蒙振發(fā)， 李以萍， 譚德敏， 陳綿軍， 陳 軍

(海南省儋州市人民醫(yī)院， 海南 儋州 571700)

膿毒癥相關(guān)性腦病(sepsis-associated encephalopathy，SAE)是膿毒癥常見并發(fā)癥之一，由感染引起全身炎癥進(jìn)一步引發(fā)的彌漫性大腦功能障礙[1]。SAE臨床表現(xiàn)各異，且是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中病死率較高的疾病[2]。因此臨床上尋找快速檢測(cè)指標(biāo)用于早期診斷，對(duì)降低SAE發(fā)生率有重要意義。腫瘤壞死因子-α(TNF-α)是膿毒癥發(fā)病過(guò)程中重要影響促炎癥細(xì)胞因子，參與SAE炎癥反應(yīng)，能影響炎癥細(xì)胞的釋放及炎性遞質(zhì)的生成，研究表明血清TNF-α水平可作為早期診斷和治療膿毒癥的指標(biāo)[3]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)是用于卒中、腦損傷、缺血缺氧性腦病診斷的生化指標(biāo)，且有研究表明NSE能預(yù)測(cè)濃度正相關(guān)腦病的發(fā)生[4]。單核細(xì)胞炎性蛋白-1(monocyte inflammatory protein-1，MCP-1)與腦組織損傷密切相關(guān)，可通過(guò)趨化T淋巴細(xì)胞間接引起中性白細(xì)胞聚集，產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)可加重腦組織損傷[5]。TNF-α、NSE、MCP-1水平均與膿毒癥或腦病發(fā)生有密切聯(lián)系，但是關(guān)于TNF-α、NSE、MCP-1在SAE早期診斷中的研究較少。因此，本研究通過(guò)檢測(cè)SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平，探討TNF-α、NSE、MCP-1在SAE早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。以期為SAE早期臨床診斷和預(yù)防開辟新思路，同時(shí)配合積極治療降低SAE疾病發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2016年7月至2019年9月本院接收的膿毒癥患者178例作為研究對(duì)象，其中未合并相關(guān)性腦病患者82例(膿毒癥組)，年齡42～80歲，平均(60.32±17.38)歲；男43例，女39例；合并相關(guān)性腦病患者96例(SAE組)，年齡42～80歲，平均(59.54±17.36)歲；男42例，女54例。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，SAE診斷符合ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)[7]；②臨床資料記錄清晰者；③無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腦復(fù)蘇后患者；②有腦血管意外者；③有顱內(nèi)器質(zhì)性病變者；④其它代謝性腦病者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均由專業(yè)人員詳細(xì)告知本人及家屬研究?jī)?nèi)容并同意參加，并簽署知情同意書。收集兩組患者一般資料，包括年齡、性別、急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)[8]、序貫器官衰竭評(píng)估(sequential organ failure assessment，SOFA)評(píng)分[9]、28d死亡率。

1.2主要試劑與儀器:TNF-α ELISA試劑盒(貨號(hào)：QY-H10038)，購(gòu)自上海齊一生物科技有限公司；MCP-1 ELISA試劑盒(貨號(hào)：JK-a-H10038)，購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司；Beckman Dxi800型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，購(gòu)自美國(guó)Beckman公司。

1.3方 法

1.3.1樣品采集及保存:抽取兩組患者清晨空腹靜脈血樣，3000r/min離心15min后收集血清，置于-80℃保存待測(cè)。

1.3.2檢測(cè)血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平:采用ELISA法檢測(cè)兩組血清中TNF-α、MCP-1水平，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)兩組血清中NSE水平，操作步驟嚴(yán)格按試劑盒和儀器說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較:兩組患者男女比例、年齡等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SAE組APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分、28d死亡率顯著高于膿毒癥組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平比較:SAE組TNF-α、NSE、MCP-1水平均顯著高于膿毒癥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清中TNF-α NSE MCP-1水平比較

2.3SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平的相關(guān)性:SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平兩兩之間均呈正相關(guān)(r=0.677、0.646、0.541，P均<0.05)，見圖1、圖2和圖3。

圖1 SAE患者血清中TNF-α與NSE水平的相關(guān)性

圖2 SAE患者血清中TNF-α與MCP-1水平的相關(guān)性

圖3 SAE患者血清中NSE與MCP-1水平的相關(guān)性

2.4SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分的相關(guān)性:SAE患者血清中TNF-α、NSE、MCP-1水平與APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 SAE患者血清中TNF-α NSE MCP-1水平與APACHE Ⅱ SOFA評(píng)分的相關(guān)性

圖4 TNF-α NSE MCP-1對(duì)SAE診斷的ROC曲線

2.5TNF-α、NSE、MCP-1對(duì)SAE的診斷價(jià)值:TNF-α、NSE、MCP-1預(yù)測(cè)值為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，TNF-α診斷SAE患者的AUC為0.912(95%CI: 0.869-0.954)，截?cái)嘀禐?.289 pg/mL，此時(shí)的特異性為86.5%，敏感度為82.9%；NSE診斷SAE患者的AUC為0.795(95%CI: 0.730-0.861)，截?cái)嘀禐?.429 ng/mL，此時(shí)的特異性為78.1%，敏感度為70.7%；MCP-1診斷SAE患者的AUC為0.869(95%CI: 0.818-0.920)，截?cái)嘀禐?2.265 pg/mL，此時(shí)的特異性為77.1%，敏感度為79.3%；TNF-α、NSE、MCP-1聯(lián)合診斷SAE患者的AUC為0.978(95%CI: 0.960-0.995)，特異性為88.5%，敏感度為98.8%。見圖4。

3 討 論

SAE是一種由多因素介導(dǎo)的彌漫性腦功能障礙，其病理機(jī)制仍不明確，目前已確定的致病機(jī)制有：氧化應(yīng)激、神經(jīng)直接損傷、炎癥因子水平升高等[10]。SAE可一定程度增加膿毒癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此尋找早期SAE診斷指標(biāo)對(duì)降低SAE發(fā)生率十分必要。

TNF-α參與SAE炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)中性粒細(xì)胞在腦組織中的浸潤(rùn)，同時(shí)可啟動(dòng)多種炎癥因子的表達(dá)，在膿毒癥早期炎癥反應(yīng)中有重要意義[11]。本研究中SAE組TNF-α水平顯著高于膿毒癥組，與楊建鋼等[12]研究中TNF-α的變化趨勢(shì)一致。推測(cè)其可能原因是隨腦組織損傷加重，TNF-α介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增加，導(dǎo)致炎癥水平升高，進(jìn)而促進(jìn)SAE的發(fā)生。

NSE廣泛存在于神經(jīng)組織中，是目前公認(rèn)的腦組織損傷標(biāo)志物，它在顱腦神經(jīng)受損后擴(kuò)散至人腦脊液及細(xì)胞間隙中[13]。本研究中SAE組NSE水平顯著高于膿毒癥組，提示SAE患者血清中NSE水平高于膿毒癥患者。顏姍珊等[14]研究中SAE患者血清NSE水平明顯高于膿毒癥患者，本研究與其結(jié)果基本一致。推測(cè)其原因可能是腦神經(jīng)組織細(xì)胞膜的完整性被破壞，從而發(fā)生NSE擴(kuò)散，導(dǎo)致血清中NSE檢測(cè)水平升高。因此檢測(cè)血清中NSE水平對(duì)早期SAE診斷可能有重要意義。

MCP-1又稱為單核細(xì)胞活化因子和單核細(xì)胞趨化激活因子，它可參與缺氧、缺血性腦損傷的發(fā)生、發(fā)展。本研究中SAE組MCP-1水平顯著高于膿毒癥組。推測(cè)血清中MCP-1可能通過(guò)高表達(dá)釋放炎性細(xì)胞因子、氧自由基等神經(jīng)毒性物質(zhì)，導(dǎo)致腦組織中炎癥水平加深，進(jìn)而介導(dǎo)SAE的發(fā)生。研究顯示，APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分均可表征患者疾病嚴(yán)重程度，而本研究中TNF-α、NSE、MCP-1水平均與兩評(píng)分呈正相關(guān)。提示血清TNF-α、NSE、MCP-1水平的高低與患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)病情診斷可能有重要的提示作用。此外，本研究結(jié)果顯示，TNF-α、NSE、MCP-1對(duì)SAE均有一定的診斷價(jià)值，其中TNF-α診斷的特異性和敏感度最高，三者聯(lián)合后特異性和敏感度均有提高。提示三者聯(lián)合用于臨床診斷，可能對(duì)SAE疾病的早期評(píng)估具有重要意義。

綜上所述，TNF-α、NSE、MCP-1可作為診斷SAE的參考指標(biāo)，為早期SAE臨床診斷及治療提供新思路，降低SAE發(fā)病率。在臨床中需密切監(jiān)測(cè)腦損傷、炎癥因子等指標(biāo)變化，提高SAE診斷。但本研究為回顧性研究，有較多遺失病例，部分因素分析可能不夠全面。