張雪剛， 劉 琴， 陸小娟， 伍亞偉

(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院婦科, 江蘇 蘇州 215300)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)是指患者子宮瘀血郁結(jié)凝滯下導(dǎo)致的活性內(nèi)膜異常種植在子宮體外部所引發(fā)的女性婦科疾病，是30-40歲左右女性群體常見多發(fā)癥，所產(chǎn)生的異位囊腫在超聲像圖上表現(xiàn)為子宮后方圓形或不規(guī)則無回聲區(qū)，子宮壁增厚且不光滑[1]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的內(nèi)部結(jié)構(gòu)存在多變性，可引起明顯疼痛和不孕不育，但具體表現(xiàn)癥狀與病情程度并不成比例[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)已成為子宮內(nèi)膜異位囊腫的有效臨床治療手段，可在控制術(shù)中感染的基礎(chǔ)上提高患者預(yù)后質(zhì)量。汪俊[3]等發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中有多種止血方法，縫合、電凝和超聲刀等止血方式，對(duì)手術(shù)質(zhì)量、術(shù)中感染和預(yù)后效果存在不同影響，其優(yōu)劣比較在臨床上也存在不小爭(zhēng)議?；诖耍緦?shí)驗(yàn)選取我院2017年5月至2019年4月期間收治并接受治療的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者133例作為本研究對(duì)象，分別采用縫合、單極電凝、雙極電凝、超聲刀等方式進(jìn)行術(shù)中止血，旨在探究不同止血方法對(duì)腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者卵巢功能和預(yù)后效果的影響差異。具體研究報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析我院2017年5月至2019年4月期間收治的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者133例的臨床資料，根據(jù)不同止血方式分為為縫合組(36例)、單極電凝組(32例)、雙極電凝組(30例)、超聲刀組(35例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①四組患者均經(jīng)生化分析和超聲檢查并確診為單側(cè)或雙側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫；②所有患者在手術(shù)操作和止血前的月經(jīng)周期和每月持續(xù)時(shí)間都比較規(guī)律；③患者無精神障礙疾病，可與實(shí)驗(yàn)人員正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者具有其他卵巢手術(shù)病史；②存在內(nèi)分泌失調(diào)或多囊卵巢綜合征；③對(duì)本實(shí)驗(yàn)所采取的操作或藥物不耐受者?？p合組患者年齡28～41(35.77±3.61)歲，囊腫直徑4～7cm(5.85±1.05)cm，月經(jīng)周期25～34d(29.04±2.41)d，包括單側(cè)囊腫22例、雙側(cè)囊腫14例；單極電凝組患者年齡29～43(36.15±4.02)歲，囊腫直徑5～9cm(6.12±1.13)cm，月經(jīng)周期24～33d(28.63±2.26)d，包括單側(cè)囊腫19例、雙側(cè)囊腫13例；雙極電凝組患者年齡28～42(35.85±3.70)歲，囊腫直徑4～8cm(5.97±1.07)cm，月經(jīng)周期26～32d(29.12±2.44)d，包括單側(cè)囊腫18例、雙側(cè)囊腫12例；超聲刀組患者年齡29～42(36.02±3.86)歲，囊腫直徑5～8cm(6.13±1.17)cm，月經(jīng)周期25～33d(28.66±2.57)d，包括單側(cè)囊腫20例、雙側(cè)囊腫15例。四組患者在年齡差異、囊腫直徑、術(shù)前月經(jīng)周期、囊腫數(shù)量等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

1.2方法:對(duì)患者實(shí)施超聲、X線檢查、腹腔鏡等常規(guī)檢查，確定患者病情和囊腫形態(tài)及大小后安排相關(guān)囊腫剝除治療。先用連續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合氣管插管全麻，取臀高頭低位獲取氣腹?fàn)顟B(tài)，將舉宮器置入陰道處以便擴(kuò)大手術(shù)視野。用手術(shù)剪在囊腫表面選擇血管較少、組織較薄的區(qū)域開小口，在切口處進(jìn)行包膜注水分離病剝除一半囊腫，再使用分離鉗往反方向全部撕開。囊腫完整剝離后取出，妥善處理剝除術(shù)創(chuàng)面出血狀況。①超聲刀組：清理創(chuàng)面血污后確定出血部位，采用超聲刀直接止血；②縫合組：采用3.0可吸收線縫合創(chuàng)面出血部位，恢復(fù)對(duì)應(yīng)皮質(zhì)和髓質(zhì)位，修正卵巢解剖形態(tài)；③單極電凝組:電凝時(shí)間設(shè)置2～4s，電凝功能設(shè)置4050W，仔細(xì)觀察創(chuàng)面出血部位后實(shí)施單極電凝止血；④雙極電凝組:電凝參數(shù)同單極電凝，清理創(chuàng)面后對(duì)創(chuàng)面出血部位實(shí)施雙極電凝止血[4]。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月分別取清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5mL，在生化實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢查患者不同時(shí)間段內(nèi)的卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、竇狀卵泡計(jì)數(shù)(sinusoidal follicle count，AFC)水平，記錄患者術(shù)后月經(jīng)改變情況及妊娠結(jié)局。AFC采用陰道彩超進(jìn)行檢測(cè)，F(xiàn)SH采用卵泡刺激素快速檢測(cè)試劑盒(上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)20063401125，產(chǎn)品編號(hào)09000312332)檢測(cè)，所有操作按照試劑盒說明進(jìn)行。

1.3觀察指標(biāo):①卵巢功能：FSH>15IU/L，AFC<5個(gè)評(píng)定為卵巢功能降低，AFC 5-15 個(gè)為卵巢儲(chǔ)備功能正常，AFC>15 個(gè)為多囊卵巢。②預(yù)后：行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后，對(duì)月經(jīng)第2～3d患者進(jìn)行復(fù)診，評(píng)定卵巢功能衰退情況。

2 結(jié) 果

2.1患者不同時(shí)間內(nèi)的FSH水平變化:術(shù)前，四組患者FSH水平無明顯差異，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月四組FSH水平均逐漸升高，組內(nèi)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月縫合組患者FSH水平顯著低于單極電凝組和雙極電凝組術(shù)后12個(gè)月顯著低于超聲刀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月單極電凝組FSH水平顯著高于超聲刀組，且顯著低于雙極電凝組，組間比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2患者不同時(shí)間內(nèi)的AFC水平變化:術(shù)前，四組患者不同時(shí)間段的AFC水平無明顯差異，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月所有患者AFC水平降低，術(shù)后3、6、12個(gè)月逐漸升高，組內(nèi)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月縫合組患者FSH水平顯著高于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 患者不同時(shí)間段內(nèi)的FSH水平變化

表2 患者不同時(shí)間段內(nèi)的AFC水平變化個(gè))

2.3患者術(shù)后自然妊娠和月經(jīng)異常情況對(duì)比:縫合組患者自然妊娠率明顯多于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，其月經(jīng)異常率明顯少于單極電凝組、雙極電凝組和超聲刀組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)后自然妊娠和月經(jīng)異常情況對(duì)比n(%)

3 討 論

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是常見婦科多發(fā)疾病，由于異位囊腫部位不同臨床表現(xiàn)也存在差異，但大多存在局部外陰脹痛、白帶異常、月經(jīng)失調(diào)等情況，甚至導(dǎo)致不孕不育。目前，腹腔鏡下手術(shù)由于微創(chuàng)、便捷等優(yōu)點(diǎn)逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，在卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫切除手術(shù)中可以有效降低二次傷害和出血量，提高患者預(yù)后質(zhì)量[5,6]。但是，在具體手術(shù)過程中除了手術(shù)本身帶來的出血現(xiàn)象，手術(shù)剝除正常皮質(zhì)區(qū)與異位囊腫的粘連關(guān)系時(shí)所帶來的組織持續(xù)性滲血也將破壞該部位的正常血供。卵巢是女性最關(guān)鍵的內(nèi)分泌器官之一，當(dāng)血供和正常儲(chǔ)備功能受到干擾時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，造成患者卵巢儲(chǔ)備功能下降[7]。因此，探究不同止血方式在腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)中的作用顯得尤為重要。

劉高焰[8]等發(fā)現(xiàn)，術(shù)中采用電凝止血會(huì)損害患者創(chuàng)面組織，造成二次手術(shù)傷害，而在囊腫剝除后建議行鏡下縫合止血?jiǎng)t可避免破壞術(shù)面組織，維護(hù)卵巢正常血運(yùn)功能。李睿[9]等在相關(guān)研究中表明，相比叫鏡下縫合止血的術(shù)野局限性，電凝和超聲可以在更寬大的視野下進(jìn)行手術(shù)操作，具有操作便捷、迅速止血等優(yōu)點(diǎn)，但電凝和超聲對(duì)卵巢部位產(chǎn)生的熱損傷可造成瘢痕現(xiàn)象，嚴(yán)重破壞該部位血液循環(huán)。本實(shí)驗(yàn)分別采用鏡下縫合、單極電凝、雙極電凝和超聲刀法對(duì)患者進(jìn)行止血，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月四組患者的卵泡刺激素(FSH)水平均逐漸升高，且術(shù)后12個(gè)月縫合組FSH水平顯著低于超聲組、單極電凝組、雙極電凝組(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月所有患者竇狀卵泡計(jì)數(shù)(AFC)水平降低，術(shù)后3、6、12個(gè)月逐漸升高，組內(nèi)比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。該結(jié)果表明，異位囊腫和囊壁之間緊密相聯(lián)，采用超聲、電凝等局部高熱方式止血可導(dǎo)致創(chuàng)面血管破裂大量滲血，而縫合止血可避免破壞患者卵巢局部組織，降低對(duì)卵巢儲(chǔ)存功能的損傷[10]。此外，本實(shí)驗(yàn)中縫合組自然妊娠30例(83.33%)，月經(jīng)異常3例(8.33%)，顯著優(yōu)于其他三組(P<0.05)，表明縫合止血可降低對(duì)卵巢血供和卵巢皮質(zhì)內(nèi)部的卵泡生長(zhǎng)的影響，提高預(yù)后效果。

綜上所述，縫合止血可以保護(hù)卵巢正常血運(yùn)和儲(chǔ)存功能，而單極電凝、雙極電凝和超聲刀止血都會(huì)對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者的卵巢功能產(chǎn)生較大傷害，嚴(yán)重影響其預(yù)后效果。但是，鏡下縫合存在術(shù)野局限性，對(duì)手術(shù)操作者具有一定視野障礙，因而還需進(jìn)一步研究更加科學(xué)、有效的手術(shù)技術(shù)和設(shè)備。