中華急診醫(yī)學(xué)教育學(xué)院 北京市心肺腦復(fù)蘇重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)臨床研究中心 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

高血壓急癥（Hypertensive emergencies，HE）是急診醫(yī)生經(jīng)常面對(duì)的急危重癥之一［1］，由于病因復(fù)雜且病理生理變化多端，導(dǎo)致臨床救治困難重重。近些年來，國(guó)內(nèi)、外在高血壓急癥領(lǐng)域的大量研究報(bào)道，不僅為診斷和治療提供了充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，也為起草制定符合我國(guó)臨床實(shí)際需要的相關(guān)規(guī)范提供了條件。因此，我們邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)十多位急危重癥領(lǐng)域的專家，在參考2016 年以來國(guó)內(nèi)、外發(fā)表的相關(guān)指南及共識(shí)，并在近年來發(fā)表的相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究等的基礎(chǔ)上，起草了《中國(guó)高血壓急癥治療規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），供臨床醫(yī)生尤其是急診醫(yī)生診療使用。為了使《規(guī)范》更好的為臨床工作服務(wù)，我們?cè)诰帉戇^程中引入思維導(dǎo)圖（圖1）方式，旨在模擬臨床醫(yī)師的臨床診療思維習(xí)慣，使內(nèi)容能夠針對(duì)臨床診療中的問題展開，具有更強(qiáng)實(shí)用性。

圖1 高血壓急癥診治思維導(dǎo)圖

1 相關(guān)概念

1.1 高血壓急癥（HE）是一組以急性血壓升高，伴有靶器官損傷、或原有功能受損進(jìn)行性加重為特征的一組臨床綜合征［1］。與以往定義相比，2019 年ESC 高血壓指南指出，用血壓的突然、快速升高及所導(dǎo)致的調(diào)節(jié)機(jī)制失常來定義高血壓急癥，比使用特定的血壓閾值進(jìn)行定義要更加準(zhǔn)確；但需要注意，若SBP≥220 mmHg和/或DBP≥140 mmHg，則無論有無癥狀都應(yīng)視為高血壓急癥［2］；某些患者既往血壓增高已造成相應(yīng)靶器官損傷，未接受系統(tǒng)的降壓/器官保護(hù)治療，或降壓治療不充分，就診時(shí)血壓雖未顯著升高，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或急性腦卒中者，也應(yīng)被視為高血壓急癥［1，3］。

1.2 高血壓性腦?。℉ypertensive encephalopathy）是指血壓快速和顯著升高，并伴有以下一種或多種癥狀：癲癇發(fā)作、嗜睡、昏迷和皮質(zhì)盲（注釋）等。需要強(qiáng)調(diào)的是，有超過1/3 的高血壓腦病患者缺乏晚期高血壓視網(wǎng)膜病變的改變［4］，但上述典型癥狀出現(xiàn)前會(huì)表現(xiàn)出一些細(xì)微的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因此需要格外注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征［5］。

注釋：皮質(zhì)盲（cortical blindness）是大腦枕葉皮質(zhì)受血管痙攣缺血或毒素影響而引起的一種中樞性視功能障礙，尤以血管痙攣性損害最為常見；臨床表現(xiàn)為雙眼視覺完全喪失，瞳孔光反射正常，眼底正常，可有偏癱等。

1.3 惡性高血壓（Malignanthypertension，MH）是指血壓顯著升高（通常>200/120 mmHg），同時(shí)可伴有顯著視網(wǎng)膜病變（雙側(cè)火焰狀出血、棉絮斑或視乳頭水腫）。研究顯示，在沒有接受治療的情況下，此類患者的生存期有限［1］，這也是惡性高血壓一詞的由來。需要指出的是，全身微循環(huán)損傷是惡性高血壓的病理特征［6］，在腎臟和腦急性微血管損傷的患者中可能不同時(shí)存在視網(wǎng)膜病變［4，5］。因此有指南建議將“急性高血壓微血管病”作為惡性高血壓的替代術(shù)語(yǔ)［1］，本《規(guī)范》仍然使用“惡性高血壓”一詞。

1.4 高血壓血栓性微血管?。℉ypertensive thrombotic microangiopathy，HTM）是指出現(xiàn)血壓顯著升高，伴有Coombs 試驗(yàn)陰性的溶血（乳酸脫氫酶水平升高、結(jié)合珠蛋白降低或檢測(cè)不到、可見破碎紅細(xì)胞）以及血小板減少；降壓治療可使上述相應(yīng)癥狀有所改善時(shí)，應(yīng)考慮此?。?］。

1.5 高血壓亞急癥與高血壓危象高血壓亞急癥（Hyper?tensive urgency）曾被用來描述血壓>180/110mmHg，需要接受治療但沒有急性高血壓導(dǎo)致的靶器官損傷的情況。研究顯示，與未控制高血壓的患者相比，在急診接受降壓治療的高血壓患者，其6 個(gè)月預(yù)后及心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并未改善；在急性高血壓導(dǎo)致的器官損害的患者與無癥狀的未控制的高血壓患者之間，所采用的治療并無顯著差異性［7］。因此，目前只使用高血壓急癥來指那些需要立即治療的情況，而不建議使用“高血壓亞急癥”和“高血壓危象”（Hypertensive crisis）的表述［7］。

2 流行病學(xué)特點(diǎn)

雖然高血壓的治療在過去幾十年里有所改善，但是世界范圍內(nèi)高血壓急癥的發(fā)病率和死亡率卻沒有顯著下降［8，9］。在過去20 年中，歐美國(guó)家中每200 例急診就診患者中，就會(huì)有1 例疑似高血壓急癥，且這一比例始終沒有太大改變［10-16］；在我國(guó)，成人高血壓患病率為25.2%（預(yù)測(cè)人數(shù)為2.7 億）［8］，其中1%-2%的高血壓患者可發(fā)生高血壓急癥［8，9］。

受到族群、遺傳差異、生活方式、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等影響，高血壓急癥的發(fā)病率尤其是靶器官損傷存在較大差異［3］：在美國(guó)，心力衰竭、中風(fēng)和心肌梗死在所有高血壓急癥中所占比例最大，其次是顱內(nèi)出血和主動(dòng)脈夾層，而高血壓急癥伴晚期視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率相當(dāng)?shù)停?4］；在非洲裔人群中，在較年輕時(shí)發(fā)生高血壓及相關(guān)靶器官損害、難治性高血壓和夜間高血壓的頻率更高，發(fā)生腎臟疾病、腦卒中、心力衰竭和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高；在亞洲裔人群特別是東亞裔人中，高血壓患者對(duì)鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人相比，東亞裔人更易罹患腦卒中（特別是出血性腦卒中）和非缺血性心力衰竭，且清晨高血壓和夜間高血壓也更常見［3］。

高血壓急癥患者急性期病死率達(dá)6.9%，發(fā)病后90 天病死率和再住院率達(dá)11%，其中約1/4 是反復(fù)出現(xiàn)血壓突然和顯著的升高［17］；部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12 個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)50%［18］。高血壓急癥患者的高死亡率與許多因素相關(guān)，社會(huì)醫(yī)療水平與條件、以及患者對(duì)治療的依從性可能是最主要的原因［19，20］。

3 病理生理變化

高血壓急癥以動(dòng)脈血壓快速和顯著升高，小動(dòng)脈痙攣、壞死及繼發(fā)性組織損傷為主要特點(diǎn)，有多種復(fù)雜的神經(jīng)體液及內(nèi)分泌因素參與其中，且?guī)追N不同的病理生理改變?cè)诩膊〉倪M(jìn)展過程中相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)［4］。在應(yīng)激因素（嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動(dòng)等）、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等誘因的作用下，交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)（如腎素、血管緊張素Ⅱ等）激活并釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高［16，19］；與此同時(shí)，全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少［21，22］，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子（如IL-6）的產(chǎn)生，使相應(yīng)的病理性損傷進(jìn)一步加重；升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)的進(jìn)一步釋放，形成病理?yè)p傷的惡性循環(huán)［23，24］；此外，由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（Renin-angioten?sin system，RAS）、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血，導(dǎo)致高血壓急癥的靶器官功能損傷（如圖2）。需要指出的是，妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，尤其是兒童，發(fā)生高血壓急癥時(shí)血壓升高可能并不顯著，但靶器官損傷更加嚴(yán)重［3］。

圖2 高血壓急癥病理生理趨勢(shì)圖

4 靶器官損傷

靶器官損傷而非單純血壓數(shù)值是鑒別高血壓急癥與高血壓控制不佳的關(guān)鍵。靶器官損傷直接決定了治療方案的選擇和患者的預(yù)后，而且，當(dāng)前血壓較基礎(chǔ)血壓升高的速率和幅度，比血壓的絕對(duì)值更為重要［25］。因此，高血壓急癥的治療關(guān)鍵在于快速診斷并立即降低血壓，以避免發(fā)生進(jìn)行性器官衰竭。需要注意的是，急診醫(yī)師接診高血壓急癥患者時(shí)，需要從臨床癥狀入手，首先盡可能穩(wěn)定患者生命體征，同時(shí)完成針對(duì)性病史采集、體格檢查及輔助檢查等，始終遵循“先救命再治病原則”。

4.1 臨床表現(xiàn)

4.1.1 常見臨床表現(xiàn) 高血壓急癥常見臨床表現(xiàn)包括：短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，同時(shí)出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、眩暈、視物模糊與視力障礙、煩躁、胸痛、心悸、呼吸困難等表現(xiàn)，此外還可能出現(xiàn)一些不典型的臨床表現(xiàn)，如胃腸道癥狀（腹痛、惡心、厭食等）等（如表1）［26］。一些非靶器官損害癥狀如植物神經(jīng)功能紊亂等容易被誤判為靶器官損害，需要注意區(qū)分［26］。

表1 高血壓急癥臨床表現(xiàn)

4.1.2 嗜鉻細(xì)胞瘤 臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴“心動(dòng)過速、頭痛、多汗”三聯(lián)征，并可伴有糖、脂代謝異常。發(fā)生嗜鉻細(xì)胞瘤危象時(shí)，大量?jī)翰璺影丰尫湃胙瑢?dǎo)致血壓急劇升高，出現(xiàn)心、腦、腎等臟器功能損傷，甚至危及生命［3］。

4.1.3 交感神經(jīng)反應(yīng)亢進(jìn) 于各種原因所致的交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，而引起效應(yīng)器官表現(xiàn)出的一系列綜合癥狀。其中苯丙胺類藥物中毒，如安非他命、擬交感神經(jīng)藥物或可卡因中毒而引起的高血壓急癥在急診均可能遇到［3］。

4.2 病史采集高血壓急癥患者基礎(chǔ)條件不同，臨床表現(xiàn)形式各異，簡(jiǎn)潔且完整的病史收集有助于了解高血壓的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度、合并癥、藥物使用情況，以及是否有心血管、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史。

病史采集時(shí)，應(yīng)著重詢問患者有無高血壓病史。如有高血壓病史，應(yīng)繼續(xù)詢問藥物治療和平時(shí)血壓控制情況。應(yīng)注意此次有無導(dǎo)致血壓快速升高的誘因，包括：突然停止降壓治療、急性感染、急性尿潴留、急慢性疼痛、驚恐發(fā)作、服用擬交感神經(jīng)藥品或限制降壓治療效果的藥物等。

4.3 體格檢查體格檢查的核心是了解靶器官損傷程度，同時(shí)評(píng)估有無繼發(fā)性高血壓的可能，特別是對(duì)于癥狀不典型但血壓顯著升高的急診就診患者，系統(tǒng)、詳實(shí)的體格檢查有助于盡早明確高血壓急癥的診斷。

（1）在保障患者安全的前提下，測(cè)量患者平臥和站立兩種姿勢(shì)下的血壓，以評(píng)估患者容量狀態(tài)；

（2）雙上臂血壓差異明顯需警惕大血管病變，如主動(dòng)脈夾層或大動(dòng)脈炎；

（3）循環(huán)系統(tǒng)查體側(cè)重于心力衰竭的判定，如頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、病理性第三心音或奔馬律；

（4）神經(jīng)系統(tǒng)查體注意評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、腦膜刺激征、視野改變及病理征等；

（5）眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫均提示高血壓急癥可能。

4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查規(guī)檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血功能、D-dimer、血?dú)夥治龊托碾妶D，還可進(jìn)一步完善心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽（BNP/NT-proBNP）等項(xiàng)目。需要指出的是，對(duì)患者靶器官損傷的評(píng)估應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行，必要時(shí)復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目。

4.5 影像學(xué)檢查影像學(xué)方面檢查包括胸部X 線、超聲心動(dòng)圖、頭顱CT/MRI、胸部/腹部CT、血管造影術(shù)等。

4.6 高血壓急癥患者嚴(yán)重程度評(píng)估

4.6.1 高血壓急癥患者評(píng)估 可以從下列三個(gè)方面對(duì)高血壓急癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估：

（1）基礎(chǔ)血壓值，通過了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評(píng)估對(duì)臟器損害存在的風(fēng)險(xiǎn)［25］；

（2）急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，血壓緩慢升高和（或）持續(xù)時(shí)間短則嚴(yán)重性較輕，反之則較重；

（3）影響短期預(yù)后的臟器受損表現(xiàn)，包括肺水腫、胸痛、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。

4.6.2 高血壓急癥患者整體評(píng)價(jià)流程 高血壓急癥的治療前，必須關(guān)注血壓急性升高所導(dǎo)致的關(guān)鍵靶器官損傷范圍與程度［1］，更重要的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)并識(shí)別已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損傷和正在發(fā)生的靶器官損傷（如圖3）。

4.6.3 其他評(píng)估工具 目前臨床上被用于評(píng)估、分析危重患者病情的工具主要為各類評(píng)分表格，如GCS 評(píng)分、APACHⅡ評(píng)分和MODS 評(píng)分等。

5 高血壓急癥降壓原則

圖3 高血壓急癥患者的整體評(píng)價(jià)流程圖

5.1 指導(dǎo)原則高血壓急癥早期治療原則是減少血壓過高對(duì)靶器官的持續(xù)損傷，同時(shí)避免降壓過快導(dǎo)致臟器灌注不足，積極尋找血壓升高的誘因并盡快糾正。所有高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)給予起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的特點(diǎn)單用一種或者聯(lián)合使用靜脈降壓藥物進(jìn)行快速而又平穩(wěn)的降壓，最終達(dá)到目標(biāo)血壓。本《規(guī)范》主要對(duì)高血壓急癥的血壓控制進(jìn)行規(guī)范，不同疾病的其他治療方法和手段不在此進(jìn)行討論但也非常重要（謹(jǐn)記）。

因?yàn)楦哐獕杭卑Y包括多種致命性靶器官損傷，不同疾病的降壓目標(biāo)、降壓速度也不盡相同，因此我們制定一個(gè)高血壓急癥總體降壓原則作為指導(dǎo)，當(dāng)明確診斷后再根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和速度進(jìn)行控制性降壓。

規(guī)范1：高血壓急癥早期降壓原則［2，27］：

（1）初始階段（1h 內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。

（2）在隨后的2-6 h 內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg 左右。但需根據(jù)不同疾病的降壓目標(biāo)和降壓速度進(jìn)行后續(xù)的血壓管理。

（3）當(dāng)病情穩(wěn)定后，24-48 h 血壓逐漸降至正常水平。

5.2 高血壓急癥相關(guān)疾病的降壓原則

5.2.1 急性冠脈綜合征（ACS） ACS 患者應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血壓和心率，主要目的是降低心臟后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血。建議ACS 患者血壓控制在130/80 mmHg以下，但維持DBP>60 mmHg［27］。推薦藥物：硝酸酯類、β 受體阻滯劑、地爾硫卓。硝酸酯類是ACS 治療的首選擴(kuò)血管藥物，當(dāng)合并血壓升高或心率偏快時(shí)需要在控制心率的情況下降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，而不影響舒張期充盈時(shí)間，如果能除外急性左心衰建議硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用β 受體阻滯劑。如果硝酸酯類藥物聯(lián)合β 受體阻滯劑情況下血壓仍難以控制，可以選用烏拉地爾降壓，也可聯(lián)合使用ACEI（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）/ARB（Angiotensin receptor blockers，ARB）以及利尿劑［27］。ACS不推薦應(yīng)用硝普鈉降壓，因?yàn)槠淇赡芤鸸诿}竊血，并誘發(fā)反射性心動(dòng)過速，增加心肌耗氧［28］。ACS 合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用β 受體阻滯劑無效情況下可應(yīng)用地爾硫卓。

規(guī)范2：建議ACS 患者血壓控制在130/80 mmHg 以下，但維持DBP>60 mmHg。推薦藥物：硝酸酯類、β 受體阻滯劑、地爾硫卓；利尿劑及ACEI、ARB。

5.2.2 急性心力衰竭 急性心力衰竭常常表現(xiàn)為充血性急性左心衰，并伴有肺水腫的發(fā)生。大部分急性心力衰竭患者血壓往往升高SBP>140 mmHg，部分患者血壓正常或者降低。急性心力衰竭發(fā)作時(shí)降低心臟前、后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)是治療關(guān)鍵所在。主要是靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥［27］。急性心力衰竭合并血壓升高時(shí)應(yīng)盡快降壓，但在初始1 h 內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP 降至140 mmHg 以下，但為保證冠脈灌注血壓應(yīng)不低于120/70 mmHg［27］。推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾，并聯(lián)合ACEI/ ARB 等藥物。嚴(yán)重心衰發(fā)作合并血壓升高時(shí)建議應(yīng)用硝普鈉擴(kuò)張血管。如果硝普鈉有禁忌，可以選擇烏拉地爾。

規(guī)范3：急性左心衰患者在初始1 h 內(nèi)平均動(dòng)脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，目標(biāo)血壓SBP<140 mmHg，但不低于120/70 mmHg。在聯(lián)合使用利尿劑基礎(chǔ)上，推薦擴(kuò)血管藥物：硝酸酯類、硝普鈉，烏拉地爾和ACEI、ARB。

5.2.3 急性缺血性腦卒中 一般情況下缺血性卒中后24 h 內(nèi)血壓升高的患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎。但當(dāng)血壓持續(xù)升高，SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg，或伴有其他高血壓急癥，或需要溶栓治療伴有血壓>185/110 mmHg 可給與降壓治療，但SBP 不低于160 mmHg。降壓目標(biāo)為1h 內(nèi)MAP 降低不超過15%，急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg［1，2］。推薦降壓藥物拉貝洛爾、尼卡地平，必要時(shí)可選用硝普鈉［1，2］。

規(guī)范4：急性缺血性卒中溶栓患者血壓應(yīng)控制在<180/110 mmHg；不溶栓患者降壓應(yīng)謹(jǐn)慎，當(dāng)SBP>220 mmHg 或DBP>120 mmHg，可以控制性降壓，1h 內(nèi)MAP 下降15%，但SBP 不低于160 mmHg；推薦降壓藥物優(yōu)選拉貝洛爾、尼卡地平，次選硝普鈉。

5.2.4 急性腦出血 急性腦出血應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓，減少出血進(jìn)一步加重風(fēng)險(xiǎn)。既往把160/90 mmHg 可作為參考的降壓目標(biāo)值。多項(xiàng)研究表明發(fā)病6h內(nèi)把SBP 降至140 mmHg 以下是安全的［29］。所以推薦強(qiáng)化降壓治療，當(dāng)SBP 150-220 mmHg 時(shí)，沒有明顯禁忌癥情況下，快速把SBP 降至140 mmHg 是安全有效的［2］。但最新的指南，建議當(dāng)SBP>180 mmHg 時(shí)給予降壓治療，SBP 維持在130～180 mmHg 是恰當(dāng)?shù)模?，3］。腦出血量大占位效應(yīng)明顯是需要使用甘露醇等脫水治療。推薦藥物拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

規(guī)范5：腦出血患者血壓升高時(shí)，沒有明顯禁忌癥情況下，把SBP 維持在130～180mmHg；推薦藥物拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾?？陕?lián)合甘露醇等脫水治療。

5.2.5 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）SAH 分為外傷性和非外傷性，后者主要原因是動(dòng)脈瘤破裂。動(dòng)脈瘤手術(shù)之前控制血壓是主要治療之一，降低血壓減少出血加重風(fēng)險(xiǎn)，但要避免血壓過低影響腦灌注。一般建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%。動(dòng)脈瘤手術(shù)之后SBP 可以維持在140～160 mmHg。推薦藥物尼卡地平，烏拉地爾［2］，尼莫地平。

規(guī)范6：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者建議血壓維持在基礎(chǔ)血壓以上20%，動(dòng)脈瘤手術(shù)之后SBP 可以維持在140～160 mmHg；推薦藥物尼卡地平、烏拉地爾、尼莫地平。

5.2.6 高血壓腦病 高血壓腦病的診斷必須要除外出血性、缺血性腦卒中。高血壓腦病的降壓策略是控制性降壓，避免血壓下降過快導(dǎo)致腦灌注不足。第1h 將MAP 降低20～25%，初步降壓目標(biāo)BP 160～180/100～110 mmHg，等病情平穩(wěn)后逐漸降至正常水平。降壓藥物推薦拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可以聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等［1，2］。

規(guī)范7：高血壓腦病血壓急劇升高時(shí)，建議第1h 將MAP 降 低20～25%，初 步 降 壓 目 標(biāo)BP 160～180/100～110 mmHg 降壓藥物推薦拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉，可聯(lián)合使用脫水降顱壓藥物甘露醇、利尿劑等。

5.2.7 主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層治療的關(guān)鍵就是快速降低血壓和控制心率，原則上在不影響重要臟器灌注的情況下快速把血壓和心率降至盡可能低的水平。目標(biāo)血壓SBP 至少<120 mmHg，HR 50～60 次/分。推薦首先使用β受體阻滯劑，并聯(lián)合硝普鈉，尼卡地平，烏拉地爾等藥物把血壓和心率控制到目標(biāo)水平［1，2］。

規(guī)范8：在保證組織灌注條件下，目標(biāo)血壓SBP 至少<120 mmHg，HR50～60 次/分。推薦首選β 受體阻滯劑，并聯(lián)合尼卡地平、硝普鈉、烏拉地爾等藥物。

5.2.8 子癇前期和子癇 在嚴(yán)密觀察母嬰狀態(tài)的前提下，應(yīng)明確治療的持續(xù)時(shí)間、降壓目標(biāo)、藥物選擇和終止妊娠的指征［27］。對(duì)重度先兆子癇或子癇，建議靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110 mmHg，當(dāng)存在臟器功能損傷時(shí)血壓控制在<140/90 mmHg，但要避免降壓過快影響胎兒供血。推薦藥物尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾［1，2］。硝普鈉可致胎兒氰化物中毒，不能應(yīng)用［27］。

規(guī)范9：對(duì)重度先兆子癇或子癇，靜脈應(yīng)用硫酸鎂，并確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。推薦靜脈應(yīng)用降壓藥物控制血壓<160/110 mmHg。推薦藥物尼卡地平、拉貝洛爾、肼屈嗪、硫酸鎂、烏拉地爾。

5.2.9 惡性高血壓 惡性高血壓可同時(shí)存在急性腎衰竭和/或TMA，其降壓速度不宜過快，建議數(shù)h 內(nèi)MAP 降低20～25%，待病情穩(wěn)定后再逐漸降至正常［1，3］。推薦藥物拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

規(guī)范10：惡性高血壓降壓不宜過快，數(shù)h 內(nèi)MAP 降低20～25%；推薦藥物拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。

5.2.10 嗜鉻細(xì)胞瘤危象 嗜鉻細(xì)胞瘤危象目前沒有明確的降壓目標(biāo)和降壓速度，但由于周期性釋放的兒茶酚胺半衰期短，導(dǎo)致嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓波動(dòng)較大，降壓時(shí)一定進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免低血壓的發(fā)生。嗜鉻細(xì)胞瘤危象時(shí)控制血壓首選α 受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇硝普鈉、尼卡地平。當(dāng)合并心動(dòng)過速和心律失常時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用β 受體阻滯劑，但不推薦單獨(dú)使用β 受體阻滯劑［2，27］。手術(shù)切除腫瘤是根本的治療方法。

規(guī)范11：嗜鉻細(xì)胞瘤危象術(shù)前血壓控制在160/90 mmHg 以下，首選α 受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，也可選擇尼卡地平、硝普鈉。

高血壓急癥相關(guān)疾病的降壓時(shí)機(jī)、降壓目標(biāo)、降壓速度以及首選藥物進(jìn)行了概述，見表2。部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及常見副反應(yīng)進(jìn)行了概述，見表3。

表2 不同病因致高血壓急疹降壓原則與藥物選擇

表3 部分靜脈降壓藥物的使用方法、起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間以及常見副反應(yīng)

6 小 結(jié)

高血壓急癥死亡率、致殘率很高。早期快速、合理、安全、控制性降壓是改善預(yù)后的基礎(chǔ)。高血壓急癥不同疾病類型的降壓策略有不同，但所有的高血壓急癥都應(yīng)當(dāng)選擇起效快、可控性強(qiáng)的靜脈降壓藥物，根據(jù)不同疾病的機(jī)制選擇不同類型的藥物，單獨(dú)或者聯(lián)合使用從而最終達(dá)到目標(biāo)血壓。當(dāng)病情穩(wěn)定后，盡早過渡到口服降壓藥物，出院后也要進(jìn)行血壓管理，避免血壓控制不良再次發(fā)生高血壓急癥。

《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)相關(guān)藥物的應(yīng)用要結(jié)合患者病情、自身情況及藥品說明書等因素做出個(gè)體化精準(zhǔn)施治。

執(zhí)筆：楊軍、武軍元、何新華

專家組成員：（按照姓氏拼音先后排名）

四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 曹鈺教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 郭樹彬教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科 郭偉教授

中華急診醫(yī)學(xué)雜志社 何小軍教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 何新華主任醫(yī)師

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科 蔣龍?jiān)淌?/p>

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 康健教授

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診和重癥醫(yī)學(xué)科

李樹生教授

中華急診醫(yī)學(xué)雜志社 馬岳峰教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心

聶紹平教授

中國(guó)急救醫(yī)學(xué)雜志社 裴俏教授

上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科 童朝陽(yáng)教授

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科 王晶教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 武軍元副主任醫(yī)師

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科 楊軍副主任醫(yī)師

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院急診科楊艷敏教授

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟教授

北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科 朱繼紅教授

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突