朱永城 冼錦星 王行艷 茅海峰 李艷玲 李敏 江慧琳

心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是每一位規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師必須掌握的醫(yī)學(xué)技能。如何對(duì)心肺復(fù)蘇操作要點(diǎn)，如按壓部位、按壓頻率、按壓深度、按壓操作中斷時(shí)間、按壓與釋放時(shí)間、人工通氣量、按壓/通氣比例進(jìn)行準(zhǔn)確的量化評(píng)估和質(zhì)量控制，是心肺復(fù)蘇培訓(xùn)的核心環(huán)節(jié)［1-2］。在規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中，心肺復(fù)蘇實(shí)時(shí)反饋系統(tǒng)能進(jìn)行精準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇考核［3-5］。目前，針對(duì)于不同專業(yè)的住院醫(yī)師的CPR 技能掌握情況和存在的問題尚未明確。本研究通過在不同專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的心肺復(fù)蘇考核評(píng)估中應(yīng)用SimPad反饋系統(tǒng)，探討其在分層評(píng)估心肺復(fù)蘇質(zhì)量中的價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料2017年9月至2020年5月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診科接受心肺復(fù)蘇考核的164 名規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師為研究對(duì)象，分成急診規(guī)培組（急診專業(yè)型研究生、急診規(guī)培生），臨床專業(yè)組（內(nèi)科、外科），非臨床專業(yè)組（影像學(xué)、心電圖、體檢中心、精神心理科、全科），每組30例。

1.2 方法（1）培訓(xùn)方案：同一高年資急診醫(yī)師講授基本心肺復(fù)蘇的理論知識(shí)→指導(dǎo)教師示范操作要領(lǐng)→學(xué)員觀看操作視頻→學(xué)員分小組，在心肺復(fù)蘇模擬人反復(fù)練習(xí)，每項(xiàng)技能至少3 次操作練習(xí)。（2）操作要點(diǎn)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2015 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的心肺復(fù)蘇及心血管急救指南的更新推薦，按壓深度<5 cm 判定為按壓深度不足，5-6 cm判定為按壓深度合格，>6 cm 判定為按壓深度過大；按壓頻率<100 次/min 判定為按壓過慢，100-120 次/min 判定為 按壓頻率合格，>120 次/min 認(rèn)定為按壓過快，潮氣量<500 ml判定為通氣不足，500-600 ml 判定為通氣合格，>600 ml 認(rèn)定為過度通氣。中斷時(shí)間≥10 秒判定為中斷時(shí)間過長(zhǎng)。（3）考核方法：使用SimPad 反饋系統(tǒng)進(jìn)行考核，導(dǎo)出SimPad 反饋系統(tǒng)的實(shí)測(cè)數(shù)值。（4）CPR 總體質(zhì)量評(píng)估：達(dá)標(biāo)：總體評(píng)分≥60；不達(dá)標(biāo)：總體評(píng)分<60。（5）教學(xué)評(píng)估反饋：培訓(xùn)導(dǎo)師進(jìn)行教學(xué)評(píng)估反饋，如需要提醒調(diào)整按壓深度、減慢按壓頻率、胸廓充分回彈、減少按壓中斷時(shí)間，保持有效通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布、方差不齊的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SimPad反饋系統(tǒng)對(duì)不同專業(yè)組CPR操作要點(diǎn)的評(píng)估見表1、圖1。

2.2 導(dǎo)師對(duì)不同專業(yè)組的CPR培訓(xùn)進(jìn)行教學(xué)評(píng)估反饋導(dǎo)師認(rèn)為SimPad 反饋系統(tǒng)能分層評(píng)估心肺復(fù)蘇質(zhì)量并形成以下教學(xué)評(píng)估反饋。首先，急診規(guī)培生在CPR 操作過程中容易出現(xiàn)按壓深度過深、通氣量過大和胸廓回彈不充分，需要減少按壓深度和加強(qiáng)球囊輔助通氣練習(xí)。臨床組容易出現(xiàn)按壓頻率過快、按壓深度過淺、通氣量不足和胸廓回彈不充分，需要加強(qiáng)胸外按壓規(guī)范練習(xí)，以及氣道開放手法和球囊輔助通氣練習(xí)。最后，非臨床組則在按壓中斷時(shí)間過長(zhǎng)、按壓頻率過快、按壓深度過淺、通氣不足和胸廓回彈不充分方面均存在明顯不足，更需加強(qiáng)CPR 規(guī)范練習(xí)和操作指導(dǎo)示范。

表1 不同專業(yè)組CPR 質(zhì)量評(píng)估

圖1 不同專業(yè)組CPR 操作要點(diǎn)存在的問題

3 討 論

由于專業(yè)背景和CPR 培訓(xùn)經(jīng)歷的不同，有必要準(zhǔn)確評(píng)估不同專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的CPR 技能操作情況，并對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)的指導(dǎo)訓(xùn)練。實(shí)踐證明，由于缺乏客觀和準(zhǔn)確的量化指標(biāo)，由培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)CPR 的操作質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)估會(huì)因個(gè)人理解差異而存在異質(zhì)性［6，7］。

2015AHA 指南明確指出確保充分的按壓頻率、確保充分的按壓深度、充分回彈、減少按壓中斷和避免過度通氣是實(shí)施高質(zhì)量CPR 的五個(gè)關(guān)鍵要素［1］。

我們的前期研究已經(jīng)明確SimPad 反饋系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)動(dòng)態(tài)記錄CPR 的關(guān)鍵參數(shù)，對(duì)CPR 操作要點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)考核評(píng)估［8］。本研究結(jié)果表明，不同專業(yè)背景的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師均能很好地掌握胸外按壓部位和正確按壓通氣比例，均容易出現(xiàn)胸廓回彈不充分和人工通氣不正確的問題。這就提示，胸外按壓部位和正確按壓通氣比例這兩項(xiàng)操作簡(jiǎn)單，通過CPR 基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)就能很好地掌握。由于胸廓充分回彈和適當(dāng)潮氣量的評(píng)估存在較大的主觀性，需要借助標(biāo)準(zhǔn)化反饋系統(tǒng)進(jìn)行客觀評(píng)估和反饋指導(dǎo)練習(xí)。臨床實(shí)踐也證實(shí)，使用CPR 反饋裝置，能有效指導(dǎo)正確心肺復(fù)蘇操作，保證胸廓充分回彈和有效通氣，提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量和改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后。

同時(shí)，與臨床專業(yè)和急診專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師比較，非臨床專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在CPR 的整體質(zhì)量和五個(gè)關(guān)鍵操作要點(diǎn)均存在明顯不足。這可能與影像學(xué)、心電圖和全科醫(yī)學(xué)、精神心理的專業(yè)學(xué)科要求特征有關(guān)，例如患者病情相對(duì)穩(wěn)定，出現(xiàn)突發(fā)心血管不良事件的概率較低，以及醫(yī)務(wù)人員防范心臟驟停的意識(shí)相對(duì)薄弱和CPR 操作練習(xí)不充分。并且，非臨床專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在CPR 的操作過程中，更容易出現(xiàn)按壓中斷時(shí)間過長(zhǎng)、按壓頻率過快、按壓深度過淺和通氣不足?；诖?，有必要對(duì)非臨床專業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師加強(qiáng)普及CPR，培訓(xùn)導(dǎo)師需強(qiáng)化按壓中斷時(shí)間對(duì)CPR 質(zhì)量的影響，引導(dǎo)學(xué)員如何調(diào)整按壓頻率和深度。另外，與非臨床專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師比較，臨床專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的CPR操作質(zhì)量有所提高，但仍然存在按壓頻率過快、按壓深度過淺、通氣量不足的問題。相對(duì)于非臨床專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師和臨床專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，急診專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師在CPR 過程中主要存在按壓深度過深、通氣量過大和胸廓回彈不充分的問題。這就提示，不同專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的CPR 操作質(zhì)量需要改進(jìn)之處，且有異質(zhì)性，有必要對(duì)此進(jìn)行分層精準(zhǔn)評(píng)估。最后，根據(jù)Simpad 反饋系統(tǒng)的考核結(jié)果，導(dǎo)師均認(rèn)為SimPad 反饋系統(tǒng)能分層評(píng)估心肺復(fù)蘇質(zhì)量，并形成針對(duì)性教學(xué)評(píng)估反饋。這是由于Simpad 反饋系統(tǒng)能實(shí)時(shí)記錄參數(shù)，對(duì)參數(shù)進(jìn)行整合分析，形成反饋報(bào)告，為每一個(gè)操作提供客觀的反饋信息，做出精準(zhǔn)和個(gè)體化的教學(xué)評(píng)估反饋。

SimPad 反饋系統(tǒng)能分層評(píng)估不同規(guī)培生的心肺復(fù)蘇操作質(zhì)量，指導(dǎo)CPR 質(zhì)量控制。SimPad 反饋系統(tǒng)裁定的個(gè)體化評(píng)估，能否能有效提高不同專業(yè)規(guī)培生的CPR 學(xué)習(xí)曲線將在進(jìn)一步的研究中加以驗(yàn)證。