張 慧,張 晴,胡 娜

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖北 武漢,430000)

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常見的臨床癥狀，如顱腦損傷、腦卒中、后顱窩腫瘤術(shù)后等。吞咽障礙可導(dǎo)致誤吸并發(fā)吸入性肺炎、延長住院時間、增加重復(fù)插管率及院內(nèi)病死率等嚴(yán)重不良結(jié)局[2]。段冉等[3]研究說明，如能盡早進(jìn)行吞咽功能評估，及時發(fā)現(xiàn)吞咽障礙，給予護(hù)理干預(yù)，可改善患者吞咽功能，降低誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生率。

護(hù)士作為吞咽障礙管理工作中的重要一員，不僅是吞咽障礙篩查的把關(guān)者，也是具體護(hù)理措施的主要執(zhí)行者[4]。如何通過有效的吞咽培訓(xùn)提高科室護(hù)士吞咽知識理論儲備及實(shí)踐動手能力是護(hù)理管理者值得關(guān)注的問題。目前大多數(shù)針對護(hù)士的培訓(xùn)是傳統(tǒng)的授聽模式，注重的多是知識的灌輸，被動接受知識的成分太重，效果有限[5]。美國學(xué)者Edgar Dale于1946年最先提出“學(xué)習(xí)金字塔理論”[6]，該理論認(rèn)為不同的學(xué)習(xí)方法對應(yīng)不同的學(xué)習(xí)效果，最高效的學(xué)習(xí)方式就是實(shí)踐及教授他人?；谠摾碚摚剖也捎昧艘詫W(xué)生自主授課為主的晨會接力教學(xué)法用于吞咽專項(xiàng)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院神經(jīng)外科以收治聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤、椎管內(nèi)腫瘤等各類神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤及腦外傷、腦卒中、神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形等各類疾病為主。選擇我科A、B兩個病區(qū)的護(hù)士進(jìn)行吞咽知識專項(xiàng)培訓(xùn)，將A病區(qū)設(shè)為對照組，B病區(qū)設(shè)為觀察組。對照組共有護(hù)士21人，均為女性、本科學(xué)歷；年齡23～47歲，平均(31.67±6.83)歲，職稱：副主任護(hù)士1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師12人，護(hù)士3人；定科護(hù)士15人，輪轉(zhuǎn)護(hù)士6人。觀察組共有護(hù)士20人，均為女性，本科學(xué)歷；年齡23～51歲，平均(32.90±7.12)歲；職稱：副主任護(hù)士1人，主管護(hù)師5人，護(hù)師11人，護(hù)士3人；定科護(hù)士14人，輪轉(zhuǎn)護(hù)士6人。2組護(hù)士年齡、性別、學(xué)歷、職稱、工作年限等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩病區(qū)分別成立自己的吞咽管理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，包括1名教學(xué)督導(dǎo)、1名準(zhǔn)?？谱o(hù)士及2位護(hù)理小組長。

對照組培訓(xùn)方法：由吞咽管理小組討論制定吞咽專項(xiàng)培訓(xùn)計(jì)劃，以吞咽小組授課老師為中心，通過PPT授課及現(xiàn)場演示的方式組織學(xué)習(xí)吞咽障礙相關(guān)知識講課。學(xué)生認(rèn)真聽講，并做好筆記。

觀察組培訓(xùn)方法：將病區(qū)責(zé)護(hù)分為4組，每組5～6人，每組均分配1名吞咽管理小組成員。通過小組討論選定案例并進(jìn)行組內(nèi)分工，制定培訓(xùn)周計(jì)劃。每周一至周五，利用晨會后10-20分鐘，每人進(jìn)行一次吞咽小講課，可單獨(dú)授課，也可合作授課。①授課前準(zhǔn)備：提前1周選擇病房實(shí)際案例，制定周培訓(xùn)計(jì)劃，從吞咽障礙篩查開始，進(jìn)行內(nèi)容連貫的接力小講課，包括：吞咽功能障礙篩查流程(EAT-10進(jìn)食評估問卷調(diào)查、反復(fù)唾沫吞咽實(shí)驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定)、容積-黏度吞咽測試(V-VST)篩查試驗(yàn)、食物性狀的選擇及改良方法、吞咽障礙患者的攝食指導(dǎo)及吞咽訓(xùn)練等。正式授課前先在吞咽管理小組組長處預(yù)講，不合格者根據(jù)指導(dǎo)意見重新準(zhǔn)備授課內(nèi)容，直至合格。②授課中：授課老師根據(jù)所選案例，以簡潔PPT及短視頻配合情景演繹現(xiàn)場演示，并在理論授課結(jié)束后根據(jù)當(dāng)天授課內(nèi)容，設(shè)計(jì)不同案例，由授課老師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，現(xiàn)場隨機(jī)抽考，當(dāng)堂檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。③授課后：授課內(nèi)容結(jié)束當(dāng)天，授課者未護(hù)著進(jìn)行護(hù)理時，經(jīng)患者同意拍攝床旁實(shí)操視頻，發(fā)至病區(qū)工作微信群，請大家討論可改進(jìn)處，最后制作成教學(xué)視頻。在患者的選擇上盡量每組選擇不同類型吞咽障礙患者，如：CPA術(shù)后吞咽障礙患者、腦卒中偏癱吞咽障礙患者、顱腦損傷后吞咽障礙患者、氣管切開患者拔管后吞咽障礙患者等。護(hù)士積極查閱文獻(xiàn)資料，主動向吞咽管理組老師請教，小組討論課堂呈現(xiàn)方式，組隊(duì)合作拍攝、剪輯教學(xué)視屏，群策群力編輯繪制吞咽知識科普小漫畫，在科室內(nèi)形成了積極良好的學(xué)習(xí)氛圍。通過4～5周的巡講，每人均參與了最少1次的小講課。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 理論考試：培訓(xùn)前及培訓(xùn)后進(jìn)行理論考試，滿分100分，題型包括填空、選擇及案例分析，填空、選擇50分，以基礎(chǔ)知識為主，案例分析50分，以實(shí)際運(yùn)用為主。

1.3.2 培訓(xùn)方式認(rèn)同度調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的培訓(xùn)方式認(rèn)同度調(diào)查表對參與培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行認(rèn)同度調(diào)查。調(diào)查分為兩個部分，第一部分從學(xué)習(xí)氛圍、參與學(xué)習(xí)的主動性、吞咽知識掌握效果、對實(shí)踐工作的指導(dǎo)作用、參與培訓(xùn)意愿等方面進(jìn)行評估。采用Likert 5級評分，“強(qiáng)烈不認(rèn)同”、“不認(rèn)同”“一般中立”“認(rèn)同”到“強(qiáng)烈認(rèn)同”依次記1～5分，總分5～25分，得分越高認(rèn)同度越高。調(diào)查對象包括觀察組及觀察組護(hù)士。第二部分內(nèi)容為接力小講課模式給授課護(hù)士帶來的困擾，調(diào)查對象為觀察組護(hù)士。目的是了解參加培訓(xùn)的護(hù)士作為講者存在哪些困擾，以便在今后培訓(xùn)中進(jìn)行改進(jìn)和完善[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)士理論考試成績

培訓(xùn)前2組護(hù)士吞咽知識理論、案例評分及總成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。培訓(xùn)后2組護(hù)士各項(xiàng)得分及總成績均有提高，但觀察組的評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 培訓(xùn)方式認(rèn)同度比較

培訓(xùn)結(jié)束后觀察組護(hù)士在學(xué)習(xí)氛圍、參與學(xué)習(xí)的主動性、吞咽知識掌握效果、對實(shí)踐工作的指導(dǎo)作用、參與培訓(xùn)意愿等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組護(hù)士理論成績比較 分

表2 培訓(xùn)方式認(rèn)同度比較 分

2.3 接力小講課模式給講課護(hù)士帶來的困擾

接力小講課模式給講課護(hù)士帶來的困擾的調(diào)查結(jié)果見表3。

表3 接力小講課模式給講課護(hù)士帶來的困擾(n=20)

3 討論

學(xué)習(xí)金字塔是一種現(xiàn)代學(xué)習(xí)方式的理論，近年來被推廣應(yīng)用于教育和培訓(xùn)[6]。晨會接力教學(xué)法的核心教學(xué)環(huán)節(jié)包括小組討論、現(xiàn)場演示、實(shí)踐操作及教授他人，與該理論契合。本研究中，晨會接力吞咽專項(xiàng)小講課提高了大家學(xué)習(xí)吞咽知識的主動性和積極性，增加了吞咽知識理論儲備。對照組教學(xué)法以被動灌輸知識為主，抑制了學(xué)員參與學(xué)習(xí)的主動性和積極性，學(xué)生學(xué)習(xí)效率相對低下，效果不明顯。在晨會小講課中，作為一名聽者，護(hù)士會在聽課的過程中主動獲取和掌握相關(guān)理論知識；作為一名授課者，護(hù)士也會在課前主動查閱視頻、圖文資料，主動向醫(yī)生或是?？谱o(hù)士請教，并臨床工作中經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，確保正式講課時能夠熟練操作；課程結(jié)尾的案例考核也能夠進(jìn)一步促進(jìn)聽課者集中注意力，步步緊跟授課節(jié)奏。晨會接力小講課通過互教互學(xué)、相互促進(jìn)的方式讓聽課和授課雙方共同提升。與對照組相比，觀察組護(hù)士的理論知識部分成績提高更明顯(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士案例分析部分成績明顯高于對照組(P<0.01)。教學(xué)的最終目的不是讓大家記住知識點(diǎn)，而是讓大家能夠在實(shí)際工作中有效運(yùn)用[7]。學(xué)習(xí)若僅僅止于理論知識往往會知其然而不知其所以然，沒有實(shí)踐的自信，不能系統(tǒng)的運(yùn)用。晨會接力小講課課后的實(shí)際案例操作視頻輸出讓授課者通過親身實(shí)踐，提高了其個體差異性問題的應(yīng)對能力，也讓聽課者在課后再次強(qiáng)化復(fù)習(xí)當(dāng)天授課內(nèi)容，同時直觀的看到運(yùn)用效果,提高了大家專項(xiàng)知識掌握的程度以及理論聯(lián)系實(shí)際分析問題、解決問題的能力。

與對照組相比，觀察組護(hù)士在學(xué)習(xí)氛圍、參與學(xué)習(xí)的主動性、吞咽知識掌握效果、對實(shí)踐工作的指導(dǎo)作用、參與培訓(xùn)意愿等方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示觀察組對培訓(xùn)方式認(rèn)同度更高，大部分護(hù)士選擇愿意參與此類培訓(xùn)，但是也存在一定的困擾。調(diào)查顯示，75.00%護(hù)士認(rèn)為需要利用自己太多的時間進(jìn)行準(zhǔn)備，70.00%護(hù)士會為此而感到焦慮，55.00%護(hù)士認(rèn)為查閱文獻(xiàn)資料的方法單一。對于這些困擾，應(yīng)當(dāng)予以重視，并商討改進(jìn)計(jì)劃,盡量為護(hù)士參加繼續(xù)教育提供便利[5]。如對小講課授課人員組織統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括文獻(xiàn)檢索方法、PPT制作技巧、“問卷星”的使用等。

綜上所述，在神經(jīng)外科吞咽知識專項(xiàng)培訓(xùn)中應(yīng)用基于學(xué)習(xí)金字塔理論的晨會接力教學(xué)法可調(diào)動護(hù)士學(xué)習(xí)的主動參與性，提高護(hù)士分析問題、解決問題的能力及吞咽實(shí)踐運(yùn)用能力,提高教學(xué)效果，達(dá)到培訓(xùn)目的。但本研究樣本量較少，且不同的培訓(xùn)專項(xiàng)授課內(nèi)容存在差異，其難易程度可能對結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此教學(xué)內(nèi)容選擇應(yīng)慎重，其普遍適用性有待進(jìn)一步的研究和探索，還需嘗試更多靈活的學(xué)習(xí)方式，以期達(dá)到教學(xué)相長、最終使患者受益的目標(biāo)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。