吳淞中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201901

當(dāng)前的康復(fù)治療模式已從過(guò)去的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展成為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)行為能力。本文報(bào)道1例車禍后出現(xiàn)平衡功能障礙及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的患者接受平衡訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)的診療過(guò)程，結(jié)果顯示其平衡功能及創(chuàng)傷后應(yīng)激均得以改善，為此類患者的康復(fù)治療提供了參考依據(jù)。

1 病例報(bào)告

1.1 腦外科診療經(jīng)過(guò)

1例38歲女性患者于2019年4月8日因車禍致顱腦外傷緊急就診于吳淞中心醫(yī)院腦外科?；颊弋?dāng)時(shí)無(wú)昏迷，有頭痛，伴惡心和嘔吐，無(wú)癲癇發(fā)作，右側(cè)外耳道有澄清液體流出。頭顱計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）提示右顳骨骨折。

患者入住腦外科病房后，病情漸趨穩(wěn)定。2019年4月10日頭顱CT提示：右側(cè)顳骨見(jiàn)細(xì)線狀骨折，從顳骨外緣延伸至巖部?jī)?nèi)聽(tīng)道下緣，右側(cè)乳突小房和中耳鼓室片狀低密度影，診斷為顱底骨折、右顳骨骨折和腦脊液漏。給予抗炎、抑酸、活血和營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。2019年4月15日，患者出現(xiàn)右側(cè)面癱伴行走不穩(wěn)和頭暈；腦脊液漏基本消失；無(wú)發(fā)熱，胃納可，二便正常。遂至康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診。

1.2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療經(jīng)過(guò)

1.2.1 右側(cè)面癱及平衡功能障礙診斷

康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體：神志清晰，對(duì)答切題；眼球震顫（－）；右下肢肌力為5－級(jí)，其余肢體肌力為5級(jí)。Berg平衡量表[1]評(píng)分為40。診斷為右側(cè)面癱及平衡功能障礙。

鑒別診斷：結(jié)合腦外科、五官科和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷。首先，排除前庭“靜態(tài)癥狀”。前庭“靜態(tài)癥狀”是在靜止?fàn)顟B(tài)下發(fā)生的癥狀，包括自發(fā)性眼震、反向偏斜、眼球旋轉(zhuǎn)、頭部及身體傾斜和眩暈，伴隨惡心和嘔吐。其次，排除前庭“動(dòng)態(tài)癥狀”。前庭“動(dòng)態(tài)癥狀”是機(jī)體活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的癥狀，包括前庭-眼反射的增益下降與相位不齊、受損側(cè)前庭-眼反射的時(shí)間常數(shù)縮短以及挑戰(zhàn)性環(huán)境下受損的平衡控制[2]。第三，分別在海綿墊平面睜眼與固定平面睜眼下做重心轉(zhuǎn)移時(shí)的身體傾斜度比較[3]以及計(jì)時(shí)平衡測(cè)試對(duì)比[4]以排除本體感覺(jué)異常。最后，通過(guò)影像學(xué)檢查排除小腦脊髓基底核或其他中樞損傷引起的平衡障礙。

1.2.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷

患者因車禍致顱腦外傷，自述有回閃癥狀和噩夢(mèng)，并對(duì)穿越馬路產(chǎn)生恐懼感；四肢肌力尚可，平衡功能欠佳，需要在輔助下步行。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表平民版（Post-traumatic Stress Disorder Cheeklist-Civilian Version，PCL-C）[5]

評(píng)分為45分（38～49分提示一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙），漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評(píng)分為28分（≥20分為輕至中度抑郁），漢密爾頓焦慮量表[6]（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評(píng)分為16分（≥14分為肯定有焦慮），符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）》的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。綜合上述檢查結(jié)果，確定患者罹患創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、輕度抑郁和焦慮。

1.2.3 右側(cè)面癱的治療

2019年4月15日起，患者接受右側(cè)面部毫米波治療聯(lián)合中頻電治療。

1.2.4 平衡訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法

2019年4月15日起給予患者康復(fù)訓(xùn)練，包括平衡訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法。具體方法：（1）靜態(tài)單腿支撐；（2）平地輔助下行走，設(shè)置左右轉(zhuǎn)彎以及外力干擾；（3）雙腿支撐下蹲、俯身貼近地面等改變重心高度；（4）核心以及下肢肌耐力訓(xùn)練，包括靜態(tài)上卷腹、靜態(tài)下卷腹以及輔助上下臺(tái)階踏步等。每次訓(xùn)練40 min，1次/2 d，共治療20次。

1.2.5 放松療法和心理疏導(dǎo)

在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于轉(zhuǎn)彎、外力干擾平衡以及貼近地面的下蹲訓(xùn)練非常排斥，甚至出現(xiàn)心率加快、哭泣和回閃等?；颊咦允鲕嚨満蠼?jīng)常做噩夢(mèng)，穿越馬路時(shí)感到害怕，只能在家屬陪同下快速穿越馬路，并且對(duì)車禍發(fā)生路段感到非?？謶?，無(wú)法直視和靠近。因此，在進(jìn)行第2次平衡訓(xùn)練前，增加放松療法[9-10]和心理疏導(dǎo)[11]。具體方法：（1）囑患者坐位放松，雙手下垂置于體側(cè)，要求患者根據(jù)提示語(yǔ)和播放的平緩音樂(lè)進(jìn)行畫(huà)面想象，感受肩胛和斜方肌逐漸松弛，隨音樂(lè)頻率用鼻吸氣及用嘴呼氣，達(dá)到一種舒適放松的狀態(tài)；（2）在放松的狀態(tài)下引導(dǎo)患者自述穿越馬路時(shí)的感受，并且逐步與車禍相聯(lián)系，可同時(shí)采用圖畫(huà)和閉目描述等方式達(dá)到循序漸進(jìn)地沉浸，如果出現(xiàn)阻抗則給予支持和疏導(dǎo)[12]?；颊呙客瓿?次平衡訓(xùn)練，即接受1次心理疏導(dǎo)，共接受19次心理疏導(dǎo)。

1.2.6 出院后治療

2019年4月29日患者出院，出院診斷為“顱底骨折，右顳骨骨折，腦脊液漏，周圍性面癱，右耳神經(jīng)性耳聾”。出院時(shí)，患者仍存在平衡功能障礙，表現(xiàn)為行走時(shí)無(wú)法抵抗外力，未達(dá)到三級(jí)平衡，因此繼續(xù)定期至吳淞中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診接受康復(fù)治療，同時(shí)口服甲鈷胺和奧拉西坦治療。

1.2.7 治療效果評(píng)估

第7次平衡訓(xùn)練時(shí)，患者自述噩夢(mèng)減少，但仍然對(duì)穿越馬路以及對(duì)車禍發(fā)生地心存恐懼。在外力干擾平衡后能夠迅速恢復(fù)平衡，貼近地面訓(xùn)練時(shí)不再出現(xiàn)回閃和哭泣，但仍會(huì)出現(xiàn)心率加快。

第8次平衡訓(xùn)練時(shí)正值假期，患者對(duì)外出人流高峰產(chǎn)生抵觸情緒，繼而對(duì)平衡訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)產(chǎn)生阻抗，表現(xiàn)為不斷假想自己跌倒以及被人撞倒的畫(huà)面。經(jīng)患者同意，邀請(qǐng)患者的母親共同參與治療，采用循環(huán)發(fā)問(wèn)的方式探討患者所想象的畫(huà)面的不可能性，并且引入平衡能力好轉(zhuǎn)的證據(jù)，以柔和的語(yǔ)調(diào)以及拖長(zhǎng)聲音等非語(yǔ)言手段使患者產(chǎn)生共情[13]，使患者逐漸愿意配合治療。

第11次平衡訓(xùn)練時(shí)，患者已能夠完成貼近地面的訓(xùn)練，并且心率正常、情緒平穩(wěn)。遂停止放松療法，改為系統(tǒng)脫敏和暴露療法[14]。具體方法：（1）囑患者按恐懼程度對(duì)“沿馬路邊行走”“過(guò)馬路”“機(jī)動(dòng)車在身旁駛過(guò)”等場(chǎng)景進(jìn)行排序，然后由低度恐懼向高度恐懼逐步沉浸，并且克服恐懼感；（2）讓患者在醫(yī)院內(nèi)的道路上直接暴露于上述想象的情境中。

第20次平衡訓(xùn)練時(shí)，患者可直視并靠近車禍發(fā)生地點(diǎn)，并且能夠獨(dú)自緩慢地穿越馬路，無(wú)明顯創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

治療結(jié)束后1周電話隨訪，患者自訴已可獨(dú)自外出并且能夠獨(dú)自穿越馬路，恢復(fù)日常生活和工作。

患者接受20次平衡訓(xùn)練后的神經(jīng)心理評(píng)估結(jié)果均較治療前明顯改善（表1）。

表1 治療前與20次平衡訓(xùn)練后的神經(jīng)心理評(píng)估結(jié)果

2 討論

平衡能力是人體在靜止或行動(dòng)的過(guò)程中，能夠協(xié)調(diào)身體維持自身穩(wěn)定的能力，受前庭、視覺(jué)和本體感覺(jué)器官等影響[15]。當(dāng)平衡能力受損后，人體難以在靜止和運(yùn)動(dòng)過(guò)程中維持自身穩(wěn)定，即稱為平衡障礙。在外傷住院患者中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是最常見(jiàn)的心理障礙，遭遇創(chuàng)傷事件后7.8%～80.0%的人會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[16]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)理念的不斷進(jìn)步，康復(fù)治療模式已從過(guò)去的生物醫(yī)學(xué)模式發(fā)展成為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，更加關(guān)注患者的心理狀態(tài)和社會(huì)行為能力。許多外傷患者發(fā)病較急，容易在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)生活功能的減退甚至喪失，絕大多數(shù)患者難以接受這種打擊，易于發(fā)生焦慮、恐懼和抑郁等心理障礙[17]。在早期的康復(fù)治療中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并規(guī)范地應(yīng)用心理介入治療能夠更好地緩解患者的精神心理痛苦，增強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練的效果[18]。規(guī)范且個(gè)體化的心理介入治療的目的是提升患者的生活質(zhì)量和自理能力，使患者獲得全方位的身心康復(fù)，盡快地重新融入生活和工作中。

車禍作為一種嚴(yán)重的突發(fā)應(yīng)激性生活事件，可導(dǎo)致受傷者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理和軀體雙重應(yīng)激反應(yīng)[19]。本例患者四肢肌力尚可，主要癥狀為平衡功能欠佳，需在輔助下步行；經(jīng)腦外科、五官科和神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后，排除感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)、前庭神經(jīng)系統(tǒng)、小腦脊髓基底核或其他系統(tǒng)損傷，結(jié)合相關(guān)精神心理量表評(píng)估結(jié)果，考慮患者存在一定程度的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、輕度抑郁和焦慮。在平衡訓(xùn)練過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)患者情緒波動(dòng)明顯。因此，根據(jù)訓(xùn)練反饋在第2次平衡訓(xùn)練前加入針對(duì)性的心理疏導(dǎo)聯(lián)合放松療法。相較于車禍后肌力減弱造成的平衡障礙，因創(chuàng)傷導(dǎo)致的情緒障礙是影響平衡功能的主要因素。因此，除了進(jìn)行常規(guī)的與平衡相關(guān)的肌力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)療法以外，還需要結(jié)合心理疏導(dǎo)，從身體和心理雙方面著手治療。

本例患者的平衡功能障礙以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮和抑郁等情緒障礙所致為主，器質(zhì)性障礙所致為輔，經(jīng)平衡訓(xùn)練聯(lián)合心理疏導(dǎo)治療后，取得了令人滿意的療效。由此提示，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理療法可能是此類創(chuàng)傷后功能障礙患者的有效治療手段。