朱彤彤， 王朝霞， 齊 悅

(遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科， 遼寧 遼陽(yáng) 111000)

心肌缺血保護(hù)是心臟手術(shù)中需要關(guān)注的重要問(wèn)題，目前臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)提出一系列有關(guān)措施來(lái)保護(hù)心肌功能，包括縮短動(dòng)脈阻斷時(shí)間、心臟低溫環(huán)境、心臟停搏液灌注等措施。但是由于心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，因此需要使用體外循環(huán)支持[1]。而體外循環(huán)技術(shù)需要先阻斷主動(dòng)脈再開(kāi)放，可能會(huì)引起心肌缺血-再灌注損傷，這會(huì)加重心肌缺血程度，誘發(fā)心肌功能障礙，包括急性心功能不全、血壓波動(dòng)、惡性心律失常等并發(fā)癥，甚至引起心源性猝死對(duì)患者的健康安全造成較大的威脅[2]。雖然上述保護(hù)措施在一定程度上能夠保護(hù)心肌功能，但是患者仍存在較高的心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此仍需要不斷尋找有效的心肌保護(hù)措施。隨著臨床研究的不斷深入，通過(guò)藥物替換反復(fù)短暫缺血能夠獲得一定的心肌保護(hù)效果，且具有操作簡(jiǎn)單、控制效果好的優(yōu)勢(shì)，因此在臨床得到了推廣應(yīng)用[3]。阿片類(lèi)藥物具有較好的中樞鎮(zhèn)痛效果，因此在手術(shù)麻醉用藥中得到廣泛使用。舒芬太尼和芬太尼是心臟瓣膜置換術(shù)中常用的阿片類(lèi)藥物，文章主要針對(duì)不同劑量舒芬太尼和芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年1月至2019年12月100例醫(yī)院收治行擇期心臟瓣膜置換術(shù)患者，所有患者隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(芬太尼10μg/kg)、B組(舒芬太尼1μg/kg)、C組(舒芬太尼1.5μg/kg)、D組(舒芬太尼2μg/kg)各25例。A組中，男、女各為12、13例；年齡32～65歲，平均(47.56±5.82)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(22.62±2.28)kg/m2，包括12例二尖瓣與主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)、10例二尖瓣置換術(shù)、3例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；B組，男、女各為11、14例，年齡35～64歲，平均(46.43±6.12)歲；BMI 18～27kg/m2，平均(22.43±2.51)kg/m2，包括11例二尖瓣與主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)、12例二尖瓣置換術(shù)、2例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；C組中，男、女各為15、10例；年齡34～66歲，平均(46.45±6.05)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(22.62±2.18)kg/m2，包括13例二尖瓣與主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)、9例二尖瓣置換術(shù)、3例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；D組中，男、女各為13、12例；年齡33～64歲，平均(46.89±5.45)歲；BMI 17～27 kg/m2，平均(21.84±2.76)kg/m2，包括10例二尖瓣與主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)、11例二尖瓣置換術(shù)、4例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。四組患者在年齡、性別、體質(zhì)、手術(shù)位置方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者ASA為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)>50%，且無(wú)其他臟器功能障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近1個(gè)月有急性心肌梗死史、過(guò)往體外循環(huán)手術(shù)、合并高血壓病、內(nèi)分泌病以及代謝性疾病的患者。

1.2方法:術(shù)前常規(guī)禁食8h，麻醉前30min肌注10mg嗎啡和0.3mg東莨菪堿，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)儀觀察心電圖、脈搏以及血氧飽和度，橈動(dòng)脈穿刺連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓?；颊呦让嬲治爰冄?～3min，然后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：A組靜脈注入0.05～0.08mg/kg咪達(dá)唑侖、7ug/kg芬太尼、0.1mg/kg維庫(kù)溴銨，B、C、D組術(shù)中分別使用1μg/kg、1.5μg/kg、2μg/kg舒芬太尼代替芬太尼，其余過(guò)程一致。

1.3觀察指標(biāo):觀察四組患者在麻醉誘導(dǎo)前5min(T0)、麻醉誘導(dǎo)后10min(T1)、插管后1min(T2),3min(T3),5min(T4)、10min(T5)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(心率-HR、平均動(dòng)脈壓-MAP)以及心肌損傷相關(guān)指標(biāo)(心肌肌鈣蛋白-cTnI、肌酸磷酸激酶同工酶-CK-MB)的差異。

2 結(jié) 果

2.1四組患者各時(shí)間段HR水平比較差異:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，四組患者HR水平的組間、時(shí)點(diǎn)以及時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩成對(duì)LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果：T0時(shí)點(diǎn)，四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)點(diǎn)，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D組，兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T5時(shí)點(diǎn)，A組與B組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而與C、D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)間段HR水平比較差異

2.2四組患者各時(shí)間段MAP水平比較差異:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，四組患者M(jìn)AP水平的組間、時(shí)點(diǎn)及時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩成對(duì)LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果：T0時(shí)點(diǎn)，四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)點(diǎn)，A、B、C、D組兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間段MAP水平比較差異

2.3四組患者各時(shí)間段cTnI水平比較差異:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，四組患者cTnI水平的組間、時(shí)點(diǎn)及時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩成對(duì)LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果：T0時(shí)點(diǎn)，四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T3時(shí)點(diǎn)，A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除B組與D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T4、T5時(shí)點(diǎn)，A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者各時(shí)間段cTnI水平比較差異

2.4四組患者各時(shí)間段CK-MB水平比較差異:重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，四組患者CK-MB水平的組間、時(shí)點(diǎn)及時(shí)點(diǎn)與組別的交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩成對(duì)LSD-t檢驗(yàn)結(jié)果：T0時(shí)點(diǎn)，四組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)點(diǎn)，A、B、C、D組兩兩比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T3時(shí)點(diǎn)，A組與B、C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T4時(shí)點(diǎn)，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C、D組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T5時(shí)點(diǎn)，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)間段CK-MB水平比較差異

3 討 論

心臟瓣膜置換術(shù)具有較高的復(fù)雜性，體外循環(huán)是術(shù)中常用的支持技術(shù)。但是由于體外循環(huán)應(yīng)用時(shí)必須要短暫阻斷主動(dòng)脈，會(huì)導(dǎo)致心臟灌注停止，當(dāng)恢復(fù)之后會(huì)導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)缺血-再灌注損傷[4]。心肌缺血-再灌注損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高，引發(fā)血壓波動(dòng)、急性心功能不全、惡性心律失常等問(wèn)題。臨床研究指出，心臟保護(hù)措施能夠提高心臟外科手術(shù)的成功率，從而改善患者的預(yù)后情況[5]。常見(jiàn)的心臟保護(hù)措施有：①提高手術(shù)技術(shù)；②缺血預(yù)適應(yīng)技術(shù)；③心臟停搏技術(shù)；④心臟低溫保護(hù)。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效果明顯高于芬太尼，有研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)芬太尼的鎮(zhèn)痛效果僅為舒芬太尼的10～20%，且藥物作用時(shí)間僅為其50%，術(shù)中使用舒芬太尼能夠明顯減少用藥劑量[6]。臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)舒芬太尼生物利用率高，靜脈用藥之后在機(jī)體內(nèi)快速分布，同時(shí)具有較好的血腦屏障穿透能力，因此在短時(shí)間內(nèi)能夠達(dá)到較高的血藥濃度，見(jiàn)效時(shí)間明顯更快[7]。舒芬太尼對(duì)循環(huán)的影響也明顯低于芬太尼，對(duì)各種手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)抑制效果也明顯優(yōu)于芬太尼，有研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，舒芬太尼對(duì)血壓、心率、心輸出量的影響要明顯低于芬太尼，因此能夠有效降低心肌抑制、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率。

血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要是觀察患者術(shù)中體循環(huán)的狀況。本次研究中四組患者各時(shí)間段HR以及MAP比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且B、C、D組均低于A組，這說(shuō)明舒芬太尼在體外循環(huán)時(shí)保持術(shù)中心率以及平均動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性?xún)?yōu)于芬太尼。cTnI和CK-MB都是心肌缺血-再灌注損傷的常用觀察指標(biāo)，其中cTnI有著較高的敏感性和特異性，是目前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)再生骨骼肌中不重新表達(dá)的唯一心肌損傷標(biāo)志物[8]；CK-MB幾乎僅存在心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損發(fā)生后，質(zhì)膜通透性進(jìn)一步提升，導(dǎo)致CK-MB進(jìn)入外周血，因此通過(guò)觀察CK-MB水平能夠評(píng)價(jià)心肌細(xì)胞損傷程度[9]。本次研究中，兩組患者cTnI、CK-MB在T0、T1時(shí)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T2-T5時(shí)點(diǎn)B、C、D組cTnI、CK-MB水平明顯低于A組(P<0.05)，這說(shuō)明四組患者在手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)心肌損傷，且舒芬太尼組心肌損傷程度更輕，證實(shí)了與芬太尼相比，舒芬太尼能夠顯著減輕術(shù)中體外循環(huán)引起的心肌缺血-再灌注損傷，同時(shí)能夠減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到心肌保護(hù)的效果，且這種保護(hù)效果在主動(dòng)脈開(kāi)放時(shí)就有表現(xiàn)，且一直到術(shù)后24h。

綜上所述，舒芬太尼與芬太尼在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響相近，但舒芬太尼的心肌保護(hù)作用要高于芬太尼，且不同劑量間的作用相近，提示可降低舒芬太尼的使用量。