伴吞咽障礙中的應(yīng)用價(jià)值，值得深入探索?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中就有關(guān)于吞咽障礙取穴治療的記載：“口噤，舌根急縮，下食難，取廉泉、翳風(fēng)，治喑不能言”。取穴原則遵從“經(jīng)脈所過，主治所及”，常取廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、百會(huì)等頭頸部穴位。有研究在主穴基礎(chǔ)上對(duì)于伴有吞咽障礙及語言障礙的PD患者增加廉泉、承漿和地倉穴，可以顯著提高患者的生活質(zhì)量[48]。通過針刺特定穴位，能夠作用于舌咽深部肌群，同時(shí)加強(qiáng)口咽部感覺傳入，改善病變部位相關(guān)神經(jīng)和肌肉的敏感性，激活皮質(zhì)吞咽器官功能區(qū)，對(duì)于吞咽反射的重建和吞咽功能的恢復(fù)具有重要作用[49]。

頸項(xiàng)針刺法廣泛應(yīng)用于延髓麻痹所致吞咽障礙的治療。有學(xué)者嘗試使用項(xiàng)針治療PD伴吞咽障礙。李東升等[50]在早期吞咽訓(xùn)練基礎(chǔ)上，選取頸項(xiàng)部和咽部的特定穴位（翳風(fēng)、風(fēng)池、完骨、廉泉、外玉液、外金津等）進(jìn)行電針治療，使用VFSS和改良Barthel指數(shù)對(duì)吞咽功能及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果顯示治療組的總有效率（96.05%）明顯優(yōu)于對(duì)照組（65.12%），而且能夠改善患者的營養(yǎng)狀況以及腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

溫針灸具有針刺與溫?zé)岽碳るp重作用，借助灸火的溫?zé)崃⑺幬锿溉爰”恚ㄟ^穴位傳入臟腑，起到溫通散寒、調(diào)和陰陽的作用，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。陳葉萍等[51]應(yīng)用溫針灸法聯(lián)合功能訓(xùn)練治療80例老年P(guān)D患者，以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能，總的治療有效率（85.0%）顯著高于對(duì)照組（55.0%），治療后的營養(yǎng)指標(biāo)也有明顯改善。趙耀等[52]采用溫針灸聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練2種方法分別治療58例PD伴吞咽功能障礙患者，治療組（83%）的總有效率優(yōu)于對(duì)照組（50%）。

潘曉明等[53]認(rèn)為，PD伴吞咽障礙是由于肝腎不足病變發(fā)展累及脾臟，同時(shí)出現(xiàn)氣滯痰濁瘀阻的本虛標(biāo)實(shí)，治宜補(bǔ)虛導(dǎo)滯；使用加味逍遙散聯(lián)合特定穴位腹針深刺治療42例患者，通過針刺與咽喉密切相關(guān)的穴位以調(diào)暢氣機(jī)，同時(shí)服用健脾補(bǔ)肝益腎中藥，針?biāo)幫?，同效相須，結(jié)果顯示治療組的有效率（95.24%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（52.63%）。

3.2 中藥療法

3.2.1 中藥內(nèi)服

中藥是治療PD伴吞咽障礙的另一種有效方法，通常在治療顫證的基礎(chǔ)上對(duì)癥加減平肝熄風(fēng)、豁痰活血之品。然而，由于存在吞咽障礙，口服湯劑反而會(huì)增加誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于頻繁嗆咳、不能經(jīng)口進(jìn)食的患者可以選擇鼻飼等進(jìn)食方式加強(qiáng)安全性。中藥噴霧劑是借助手動(dòng)泵壓力將中藥材提取物以霧狀等形態(tài)噴出的新型制劑。以噴霧劑形式進(jìn)行口咽腔給藥能夠減少誤吸，使藥物更快地作用于咽部[54]，并且具有安全、經(jīng)濟(jì)且便于攜帶的優(yōu)點(diǎn)，但其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中的有效性仍有待進(jìn)一步研究。

3.2.2 中藥外用

中藥外用法通過皮膚滲透作用使藥效直達(dá)經(jīng)絡(luò)臟腑，可以減少不良反應(yīng)以及中藥對(duì)胃腸的刺激，具有“簡(jiǎn)、驗(yàn)、廉、便”的優(yōu)勢(shì)，但其生物利用程度與中藥內(nèi)服相比仍存在差距，療效有限。目前，已發(fā)表了一些有關(guān)中藥外用應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的研究，為PD伴吞咽障礙的治療提供了一條新的思路。

中藥熏蒸、將藥物研碎后于咽部進(jìn)行中藥溻漬或是將藥物研磨成粉后在頭頸部穴位進(jìn)行貼敷治療，皆是通過藥物滲透于特定穴位以改善咽部血液循環(huán)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。有學(xué)者還報(bào)道了采用中藥冷刺激治療吞咽障礙。王忠蘭等[55]將中藥五生飲做成中藥冰棒刺激舌咽部位；闕建蘭等[56]使用中藥冰棒刺激金津和玉液穴，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估。上述研究結(jié)果均顯示，中藥冷刺激穴位能夠改善吞咽障礙。

3.3 其他療法

刺血療法是根據(jù)“苑陳則除之”的中醫(yī)理論，選取喉部穴位進(jìn)行點(diǎn)刺放血，以達(dá)到瘀去新生、活血通絡(luò)的目的。穴位注射是將小劑量藥物注射入穴位，利用穴位自身的特點(diǎn)以及藥物的作用共同發(fā)揮效應(yīng)。在辨證取穴的基礎(chǔ)上，采用穴位注射使?fàn)I養(yǎng)神經(jīng)類藥物作用于穴位，可使藥效的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于皮下注射，提高藥物的生物利用率。穴位按摩通過手法刺激疏經(jīng)通絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，以調(diào)節(jié)咽部生理功能，對(duì)于一些風(fēng)險(xiǎn)穴位和懼針的患者而言，無創(chuàng)且安全；而且穴位按摩的作用面較小，按摩手法、力度及作用深度可“因人制宜”。上述治療方法散載于浩瀚的中醫(yī)文獻(xiàn)中，未成體系，有待進(jìn)一步收集整理并驗(yàn)證其療效。

4 總結(jié)與展望

由于PD伴吞咽障礙的發(fā)病率高、識(shí)別率低、治療困難且發(fā)病機(jī)制不明，并且藥物治療的療效有限且不良反應(yīng)較大，因此對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估、診斷及康復(fù)治療具有挑戰(zhàn)性。盡管目前有關(guān)PD伴吞咽障礙的中醫(yī)研究較少，還未形成系統(tǒng)的理論和實(shí)踐方法，但是中醫(yī)以整體觀、辨證辨病相結(jié)合以及經(jīng)絡(luò)腧穴等理論為基礎(chǔ)，治療PD伴吞咽障礙具有一定的優(yōu)勢(shì)。綜合康復(fù)技術(shù)和中醫(yī)療法進(jìn)行協(xié)同治療，使PD伴吞咽障礙患者獲得優(yōu)化的個(gè)體化治療，是今后需要繼續(xù)努力的方向。