覃綱 姜福富 韋柳青 李嘉燕 張波 潘東旭

感染性休克為膿毒癥伴其所致的低血壓，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)存在低血壓，若休克持續(xù)不能糾正，可致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞凋亡甚至多臟器功能衰竭，其病死率可達(dá)46%［1，2］。感染性休克最基本的治療是恢復(fù)有效的循環(huán)血量，以保證內(nèi)臟器官充分灌注［3］。病理生理研究證實(shí)654-2 不僅作用于腎上隙能受體和膽堿能M 受體，也能作用于交惑神經(jīng)細(xì)胞觸突前膜上的強(qiáng)受體，易化去甲腎上隙素（NE）釋放，從而起到抗休克作用［4］。本研究希望通過PICCO 導(dǎo)管及與CeVOX 光學(xué)模塊相連接，直接讀取ScvO2 及其他代表血流動力學(xué)個(gè)參數(shù)，并結(jié)合Lac 和肌酐的測定，比較組織灌注有無改善，統(tǒng)計(jì)28 天的生存率，探索感染性休克臨床治療新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料本研究收集2017 年1 月至2019 年1 月期間我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的62 例APACHEⅡ>15 分感染性休克患者，并在入科時(shí)行PICCO 監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未行PiCCO 檢測者；②住院時(shí)間小于48 h 者。本研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 分組和治療方法所有患者入科后嚴(yán)格遵循“2016年國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克治療指南EGDT 處理原則，給予集束化治療，采用前瞻對照設(shè)計(jì)隨機(jī)分組：對照組EGDT 治療組32 例，實(shí)驗(yàn)組EGDT 治療+山莨菪堿30 例，兩組均連接PICCO2 導(dǎo)管及與CeVOX 光學(xué)模塊相連接。實(shí)驗(yàn)組每隔15 分鐘靜脈注射山莨菪堿10 mg，在不出現(xiàn)“阿托品化”的前提下，持續(xù)使用48 h。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)兩組患者入科后均行PICCO 監(jiān)測，每小時(shí)記錄HR、MAP，每6 小記錄心指數(shù)（CI）、中心靜脈氧飽和度（ScvO2）。每6 小時(shí)測血乳酸（Lac）、每12h 測血肌酐（Scr），連續(xù)記錄48h。統(tǒng)計(jì)28 天生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本文使用SPSS 18.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，使用重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較見表1。

2.2 兩組患者PiCCO監(jiān)測指標(biāo)分析見表2。

2.3 兩組患者乳酸及肌酐比較見表3。

2.4 28天生存率比較實(shí)驗(yàn)組30 人，好轉(zhuǎn)25 人，死亡4人，自動出院1 人，生存率83.3%；對照組32 人，好轉(zhuǎn)16 人，死亡11 人，自動出院5 人，生存率50%，P<0.05。

表1 兩組患者基本資料比較

3 討 論

研究表明［5］感染性體克早期交感-腎上腺髓質(zhì)激活，并出現(xiàn)血管痙攣、微循環(huán)缺血等臨床癥狀。但有證據(jù)表明［3］，對宏觀血流動力學(xué)的復(fù)蘇并不能改善微循環(huán)灌注、器官功能和生存率，微循環(huán)已成為判斷感染性休克預(yù)后的一個(gè)重要依據(jù)。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)體是否存在氧代謝障礙，積極實(shí)施改善組織氧代謝障礙的治療決策，評估休克治療的有效性，需要進(jìn)行氧代謝監(jiān)測。根據(jù)藥典［6］山莨菪堿是M膽堿受體阻斷藥，具有明顯的外周抗膽堿作用，能使痙攣的平滑肌松弛，并能解除血管痙攣（尤其是微血管），改善局部血液循環(huán)。

表2 兩組感染性休克患者的PiCCO 監(jiān)測指標(biāo)比較

表3 兩組感染性休克患者的乳酸、肌酐比較情況

休克的本質(zhì)是組織缺氧和氧代謝障礙，最終結(jié)果是MODS，液體復(fù)蘇，及早糾正氧供和氧耗的失衡、降低缺氧程度至關(guān)重要。ScvO2 能作為初期復(fù)蘇后指導(dǎo)休克治療的指標(biāo)，通過早期集束化治療，目的是及時(shí)恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證組織灌注，糾正失衡的氧代謝。外周阻力下降、心輸出量正?；蛏?，作為循環(huán)高流量和高氧輸送的形成基礎(chǔ)成為了感染性休克的主要特點(diǎn)。感染性休克的這種氧輸送正?；蛟龈郀顟B(tài)下的組織缺氧是分布性休克的主要特征。本研究中兩組間CI、SVRI、ScvO2 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與感染性休克血流動力學(xué)特點(diǎn)相吻合。實(shí)驗(yàn)組12h、24h、48h 的血乳酸值與對照組相比下降明顯，實(shí)驗(yàn)組Lac在12h、24h、48h 均明顯低于用藥前，說明乳酸清除率高，兩組相比有顯著意義。乳酸是組織器官缺氧的代謝產(chǎn)物，乳酸下降意味著組織灌注改善。同時(shí)，乳酸也可以作為評判預(yù)后重要指標(biāo)，乳酸下降，器官功能改善，血壓回升，研究中明顯看到實(shí)驗(yàn)組血壓改善明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)也看到實(shí)驗(yàn)組28 天生存率明顯優(yōu)于對照組，與鄒毅成［7］研究結(jié)果一致。

江懌學(xué)者的研究［8］表明654-2 山莨菪堿減少ET-1 的分泌及釋放，使NO/ET-1 比值升高，擴(kuò)張血管，使循環(huán)得到改善相吻合。另外感染性休克時(shí)，有效循環(huán)血量降低引起組織細(xì)胞缺血缺氧，紅細(xì)胞釋放NO 的作用受到抑制，紅細(xì)胞變形能力喪失，血液濃縮，血流緩慢、瘀滯，而山莨菪堿能增強(qiáng)紅細(xì)胞及白細(xì)胞［9］的變形能力，利于紅白細(xì)胞透過毛細(xì)血管壁，加快血液流速，從而改善循環(huán)。

山莨膽堿常見副作用主要表現(xiàn)為心率快、腹脹、煩躁等［10］，在符合入組的病例中，確實(shí)發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有一過性心率增快的表現(xiàn)，由于早期集束化執(zhí)行力高，液體復(fù)蘇、血管活性藥等雙管齊下，血壓回升很快，心率下降，或許抵消654-2 應(yīng)用帶來的心率增快。

綜上所述，本研究結(jié)果提示654-2 能有效改善感染性休克患者組織灌注，明顯降低患者血乳酸水平，提高患者28 天生存率。當(dāng)然，由于樣本量偏小，654-2 應(yīng)用的方式、方法，遠(yuǎn)期的影響情況仍需進(jìn)一步大型多中心臨床隨機(jī)雙盲研究。