錢憶家 ，王 強

1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025

2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院神經內科，貴州 貴陽 550003

一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒是含碳物質燃燒不完全時的產物經呼吸道吸入引起的中毒，其中毒機制是CO與血紅蛋白的親和力是氧與血紅蛋白親合力的200倍[1]，且解離速度極慢，影響血紅蛋白攜氧能力，使機體處于缺氧狀態(tài)。大腦耗氧量占全身耗氧量的20%～25%，并且無氧儲備，因此大腦對缺氧極度敏感。缺氧可以引起細胞代謝異常，進而導致細胞內水腫，而腦血管通透性增加會導致細胞外水腫。此外，腦血管改變可以引起腦內循環(huán)障礙和缺血，進一步加重腦組織的缺血缺氧狀態(tài)[2]，促進CO中毒性腦病的發(fā)生。

大部分CO中毒患者經及時治療后預后良好。然而，由于大多數基層醫(yī)院缺少高壓氧艙設備，使患者無法得到及時的治療，并且基層醫(yī)師對CO中毒的“假愈期”缺乏認識，因此導致10%～30%的患者發(fā)生遲發(fā)性神經精神后遺癥、認知和人格改變、尿失禁、癡呆和精神疾病等[3-4]。

隨著中國南方地區(qū)的經濟發(fā)展，人們直接暴露于高濃度CO密閉空間中的機會越來越少，因此CO中毒性腦病在南方地區(qū)較為少見且容易被忽視。本文介紹1例接受中西醫(yī)結合治療的重度CO中毒性腦病病例，以期提高農村地區(qū)及燒煤地區(qū)的群眾及醫(yī)護人員對CO中毒性腦病的認識，以及中西醫(yī)結合診治CO中毒性腦病的水平。

1 病例報告

1.1 主訴與入院前病史

70歲男性患者，2019年1月5日因閉門使用小煤爐取暖后出現意識喪失、口吐白沫，呼之不應，無吞咽功能障礙、肢體抽搐和二便失禁等，立即被家屬送至貴州省織金縣人民醫(yī)院急診科就診。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示右側半卵圓中心亞急性腦梗死，左側小腦半球、右側額葉和胼胝體壓部缺血和脫髓鞘病變。診斷為急性CO中毒，給予治療（具體治療措施不詳）后，患者意識轉為清晰，但認知能力下降，言語含糊，左上肢和雙下肢無力，遂轉至該院康復科繼續(xù)接受治療。在入住康復科后第2天，患者突發(fā)左上肢抽搐和口角歪斜，持續(xù)時間不詳，發(fā)作期間意識清楚，無雙眼上視、口吐白沫和偏身扭轉等。給予營養(yǎng)神經、抗癲癇、針灸和高壓氧艙等治療后，患者病情好轉。復查頭顱MRI顯示右側顳葉軟化灶，左側小腦半球、右側額葉和胼胝體壓部梗死灶范圍縮小，彌散加權成像為信號降低，表觀彌散系數圖為等信號；右側半卵圓中心多發(fā)小梗死灶較前減少，彌散加權成像為信號減低，部分病灶的彌散加權成像為稍低信號；島葉小梗死灶的彌散加權成像為等信號；其余部位的多發(fā)性缺血和脫髓鞘病變無明顯變化?；颊哂?019年1月24日出院，出院后仍遺留認知能力下降、言語含糊、左上肢和雙下肢無力、左上肢持重物不穩(wěn)以及雙下肢不能行走。

2019年1月31日，患者為接受中西醫(yī)結合康復治療，以“CO中毒伴認知能力下降1個月”就診于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院急診科，初步診斷為“CO中毒性腦病”，收入神經內科接受治療。

患者既往有高血壓史2年余，收縮壓最高為190 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），舒張壓不詳；吸煙50余年，1～2支/d；飲酒50余年，已戒酒10余年；其實病史無特殊；家族史無特殊。

1.2 入院查體及輔助檢查

體溫為36.7 ℃，心率為82次/min，呼吸頻率為20次/min，收縮壓為150 mm Hg，舒張壓為92 mm Hg；雙肺聞及少量濕啰音；心臟和腹部查體未見明顯異常。神經系統(tǒng)檢查：神志清晰，混合性失語，認知能力下降，查體欠合作；雙眼外展神經和動眼神經無麻痹，其余顱神經檢查不能配合；右上肢肌力為5級，左上肢和右下肢肌力為3＋級，左下肢肌力為3級，四肢肌張力增高；四肢腱反射（＋＋＋），雙側掌頜試驗（＋），左側羅索利莫征（＋），右側巴賓斯基征（＋），右側查多克征（＋），其余病理征未引出；腦膜刺激征（－）；深淺感覺檢查和共濟檢查不能配合。

血常規(guī)：白細胞計數為8.51×109/L，血紅蛋白水平為144 g/L，平均血小板體積為9.1 fl，大血小板比率為18.20%，中性粒細胞百分比為78.10%，淋巴細胞百分比為15.60%，中性粒細胞絕對計數為6.65×109/L。肝功能和血脂：白蛋白與球蛋白比值為1.47，高密度脂蛋白膽固醇水平為1.00 mmol/L，載脂蛋白A水平為11.11 g/L。血糖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、C反應蛋白、凝血功能、尿常規(guī)和腎功能均未見異常。D-二聚體為1.20 mg/L。梅毒全套檢測：梅毒抗體（＋），梅毒螺旋體抗體（＋），梅毒非特異性抗體（－）。

心臟彩色多普勒超聲檢查：左心房增大；室間隔和左室后壁增厚；二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣輕度反流；左室舒張功能降低。頸部血管彩色多普勒超聲檢查：雙側頸動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成；右側鎖骨下動脈起始段斑塊形成。雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查：雙下肢動脈硬化并散在小斑塊形成；雙下肢深靜脈未見明顯異常。胸部計算機體層成像（computed tomography，CT）：慢性支氣管炎、肺氣腫；肺內及縱隔多發(fā)鈣化灶；左心增大，請結合臨床。頭顱MRI（圖1）：左側丘腦和右側半卵圓中心軟化灶；CO中毒性腦??；雙側乳突炎。2019年2月3日視頻腦電圖（圖2）：清醒狀態(tài)下可見棘波和多棘波發(fā)放；自然睡眠狀態(tài)下，反復處于思睡和潛睡期，未進入深睡眠；可見頂尖波如期出現；結論為老年人清醒及睡眠狀態(tài)異常范圍腦電圖。

1.3 診斷與鑒別診斷

1.3.1 西醫(yī)診斷

患者為老年男性，因吸入過量CO發(fā)病，診斷為急性CO中毒，此后出現遲發(fā)性腦病癥狀，高壓氧艙等治療有效，但仍遺留認知能力下降、言語含糊、左上肢和雙下肢無力、左上肢持重物不穩(wěn)以及雙下肢不能行走等癥狀。實驗室檢查無明顯異常。頭顱MRI提示右側半卵圓中心多發(fā)小梗死軟化灶，大腦皮質廣泛脫髓鞘改變。視頻腦電圖提示棘波、多棘波和頂尖波出現。結合病史、臨床特征和相關檢查，診斷為“重度CO中毒性腦病、腦梗死恢復期、原發(fā)性高血壓3級（極高危組）合并心臟損害和繼發(fā)性癲癇”。

1.3.2 中醫(yī)辨證

患者年邁，正氣不足，平素喜食肥甘，性格急躁，易釀生痰濕，加之肝風內動，又感外邪，蒙蔽清竅，屬于中醫(yī)的中風范疇。病位在腦，中毒后氣血運行不暢，臟腑功能失調，導致虛損、痰濕、瘀血交織，故表情呆鈍，智力衰退，終日無語，口多涎沫，肢體癱瘓，納眠差，舌淡，苔白膩，舌下脈絡瘀紫，脈弦滑。中醫(yī)診斷可考慮為中風合并癇病、癡呆；中醫(yī)辨證為氣虛血瘀，夾有痰濁。

1.3.3 鑒別診斷

臨床上可與皮克病進行鑒別。

1.4 中西醫(yī)結合治療

1.4.1 中藥治療

患者入院時已罹患CO中毒性腦病1月余，失去了最佳治療時機。中醫(yī)病屬“中風”“癡呆”“癲癇”等范疇。由于CO中毒導致氣血逆亂、風痰瘀血夾雜，風痰蒙竅、痰瘀阻絡而變生諸證。治療的關鍵在于補氣行血、祛瘀開竅，瘀血去則新血生，痰濁去則清竅明，臟腑經絡得以營養(yǎng)，肢體功能得以恢復。給予安宮牛黃丸（早晚各半丸溫水送服）行醒腦開竅之功。方劑以補陽還五湯（補氣活血、化瘀通絡）合滌痰湯（化痰通絡）加減：黃芪30 g、當歸10 g、赤芍15 g、川芎15 g、地龍10 g、云苓20 g、法半夏12 g、橘紅12 g、枳實12 g、竹茹15 g、石菖蒲10 g、膽南星10 g、郁金10 g、僵蠶10 g、梔子10 g。補陽還五湯是清代著名醫(yī)家王清任所創(chuàng)，主治中風之氣虛血瘀證，與CO中毒后遲發(fā)性腦病的病機和癥狀相似。該患者的病程較長而致氣虛血瘀，氣血不通則經絡阻塞，表現為氣虛血瘀證，補陽還五湯中的黃芪、當歸尾、川芎和地龍具有益氣活血、化瘀通絡和養(yǎng)血補氣之功。現代藥理學研究證實，補陽還五湯可顯著改善機體的血液流變學和微循環(huán)，有效增加腦部血流量，修復神經元[5]。滌痰湯則能化痰醒腦開竅，活血祛瘀通絡。

圖1 1例70歲男性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒性腦病患者的頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRl）結果。A：T2加權顯示多發(fā)小梗死灶（白色箭頭所指）；B：液體衰減反轉恢復序列為高信號脫髓鞘改變；C：左小腦梗死灶。

圖2 1例70歲男性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒性腦病患者的視頻腦電圖。A：廣泛的棘波異常放電；B：多棘波異常放電（黑色箭頭所指）；C：頂尖波異常放電（黑色箭頭所指）。

1.4.2 西藥治療

給予奧拉西坦注射液改善腦代謝，鹽酸多奈哌齊改善認知功能，卡馬西平控制癲癇，苯磺酸氨氯地平控制血壓，阿托伐他汀鈣調節(jié)血脂水平和穩(wěn)定斑塊，阿司匹林抗血小板聚集，甲鈷胺和維生素B1營養(yǎng)神經，鹽酸乙哌立松和巴氯芬緩解肌張力，乳果糖口服溶液潤腸通便，同時給予補液和能量支持治療。

1.4.3 針灸康復治療

針刺百會、四神聰、水溝、印堂、夾脊、外關、神門、足三里和三陰交等穴。頭皮針刺激語言區(qū)，并隨每日癥狀加減。考慮該患者有繼發(fā)性癲癇發(fā)作，為避免誘發(fā)癲癇，未采用興奮手法。

1.4.4 康復訓練

患者接受偏癱肢體綜合訓練、平衡功能訓練、手功能訓練、吞咽功能障礙訓練、電動起立床訓練和作業(yè)療法，每周治療6 d。根據每周1次的康復治療療效評估結果，調整康復訓練方案。囑患者家屬按摩患者的四肢肌肉和關節(jié)，加強被動活動；與患者多做交談，講述經歷過的人和事，促進患者認知和語言功能的恢復。

1.5 治療結果

治療29 d后，患者認知能力較前明顯好轉，言語含糊較前好轉，能與家屬進行簡單對答，能夠認出主治醫(yī)師并喚出其姓名；左上肢持重物稍欠穩(wěn)，在家屬攙扶下可以緩慢行走；無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和肢體抽搐，精神、飲食和睡眠均較前好轉，二便調。出院時查體：收縮壓為130 mm Hg；神志清楚，可簡單交流，查體欠合作；動眼神經功能正常，其余顱神經檢查未能配合；四肢肌張力稍增高，右上肢肌力為5級，左上肢肌力為4級，雙下肢肌力為4－級；四肢腱反射（＋＋＋），雙側掌頜試驗（＋），左側羅索利莫征（＋），右側巴賓斯基征（＋），右側查多克征（＋），其余病理征未引出；腦膜刺激征（－）；深淺感覺檢查和共濟檢查不能配合。

1.6 出院后治療及隨訪

出院后繼續(xù)口服阿司匹林（100 mg，1次/d）、阿托伐他汀鈣（20 mg，每晚1次）、卡馬西平（100 mg，3次/d）、甲鈷胺（0.5 mg，3次/d）、復合維生素B（1片，1次/d）、鹽酸乙哌立松（50 mg，3次/d）、鹽酸多奈哌齊（5 mg，每晚1次）、厄貝沙坦氫氯噻嗪（162.5 mg，1次/d）、苯磺酸氨氯地平（5 mg，2次/d）。繼續(xù)口服中藥治療。囑家屬與患者積極互動，幫助患者康復。

出院后隨訪3月余，患者認知能力逐漸改善，未有癲癇發(fā)作。

2 討論

研究表明，急性CO中毒后的神經系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為3%～40%[6]，大多發(fā)生在CO中毒后的2～6周，時間范圍較寬。因此，如果無明確的CO中毒史，加之神經系統(tǒng)受損癥狀的多樣化，CO中毒性腦病容易與神經系統(tǒng)其他疾病相混淆[1,7]。CO中毒性腦病的發(fā)病機制仍不明確，目前普遍認為與氧化應激、自由基形成以及異常的炎癥反應有關[8]。有研究認為，CO中毒性腦病的發(fā)生與活性氧的增加有關，高壓氧艙治療產生的大量活性氧在對抗CO的同時，由于DNA斷裂以及脂質和蛋白質氧化，給大腦造成了較為嚴重的破壞作用[9]。

本例老年患者的CO中毒性腦病病史明確，伴隨的異常神經系統(tǒng)癥狀主要包括癱瘓、認知能力下降和繼發(fā)性癲癇。研究表明，近80%的癲癇患者在癲癇間隙期伴有神經元的異常放電，腦電圖波形主要表現為棘波、尖波、棘慢復合波和尖慢復合波等[10]。該例患者的腦電圖顯示，在清醒狀態(tài)下棘波和多棘波放出，睡眠狀態(tài)下有頂尖波出現，符合癲癇的腦電波表現。該例患者的頭顱MRI顯示，病灶主要累及右側半卵圓中心、左側小腦半球、右側額葉和胼胝體壓部，基底節(jié)區(qū)（蒼白球）未見明顯累及；這與O’DONNELL等[11]發(fā)現蒼白球的累及程度越輕，患者的預后越好的情況較為吻合。

中醫(yī)文獻中并無有關CO中毒性腦病的記載，因此中醫(yī)治療著眼于癥狀特征和發(fā)病機制?；颊咭灾w癱瘓為首要發(fā)病癥狀，因此診斷為中風，辨證為氣虛血瘀兼有痰濁。應用安宮牛黃丸以及補陽還五湯合滌痰湯加減治療后，使痰濁瘀血得化，腦竅得通。由此可見，本例患者的治療符合微觀精準醫(yī)學與宏觀辨證論治相結合的中西醫(yī)結合個體化治療神經系統(tǒng)疾病的原則[12]。中西醫(yī)結合康復治療主要通過刺激腦細胞使休眠的腦細胞恢復興奮和正常代謝，繼而恢復其功能，同時代替一部分死亡腦細胞的功能以減輕繼發(fā)性損害；同時通過改善循環(huán)和關節(jié)活動度，有利于拮抗肌的功能恢復[13]。

綜上所述，CO中毒性腦病是急性CO中毒的神經系統(tǒng)后遺癥，早期頭顱MRI檢查易于發(fā)現異常。臨床上，對CO中毒患者的治療和護理不能局限于基礎措施，還應考慮到二次并發(fā)癥尤其是神經精神后遺癥的發(fā)生風險，爭取早期干預以降低其發(fā)生風險[14]。此外，應向社會普及有關急性CO中毒和CO中毒性腦病的相關知識，幫助潛在的群體防范CO中毒，重視和提高對CO中毒后神經系統(tǒng)后遺癥的認識。