任 超， 趙 軍， 張小明

(安徽省淮北市人民醫(yī)院急診科， 安徽 淮北 235000)

腦梗死是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病之一，具有高致殘率以及高病死率，我國(guó)隨著生活習(xí)慣以及飲食結(jié)構(gòu)的改變腦梗死發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，目前已經(jīng)成為臨床學(xué)者討論的熱點(diǎn)話題之一[1]。腦梗死患者發(fā)病后病死患者例數(shù)較多，且存活下來(lái)的患者超過(guò)半數(shù)會(huì)發(fā)生不同程度的殘疾，對(duì)患者正常的生活造成了嚴(yán)重的影響[2]。我國(guó)關(guān)于腦梗死急診患者溶栓后的預(yù)后影響因素較少且探討不夠深入，而對(duì)腦梗死急診溶栓后患者進(jìn)行相關(guān)因素分析對(duì)于提高患者預(yù)后質(zhì)量具有重要意義。本次研究探討腦梗死急診溶栓患者的預(yù)后因素，為臨床醫(yī)師提高患者預(yù)后質(zhì)量提供一定的理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料:研究對(duì)象：2017年8月到2019年8月治療的248例腦梗死急診溶栓患者數(shù)據(jù)資料，按照患者神經(jīng)恢復(fù)情況分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。預(yù)后不良組104例，男性67例，女性37例；年齡范圍值39～71歲，平均年齡值為(50.48±6.23)歲；病程范圍5～28d，平均病程(14.28±2.19)d。預(yù)后良好組144例，男性84例，女性60例；年齡37～72歲，平均年齡值為(51.65±6.37)歲；病程4～29d，平均病程(13.97±2.35)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完整，且年齡最小為18歲，最大為75歲；②患者確診為腦梗死且發(fā)病24h內(nèi)就診；③患者具備基本讀寫能力，能夠完成復(fù)診相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有惡性腫瘤疾??；②患者有全身性感染性疾病；③患者發(fā)病后接受靜脈溶栓后血管內(nèi)機(jī)械治療。

1.2研究方法:患者入院24h內(nèi)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院(NHISS)對(duì)患者神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；靜脈溶栓后24h內(nèi)再次采用NHISS對(duì)患者神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)電話隨訪以及復(fù)診的方式并結(jié)合改良Rankin(mRS)評(píng)價(jià)量表對(duì)出院后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)患者mRS評(píng)分分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。分析可能影響腦梗死急診溶栓患者預(yù)后的影響因素，并分析其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值/效能。

2 結(jié) 果

2.1腦梗死急診溶栓患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及基線資料對(duì)比:對(duì)腦梗死急診溶栓患者進(jìn)行以下單因素分析。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組吸煙史、冠心病既往病史、高血壓病既往病史、血小板計(jì)數(shù)、靜脈溶栓前舒張壓、尿酸在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性(P>0.05)；預(yù)后不良組發(fā)病-治療時(shí)間、糖尿病既往病史發(fā)生率、同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓與預(yù)后良好組相比較存在較大的幅度(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 腦梗死急診溶栓患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及基線資料對(duì)比

2.2影響腦梗死急診溶栓患者預(yù)后的多因素logistic回歸分析:建立非條件Logistic回歸模型，以腦梗死急診溶栓患者預(yù)后情況為應(yīng)變量，相關(guān)賦值為1=預(yù)后不良，而0=預(yù)后良好。將單因素分析中的P<0.10的相關(guān)指標(biāo)以及因素作為自變量進(jìn)行多因素分析。初選了發(fā)病-治療時(shí)間(min)、NIHSS(分等9個(gè)相關(guān)的指標(biāo)作為自變量。本次研究將部分具有連續(xù)數(shù)值的自變量參考兩組患者所得到的總均值、中值進(jìn)行詳細(xì)的分層并且進(jìn)行分類變量轉(zhuǎn)化。多因素logistic回歸分析將自變量進(jìn)行選擇和剔除，并且根據(jù)α剔除=0.10和α入選=0.05的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)置和計(jì)算。結(jié)果表示發(fā)病-治療時(shí)間偏長(zhǎng)、NIHSS較高、有糖尿病既往病史、同型半胱氨酸水平較高、血糖較高、靜脈溶栓前收縮壓較高，均是影響腦梗死急診溶栓患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)。具體見(jiàn)表2。

表2 導(dǎo)致腦梗死急診溶栓患者預(yù)后不良的多因素logistic回歸分析結(jié)果對(duì)比

2.3部分指標(biāo)對(duì)腦梗死急診溶栓患者預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值分析:進(jìn)一步探討上述危險(xiǎn)影響因素中的3個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓)，預(yù)測(cè)腦梗死急診溶栓患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，如下：①3指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用： 將預(yù)后不良組作為陽(yáng)性樣本，并且以預(yù)后良好組作為陰性樣本建立接收者工作特征曲線(Receiver Operation Characteristic，ROC)對(duì)預(yù)后評(píng)估價(jià)值進(jìn)行預(yù)測(cè)。各指標(biāo)參考臨床實(shí)踐劃分成7～10個(gè)組段。經(jīng)ROC分析知：三個(gè)指標(biāo)均具有較高的診斷價(jià)值，ROC-AUC分別為0.749(0.595～0.942)、0.783(0.666～0.921)、0.678(0.548～0.839)。分析結(jié)果列于表3，ROC分析曲線見(jiàn)圖1。②3指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用： 根據(jù)前述建立的Logistic回歸模型，建立ROC曲線理論分析模型，結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用治療方法對(duì)腦梗死急診溶栓患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，其中AUC(0.95CI)為0.819(0.637～0.996)，同時(shí)診斷效能均比單一指標(biāo)有更高的指標(biāo)值。見(jiàn)表3和圖1。

圖1 同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓等三指標(biāo)對(duì)腦梗死急診溶栓患者預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值分析之ROC曲線

表3 同型半胱氨酸血糖靜脈溶栓前收縮壓等三指標(biāo)對(duì)腦梗死急診溶栓患者預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值分析結(jié)果

3 討 論

腦梗死是神經(jīng)科中占比較高的疾病類型，溶栓治療的廣泛使用使腦梗死患者病死率有一定程度的下降，但是發(fā)生腦梗死后患者有極大可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。腦梗死作為腦血管病的重要疾病類型，具有病情重、發(fā)病急、致殘率和病死率高的特點(diǎn)，目前也是腦血管疾病臨床學(xué)者討論的熱點(diǎn)話題之一[4]。臨床上認(rèn)為腦梗死患者預(yù)后的影響因素較多，但是關(guān)于腦梗死患者預(yù)后因素的探討較少，且研究不夠深入，樣本數(shù)據(jù)也較小[5]。臨床學(xué)者[6]在研究中認(rèn)為多數(shù)腦梗死患者都會(huì)有既往心臟病史，推測(cè)心臟病史可能是影響腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)因素。溶栓治療是近年來(lái)推廣的治療方法，是我國(guó)主要的血管開(kāi)通治療方法；但是我國(guó)溶栓治療率較低，能夠負(fù)擔(dān)溶栓治療的患者例數(shù)較少，臨床學(xué)者認(rèn)為可能與急救急診時(shí)間、就診延遲時(shí)間具有密切相關(guān)性。對(duì)腦梗死急診溶栓患者的預(yù)后因素進(jìn)行分析并具有針對(duì)性的對(duì)家屬以及患者進(jìn)行宣教有助于患者及其家屬根據(jù)自身情況進(jìn)行預(yù)防，對(duì)于部分獨(dú)立危險(xiǎn)因素也能夠進(jìn)行預(yù)防和規(guī)避，從而較大程度上提高和改善腦梗死急診溶栓患者的預(yù)后質(zhì)量[7]。本次研究探討腦梗死急診溶栓患者的預(yù)后因素，為臨床醫(yī)師治療腦梗死急診溶栓患者提供參考。

NIHSS是評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能障礙的客觀量表，腦梗死急診患者一般處于昏迷狀態(tài)，而昏迷狀態(tài)的患者在溶栓后早期預(yù)后不良率達(dá)到了50%以上，提示患者在昏迷過(guò)程中可能處于非特異性上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)功能受損，并且機(jī)體的血管堵塞比較嚴(yán)重，一定程度上導(dǎo)致患者缺血進(jìn)展較快。腦梗死患者年齡一般較大，具有梗塞范圍大、血管條件較差、機(jī)體本身代償能力弱的特點(diǎn)，因此這也直接導(dǎo)致了患者發(fā)生基底動(dòng)脈或者頸內(nèi)動(dòng)脈梗塞。腦梗死患者發(fā)生梗塞后周圍血管容易發(fā)生代償，導(dǎo)致腦梗死后缺血半暗帶的范圍較大，另外頸內(nèi)動(dòng)脈梗塞后由于梗塞的范圍較大，缺血近端中心部位的腦組織處于完全缺血狀態(tài)，腦細(xì)胞壞死的范圍較大，一定程度上會(huì)影響患者的預(yù)后。本次研究對(duì)腦梗死急診溶栓患者進(jìn)行以下單因素分析。結(jié)果顯示，預(yù)后不良組和預(yù)后良好組吸煙史、冠心病既往病史、高血壓病既往病史、血小板計(jì)數(shù)、靜脈溶栓前舒張壓、尿酸在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性；預(yù)后不良組發(fā)病-治療時(shí)間、糖尿病既往病史發(fā)生率、同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓與預(yù)后良好組相比較存在較大的幅度。另外Logistic回歸分析結(jié)果顯示發(fā)病-治療時(shí)間、NIHSS、糖尿病既往病史、同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓是影響腦梗死急診溶栓患者預(yù)后不良的顯著影響因素(P<0.05)。其中3個(gè)指標(biāo)(同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓)經(jīng)ROC分析，顯示其對(duì)腦梗死急診溶栓患者的預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值，AUC(0.95CI)分別為：0.749(0.595～0.942)、0.783(0.666～0.921)、0.678(0.548～0.839)。究其原因是既往糖尿病史能夠增加腦梗死患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)低血管再通率與高血糖也會(huì)增加患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]；同型半胱氨酸能夠起到誘導(dǎo)氧化作用的效果，并對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞功能造成損傷，提示臨床醫(yī)師可以從獨(dú)立危險(xiǎn)因素出發(fā)制定治療措施改善腦梗死急診溶栓患者預(yù)后。

綜上所述，影響腦梗死急診溶栓患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素較多，臨床醫(yī)師在診治患者時(shí)需要密切關(guān)注發(fā)病-治療時(shí)間、NIHSS、糖尿病既往病史、同型半胱氨酸、血糖、靜脈溶栓前收縮壓等因素，可以參考上述因素制定對(duì)應(yīng)治療措施，改善患者預(yù)后質(zhì)量。