戎靖楓，SCHR?DER Joana，池 浩，司馬旦旦，鄭宣璐，潘衛(wèi)東

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201203

2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院腦病科，上海 201203

3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胸外科，上海 201203

由于中醫(yī)的確切療效以及國際影響力的日益增加，中醫(yī)藥的治療和保健作用在國際上的認(rèn)可度不斷提升，越來越多的國際學(xué)生為了系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)理論以及實地進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐而來到中國留學(xué)以學(xué)習(xí)中醫(yī)。然而，中醫(yī)學(xué)與基于解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是完全不同的醫(yī)學(xué)體系，接受過現(xiàn)代科學(xué)基礎(chǔ)教育的留學(xué)生突然面對“陰陽五行”“痰熱虛實”“辨證論治”等中醫(yī)理論時，往往難以理解與接受。

上海中醫(yī)藥大學(xué)接受國際留學(xué)生已有數(shù)十年的歷史，逐漸摸索出一套針對非中國傳統(tǒng)文化基礎(chǔ)教育背景的留學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)方法。既往研究表明，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problembased learning，PBL）在醫(yī)學(xué)教學(xué)中顯示出明顯的優(yōu)勢[1-2]。PBL同樣可以應(yīng)用于留學(xué)生的中醫(yī)教學(xué)。在開展PBL之前，首先應(yīng)讓留學(xué)生充分理解“以癥狀為中心、辨證論治、個體化診治”的中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從西醫(yī)的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)角度轉(zhuǎn)向以中醫(yī)的宏觀思辨方式來認(rèn)識疾病，強調(diào)同一種疾病的不同亞型層次以及地域、種族、性別、飲食習(xí)慣和體質(zhì)的個體化差異；以此類推，加深對“辨證論治”“辨證與辨病相結(jié)合”理論的認(rèn)識；繼而采用PBL激發(fā)留學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)的興趣，在學(xué)習(xí)中醫(yī)的同時亦不排斥西醫(yī)，將中醫(yī)與西醫(yī)進(jìn)行有機結(jié)合，從而潛移默化地實現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)目的。

作者長期從事留學(xué)生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)工作，基于西醫(yī)的疾病亞型對留學(xué)生開展以辨證論治為中心的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教學(xué)。本文選取帕金森病和心率失常，闡述了西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合的教學(xué)思路與方法，以期為留學(xué)生的中醫(yī)教學(xué)提供有益經(jīng)驗。

1 基于帕金森病闡述西醫(yī)疾病亞型與中醫(yī)辨證論治的關(guān)系

帕金森病是常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。由于大腦中多巴胺神經(jīng)元缺失，導(dǎo)致患者出現(xiàn)姿勢障礙、震顫、肌張力增高以及行動遲緩[3]；帕金森病一旦發(fā)病，即表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的病程[4]。具備現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識的醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)都學(xué)習(xí)過帕金森病的相關(guān)知識。臨床上除了使用對癥治療藥物以外，對于帕金森病尚缺乏其他有效的治療方法。按發(fā)病年齡、種族和地域的不同，帕金森病又可以分成許多亞型，而不同亞型的診斷與對癥治療的分層都十分接近于中醫(yī)的辨證論治（圖1）。

由于帕金森病的癥狀變異較大，因此許多非中醫(yī)學(xué)者對“一人一方，辨證論治”存有疑問，仍然習(xí)慣以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗室指標(biāo)和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來評價中醫(yī)的辨證論治，因而將中醫(yī)視為“偽科學(xué)”“不科學(xué)”，對中醫(yī)思維提出了質(zhì)疑。作者認(rèn)為，利用傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維，能夠客觀細(xì)致地辨別疾病亞型并進(jìn)行分層，十分契合西醫(yī)的精準(zhǔn)治療理念[5]。在實際教學(xué)中，通過使用圖1來闡述帕金森病的疾病亞型與中醫(yī)辨證分型的對應(yīng)關(guān)系，有助于留學(xué)生對中醫(yī)理論的理解與應(yīng)用。

圖1 西醫(yī)的帕金森病亞型對應(yīng)中醫(yī)的顫證或顫拘證的辨證分型。實線箭頭與虛線箭頭分別指示不同患者的帕金森病亞型。

帕金森病大多于50歲后發(fā)病，多見于年齡≥65歲的患者，其病因不明、癥狀復(fù)雜，常見癥狀包括靜止性震顫、肌強直、行動遲緩和步態(tài)異常。除運動相關(guān)癥狀以外，帕金森病患者還可表現(xiàn)出許多非運動癥狀，包括感覺異常、快速眼動睡眠障礙、嗅覺異常、抑郁和（或）焦慮、二便異常、體位性低血壓、面具臉、小寫征、認(rèn)知障礙、出汗異常、油脂顏面和流涎等。根據(jù)發(fā)病年齡、民族、聚居地和生活習(xí)慣等的不同，帕金森病可以分成許多亞型。按年齡可以分為：青年發(fā)病型，小于65歲發(fā)病型，大于65歲發(fā)病型。按癥狀可以分為：震顫為主型，僵直遲緩為主型，混合型。按地域可以分為：美國火魯努努島為中心型，意大利、希臘、德國為中心型，日本伊紀(jì)半島為中心型等；按地域分，還可以分出一類務(wù)農(nóng)且以飲用井水為主的人群。按共病可以分成合并各種不同疾病的帕金森病，具有不同的特異癥狀。帕金森癥候群的主要病理機制是含色素神經(jīng)元的變性和缺失，尤以黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元的病變最為顯著，涉及藍(lán)斑、中縫核、迷走神經(jīng)背核、蒼白球、殼核、尾狀核以及丘腦底核等，累及部位不同，癥狀亦有所不同。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前已經(jīng)能夠比較容易地鑒別帕金森癥候群的主要病變部位，從而指導(dǎo)治療，實現(xiàn)個體化干預(yù)。

由于傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中無帕金森病或類似帕金森病的病案舉隅或病例解析，因此只能根據(jù)帕金森病的癥狀，將其歸入中醫(yī)“顫證”范疇[6]，或者稱為“顫拘證”（即震顫伴有肢體拘攣）。在針對帕金森病開展辨證論治教學(xué)時，應(yīng)圍繞“以癥狀為中心”的中醫(yī)思維，基于中醫(yī)理論解釋疾病的病因、病理和病程，強調(diào)帕金森病的個體化差異，做到審證求因、辨證論治。應(yīng)基于帕金森病的疾病亞型，闡述中醫(yī)的辨證思維。在對留學(xué)生開展PBL之前，應(yīng)對相關(guān)的中醫(yī)與西醫(yī)知識開展對應(yīng)教學(xué)。例如，青年時期發(fā)病的帕金森病患者大多以行動遲緩為主要臨床表現(xiàn)，還常伴有緊張時震顫、自汗、體位性低血壓和性功能障礙等，中醫(yī)辨證多屬肝腎虧虛伴心脾兩虛，與前述癥狀相符，遵循辨證論治進(jìn)行治療，能夠在一定程度上改善患者的癥狀。不嗜煙酒、身體羸弱以及生活和工作均較為辛勞的發(fā)病年齡≥65歲的女性帕金森病患者，大多以姿勢障礙和靜止性震顫伴便秘、自汗以及畏寒怕冷為主要臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證多屬心脾兩虛、氣血不足、肝腎虧虛?？靹友鬯哒系K是以僵直遲緩為主型的帕金森病患者的特異表現(xiàn)之一，大多見于65歲以前發(fā)病的男性患者，這類患者平日性情急躁易怒、油脂顏面，辨證多屬痰熱生風(fēng)、肝陽上亢。日本伊紀(jì)半島區(qū)域的帕金森癥候群患者大多于中年發(fā)病，以行動遲緩、肌肉僵硬和肌肉萎縮為主要癥狀（實際伴有肌萎縮側(cè)索硬化癥），辨證多屬虛風(fēng)內(nèi)動、營衛(wèi)失調(diào)。由此可見，通過西醫(yī)與中醫(yī)的對應(yīng)教學(xué)，可以幫助留學(xué)生更好地理解中醫(yī)“以癥狀為中心”“辨證與辨病相結(jié)合”的臨床診療思維[6]。值得注意的是，有時中醫(yī)與西醫(yī)的疾病并不能完全對應(yīng)，西醫(yī)的帕金森癥候群中包含中醫(yī)的其他許多病癥，而中醫(yī)的顫證或顫拘證也可見于西醫(yī)的許多疾病。因此，在教學(xué)時必須強調(diào)西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證分型并非總是一一對應(yīng)。

2 心律失常亞型與中醫(yī)辨證論治的關(guān)系

西醫(yī)的心律失常按發(fā)生原理可以分為沖動起源異常和沖動傳導(dǎo)異常；按發(fā)生機制可以分為自律性異常、折法形成、后除極觸發(fā)、傳導(dǎo)異常以及上述異常的聯(lián)合等；按起源部位不同，可以分為竇性心律失常和室性心律失常等（圖2）。心律失常的臨床表現(xiàn)多樣，但以心悸、心慌和心臟停搏感為主，伴乏力、胸悶甚至?xí)炟实劝Y狀。西醫(yī)診斷心律失常的最大優(yōu)勢是能夠利用心電圖或24 h動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)客觀證據(jù)，明確心律失常的類型。

圖2 西醫(yī)的各種類型心律失常對應(yīng)中醫(yī)的心悸和怔仲辨證分型。黑線箭頭和深灰線箭頭分別指示不同患者的疾病亞型。

千年以前的中醫(yī)文獻(xiàn)就記載了有關(guān)心律失常的癥狀及其治療的內(nèi)容?！墩f文解字》解釋“悸”為“心動也”，這里的“動”是指異常“動”的感覺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“心下鼓”“心怵惕”“心中大動”等名詞以描述類似心悸的癥狀，也是最早描述可以通過橈動脈搏動判斷“心律失?！钡奈墨I(xiàn)，甚至可以通過“號脈”判斷生死，如“參伍不調(diào)者病”可能是指房顫，“一呼脈四動者曰死”可能是指快速房顫或快速心律失常。至漢代，張仲景在《金匱要略》中首次使用“驚悸”，并稱之為“心動悸”“心下悸”“心中悸”“驚悸”。宋代嚴(yán)用和在《濟生方》中提出“怔忡”這一病名，怔忡較心悸的癥狀更為嚴(yán)重，是有一過性心搏驟停的感覺?，F(xiàn)代中醫(yī)將心律失常描述為心悸和怔忡2種感覺。心悸是指因外感或內(nèi)傷致氣血陰陽虧虛、心失所養(yǎng)或痰飲淤血阻滯，導(dǎo)致心脈不暢而引起心臟急劇跳動、驚慌不安甚至不能自主的心臟常見病癥。怔忡是心悸的一種類型，多因久病體虛、心臟受損引起氣血陰陽虧虛或邪毒痰飲瘀阻心脈，日久導(dǎo)致心失濡養(yǎng)、心脈不暢，繼而引起心中惕惕不安而無法自控，常與驚悸合稱為心悸。西醫(yī)描述的心律失常癥狀亦可見于中醫(yī)所描述的癥狀，因此臨床上易于根據(jù)個體化癥狀開展中醫(yī)的辨證論治（圖2）。中醫(yī)所描述的以心悸為主的癥狀并非都能在心電圖或24 h動態(tài)心電圖上有相應(yīng)的異常發(fā)現(xiàn)，也許可以用檢查時恰好沒有捕捉到“心悸”予以解釋。在對心悸和怔忡進(jìn)行辨證論治時，可以將西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證分型相對應(yīng)開展臨床教學(xué)。許多中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)對心悸和怔忡均有詳細(xì)的記載，并且不少方劑被沿用至今，可以激發(fā)學(xué)生查找中醫(yī)文獻(xiàn)的興趣，探究西醫(yī)的心律失常亞型與中醫(yī)的辨證分型之間的關(guān)聯(lián)性，從而達(dá)到中西醫(yī)結(jié)合的教學(xué)目的[7]。同樣，在進(jìn)行心律失常教學(xué)時，也應(yīng)闡明西醫(yī)的病與中醫(yī)的證并非一一對應(yīng)。

3 問題與展望

將西醫(yī)的疾病亞型和個體化癥狀與中醫(yī)的辨證分型相結(jié)合對留學(xué)生進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)是一種有益的嘗試。對于一些疾病而言，可能比較容易找到一個很好的中西醫(yī)結(jié)合點；但是對于另一些疾病如急性闌尾炎（中醫(yī)稱為腸癰）而言，由于不存在許多亞型，因此無法很好地開展相應(yīng)的中西醫(yī)對應(yīng)教學(xué)；此外，一些疾病（如貧血）的亞型雖然很多，但是從中醫(yī)角度而言，辨證為同一類證型的可能性較高，因此與西醫(yī)的亞型無法做到很好的對應(yīng)。

近十余年來，中國的中醫(yī)院校針對留學(xué)生進(jìn)行了許多教學(xué)嘗試[8-9]。湖北中醫(yī)藥大學(xué)嘗試將PBL與“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）”相結(jié)合，開展雙軌教學(xué)，提升了留學(xué)生對學(xué)習(xí)的接受度，促進(jìn)了教學(xué)質(zhì)量的提高[10]。然而，就如何從觀念上讓留學(xué)生逐漸接受中醫(yī)的宏觀思辨方式，尚缺少相關(guān)的教學(xué)嘗試。將西醫(yī)的疾病亞型與中醫(yī)的辨證論治相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，能夠促使留學(xué)生轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)思維模式，使他們在學(xué)習(xí)中醫(yī)和西醫(yī)的過程中，不會基于對立的觀念來看待這2種醫(yī)學(xué)體系，而是將2者進(jìn)行對應(yīng)和結(jié)合，從而提高了中醫(yī)教學(xué)的質(zhì)量。這種教學(xué)方法同樣適用于“西學(xué)中”教育。

總之，以癥狀為中心，采用西醫(yī)疾病亞型與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合的PBL，能夠在一定層面上推進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合觀念的普及，促進(jìn)留學(xué)生深入理解中醫(yī)理論，使中西醫(yī)結(jié)合教學(xué)更具可行性。