鐘彩娟，李映桃，陳佳，梁黎璇，王振宇，王艷

單角子宮生殖預(yù)后不良，可引起不孕、宮頸機(jī)能不全和早產(chǎn)，發(fā)生率為0.03%～0.1%。因無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，診斷相對(duì)復(fù)雜且困難，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡是診斷單角子宮的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外暫無(wú)單角子宮合并妊娠的圍生期保健指引，專家建議反復(fù)流產(chǎn)者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查排除子宮畸形的可能，并在妊娠前針對(duì)性盡早糾正，妊娠期有指征者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)并其他防治早產(chǎn)綜合措施，分娩期密切母胎監(jiān)護(hù)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征并預(yù)防產(chǎn)后出血，可獲得良好妊娠預(yù)后。本文報(bào)道1例因3次妊娠中期流產(chǎn)，經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡診斷單角子宮，并行子宮整形修復(fù)術(shù)，而后2次均在孕12周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，近足月剖宮產(chǎn)成功分娩的案例，并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 病例報(bào)告

患者 女，37歲，因既往自然流產(chǎn)3次，宮頸環(huán)扎并成功分娩1次，此次停經(jīng)12＋周，要求再次行宮頸環(huán)扎術(shù)，于2018年2月8日11∶29入院?；颊吣┐卧陆?jīng)2017年11月12日，預(yù)產(chǎn)期2018年8月19日，妊娠期規(guī)律產(chǎn)檢，孕12+周頸項(xiàng)透明層厚度（nuchal translucency，NT）1.1 mm，唐氏綜合征篩查低風(fēng)險(xiǎn)。既往史：孕5產(chǎn)1。2009年孕10+周因胚胎停育于外院行清宮術(shù)1次；2010年孕26+周自然流產(chǎn)，產(chǎn)后因胎盤粘連行徒手剝離胎盤；2010年因?qū)m腔粘連于外院行宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)。2011年10月因?qū)m腔粘連于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（我院）門診再次行粘連分離+上環(huán)術(shù)，術(shù)中未見(jiàn)左側(cè)輸卵管開口，術(shù)后人工周期治療3個(gè)月，2011年12月取環(huán)，并行B型超聲（B超）檢查，提示未排除單角子宮。

2012年3月8日孕22+周難免流產(chǎn)入住我院，排胎后因胎膜殘留、胎盤粘連清宮1次；2012年8月復(fù)查彩色超聲示：宮左旁等回聲團(tuán)，殘角子宮？之后我院多次彩色超聲均示：右側(cè)單角子宮合并左側(cè)殘角子宮。2013年因右側(cè)單角子宮、左側(cè)殘角子宮、宮頸機(jī)能不全、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史在我院行腹腔鏡下盆腔粘連松解+左側(cè)殘角子宮離斷+子宮整形修復(fù)+宮腔鏡檢查+內(nèi)膜活檢術(shù)，宮腔鏡檢查，術(shù)中示：宮頸陰道部分長(zhǎng)約2.0 cm，宮口松，可通過(guò)8號(hào)擴(kuò)宮棒，宮腔呈桶狀，體積縮小，宮腔左側(cè)未見(jiàn)明顯角部，左側(cè)壁中段處可見(jiàn)一個(gè)開口，右側(cè)可見(jiàn)宮角，右側(cè)輸卵管開口未見(jiàn)，子宮內(nèi)膜活檢示：增殖期子宮內(nèi)膜。腹腔鏡下檢查示：子宮偏向右側(cè)，右側(cè)角部膨大，右側(cè)輸卵管與同側(cè)卵巢相連、盆壁少量膜性粘連，右側(cè)輸卵管外觀未見(jiàn)明顯異常，柔軟，傘端可見(jiàn)，右側(cè)卵巢外觀大小未見(jiàn)明顯異常；左側(cè)宮角未見(jiàn)，左側(cè)有一大小約2 cm×1.5 cm肌肉樣腫塊通過(guò)寬約1 cm條索狀組織與子宮相連，肌肉樣腫塊與左側(cè)卵巢相連，左側(cè)輸卵管缺如，左側(cè)卵巢細(xì)長(zhǎng)，考慮殘角子宮與卵巢相連，行切除術(shù)后可能影響卵巢血供，行離斷后縫扎，封堵其妊娠可能，最大限度保留卵巢功能。術(shù)中行左側(cè)殘角子宮與單角子宮聯(lián)合處電凝切開，行輸卵管逆行通液，右側(cè)輸卵管通暢，術(shù)程順利。

2014年5月自然妊娠，孕13+周因病史性宮頸機(jī)能不全在我院經(jīng)陰道用慕斯帶5點(diǎn)～1點(diǎn)、7點(diǎn)～11點(diǎn)“U型”行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，順利，術(shù)后2 d出院，妊娠期定期產(chǎn)檢，孕22～34周均予黃體酮凝膠90 mg塞肛抑制宮縮，孕31+3周予地塞米松促胎肺成熟和硫酸鎂腦保護(hù)治療；孕35+5周因瘢痕子宮、先兆早產(chǎn)于外院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩1活女嬰，體質(zhì)量2 600 g。Apgar評(píng)分9-10-10分。因?qū)m縮乏力，胎盤粘連出血多，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)+宮腔放置Bakri球囊填塞術(shù)+陰道塞紗術(shù)，術(shù)程順利，出血500 mL，術(shù)后1 d拔除球囊和陰道拔紗，恢復(fù)良好。

2018年2月8日?？茩z查：陰道窺診宮頸長(zhǎng)約1.5 cm，宮頸柱狀上皮外移，宮口松。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.73×109/L，中性粒細(xì)胞 0.782，快速 C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）2.69 mg/L。白帶常規(guī)示白細(xì)胞（++），清潔度Ⅱ度。

入院診斷：①宮頸機(jī)能不全；②右側(cè)單角子宮左側(cè)殘角子宮；③不良孕產(chǎn)史；④瘢痕子宮；⑤孕5產(chǎn)1孕12+周單活胎；⑥慢性乙型病毒性肝炎。入院次日腰硬聯(lián)合麻醉下用慕斯帶經(jīng)陰道避開前次的針眼，“u型”預(yù)防性宮頸環(huán)扎，手術(shù)順利，術(shù)后2 d出院。妊娠期外院定期產(chǎn)檢，陰道超聲隨訪宮頸長(zhǎng)度情況見(jiàn)表1。孕28～34周均予黃體酮凝膠90 mg塞肛抑制宮縮，孕32周予地塞米松促胎肺成熟和硫酸鎂腦保護(hù)治療，于2018年7月26日因臀位、先兆早產(chǎn)于孕36+4周行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒Apgar評(píng)分10-10-10分，體質(zhì)量2 800 g，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤粘連，剝除順利，術(shù)中出血400 mL。術(shù)后5 d出院，產(chǎn)后4個(gè)月月經(jīng)復(fù)潮。

表1 陰道超聲隨訪宮頸長(zhǎng)度情況

2 討論

2.1 單角子宮及其合并宮頸機(jī)能不全的診斷據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，單角子宮發(fā)生率為0.03%～0.1%，占所有苗勒管發(fā)育異常的5%～20%[1]。根據(jù)美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（American Fertility Society）1988年對(duì)單角子宮的分類[2]，單角子宮可分為4種類型：①不伴有殘角子宮；②單角子宮與無(wú)腔的殘角子宮，即實(shí)體殘角子宮，僅以纖維帶與子宮相連；③殘角子宮有腔，與單角子宮相連；④殘角子宮有腔但與單角子宮不相通。每個(gè)分別占35%、33%、22%和10%[3]。單角子宮通常伴有同側(cè)腎發(fā)育不全或缺如[4]。

對(duì)于單角子宮的診斷相對(duì)復(fù)雜和困難，部分患者可無(wú)任何癥狀，月經(jīng)、生育均無(wú)異常表現(xiàn)，僅在體檢或婦科手術(shù)時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)，但部分患者可表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎位異常等。推薦不良孕產(chǎn)史和月經(jīng)史者，及時(shí)行詳細(xì)的婦科檢查和相應(yīng)的輔助檢查，如子宮輸卵管造影（HSG）、超聲、磁共振成像（MRI）、宮腔鏡和腹腔鏡進(jìn)行診斷，多數(shù)專家認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡是診斷單角子宮的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。本例3次不良妊娠結(jié)局（1次早孕流產(chǎn)，2次中孕流產(chǎn)）后，才經(jīng)彩色超聲擬診，最后通過(guò)腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡以及病理才確診為單角子宮并無(wú)腔的殘角子宮。若及早相關(guān)檢查，可避免多次流產(chǎn)及對(duì)婦女的身心損害。

2014年美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)定義宮頸機(jī)能不全為妊娠中期宮頸在無(wú)宮縮或無(wú)分娩發(fā)動(dòng)，又或上述兩者皆存在的情況下，宮頸的形態(tài)及功能無(wú)法維持妊娠順利進(jìn)行，宮頸機(jī)能不全的發(fā)生率為0.1%～1.0%，是復(fù)發(fā)性妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因。作為臨床診斷性疾病，宮頸機(jī)能不全缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮頸環(huán)扎術(shù)是目前治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法[6]。目前主要依據(jù)病史、體格檢查及超聲進(jìn)行診斷。有研究認(rèn)為單角子宮宮頸機(jī)能不全是由肌纖維與子宮頸結(jié)締組織異常比例引起的[7]。這在有先天性子宮異常的女性中很常見(jiàn)，肌纖維比例較高，結(jié)締組織缺失[8]。此外，由于異常子宮施加的不對(duì)稱的壓力（當(dāng)妊娠發(fā)生時(shí)會(huì)更大），也在引起宮頸機(jī)能不全中起關(guān)鍵作用。據(jù)報(bào)道，在所有子宮異常中，單角子宮宮頸縮短率最高，當(dāng)宮頸縮短時(shí)自發(fā)性早產(chǎn)率也最高[9]。

本例3次不良妊娠：1次孕10周自然流產(chǎn)，2次妊娠中期分別22周和26周流產(chǎn)并伴胎盤粘連，妊娠前檢查可通過(guò)8號(hào)擴(kuò)宮棒，病史性診斷達(dá)到宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第4、5次妊娠均在孕12+周進(jìn)行了預(yù)防性環(huán)扎，成功妊娠至35～36周，也進(jìn)一步證實(shí)其宮頸機(jī)能不全的診斷確切，以及宮頸環(huán)扎術(shù)是有效方法。

2.2 單角子宮合并妊娠的圍生期處置單角子宮的生殖預(yù)后一般較差，可引起不孕、宮頸機(jī)能不全和早產(chǎn)。原發(fā)性不孕的發(fā)生率高達(dá)15%，體外受精-胚胎移植（IVF-ET）成功率低。同時(shí)也容易出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)，自然流產(chǎn)率達(dá)29%，早產(chǎn)率達(dá)13.2%[10]。單角子宮常由于缺乏子宮動(dòng)脈或卵巢動(dòng)脈或異常走行等導(dǎo)致供血不足，同時(shí)子宮內(nèi)膜缺乏受體而容易發(fā)生流產(chǎn)[11]。另外，子宮形態(tài)異常導(dǎo)致宮腔容積減小，子宮內(nèi)膜容受性降低，胚胎種植率降低[12]。由于子宮肌纖維發(fā)育不良，肌肉成分增加，妊娠中晚期子宮膨大肌纖維處于高張狀態(tài)，宮頸無(wú)力對(duì)抗妊娠后增加的不對(duì)稱宮腔壓力，容易誘發(fā)宮縮或胎膜早破，從而出現(xiàn)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)[13]。國(guó)內(nèi)外目前暫無(wú)子宮畸形合并妊娠圍生期管理指南，專家建議反復(fù)流產(chǎn)者，及時(shí)影像學(xué)檢查排除子宮畸形的可能并在孕前針對(duì)性盡早糾正，一旦妊娠，加強(qiáng)產(chǎn)檢，預(yù)防早產(chǎn)及不良妊娠結(jié)局。

2.2.1 妊娠前處置①單角子宮矯形手術(shù)：可采取宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)最好在腹腔鏡探查及監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。Xia等[14]報(bào)道了2例均為單角子宮與無(wú)腔的殘角子宮的患者經(jīng)宮頸子宮切開術(shù)（transcervical uterine incision，TCUI） 擴(kuò)大宮腔后妊娠，其中1例足月活產(chǎn)，另1例因?qū)m頸機(jī)能不全中期流產(chǎn)。該研究提示了TCUI可以通過(guò)擴(kuò)大子宮腔來(lái)改善單角子宮的妊娠結(jié)局。Xia等[15]在另一項(xiàng)研究中顯示TCUI后與術(shù)前比較，妊娠早期流產(chǎn)、足月分娩和活產(chǎn)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；亞組分析還顯示，在不孕癥患者的妊娠早期流產(chǎn)、足月分娩和活產(chǎn)率方面有顯著改善。然而即使在TCUI成形術(shù)后，單角子宮的患者仍然處于早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高的狀態(tài)。因此，TCUI后的患者應(yīng)該在高危產(chǎn)科部門進(jìn)行管理，并定期監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度。但有學(xué)者認(rèn)為，除縱隔子宮外，雙子宮、雙角子宮和單角子宮矯形術(shù)改善生殖預(yù)后效果不明顯。②殘角子宮的處理：無(wú)子宮內(nèi)膜的殘角子宮和無(wú)殘角子宮的亞型危險(xiǎn)性很小，一般不需要手術(shù)干預(yù)。有內(nèi)膜的殘角子宮是手術(shù)的指征，殘角子宮存在功能性腔是影響并發(fā)癥的重要因素，建議腹腔鏡下手術(shù)切除，以防止經(jīng)血逆流或者殘角子宮妊娠可能[16]。本例患者行左側(cè)殘角子宮離斷+子宮整形修復(fù)術(shù)后，終止了3次流產(chǎn)的不良妊娠結(jié)局，成功獲得2個(gè)活嬰，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致。

2.2.2 妊娠期處置因單角子宮宮頸機(jī)能不全和早產(chǎn)發(fā)生率高，有這種異常史的婦女應(yīng)被視為高危宮頸機(jī)能不全人群，妊娠期應(yīng)使用定期陰式超聲檢查監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度＜25 mm的患者應(yīng)考慮選擇治療性宮頸環(huán)扎，對(duì)有2次以上妊娠中期流產(chǎn)的患者，則主張?jiān)?2～14周預(yù)防性宮頸環(huán)扎，而且黃體酮、宮縮抑制劑、促胎肺成熟藥物的合理使用也是單角子宮合并宮頸機(jī)能不全預(yù)防早產(chǎn)的重要的輔助治療。本例患者第4、5次妊娠均在孕12+周進(jìn)行了預(yù)防性宮頸環(huán)扎，孕期適時(shí)應(yīng)用黃體酮、宮縮抑制劑、促胎肺成熟藥物輔助治療，成功妊娠至近足月。

2.2.3 分娩期處置Sawada等[17]回顧性分析2011年1月—2016年3月日本大阪醫(yī)療中心收治的子宮異常病例，將其分為腹腔鏡切除殘角子宮組（試驗(yàn)組）和其他異常子宮類型組（對(duì)照組）。2組在分娩時(shí)的平均妊娠周數(shù)（36.4周vs.37.1周）和剖宮產(chǎn)率（57.1%vs.57.5%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），7例單角子宮患者于妊娠前行經(jīng)腹腔鏡切除殘角子宮手術(shù)后有3例能夠經(jīng)陰道順利分娩而沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥。單角子宮分娩期應(yīng)按孕婦的不良孕產(chǎn)史、胎位、產(chǎn)程進(jìn)展及胎兒大小等情況，酌情放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩還應(yīng)注意是否存在胎盤粘連、胎盤植入等產(chǎn)科并發(fā)癥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。本例患者2次分娩分別因瘢痕子宮（子宮整形修復(fù)術(shù)/剖宮產(chǎn)）和胎位異常行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中出現(xiàn)宮縮乏力和胎盤粘連，經(jīng)積極治療母嬰預(yù)后良好。

綜上所述，對(duì)有多次流產(chǎn)、早產(chǎn)的婦女，需特別注意子宮畸形的排查和宮頸機(jī)能不全的診斷，納入高危妊娠進(jìn)行圍生期管理：計(jì)劃妊娠前行子宮矯形術(shù)，妊娠期行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)并其他防治早產(chǎn)綜合措施，分娩期密切母胎監(jiān)護(hù)，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征并預(yù)防產(chǎn)后出血，母嬰可獲得良好預(yù)后。