唐曉彤，葛志平

胎盤植入是指胎盤絨毛在其附著部位與子宮肌層緊密相連，根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的深度可分為胎盤粘連、胎盤植入及胎盤穿透性植入。胎盤植入的常見原因包括子宮內(nèi)膜損傷、附著部位異常及既往子宮手術(shù)史[1]，是引發(fā)術(shù)中及產(chǎn)后出血、子宮破裂、膀胱及直腸的損傷，甚至產(chǎn)婦死亡的重要原因。因此，如何減少術(shù)中出血量一直是產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)。目前術(shù)中止血方式主要分為4類：藥物止血、縫合止血、宮腔填塞和血管阻斷術(shù)。因此熟練掌握止血方式的利與弊，并將不同的止血方式聯(lián)合使用，是產(chǎn)科未來研究的重點(diǎn)。

1 保留子宮的手術(shù)止血方式

1.1 藥物止血止血藥物主要分為三類：子宮收縮劑（催產(chǎn)素、卡前列素氨丁三醇、甲基麥角新堿、米索前列醇、垂體后葉素）、抗纖溶劑（氨甲環(huán)酸）和凝血酶原制劑。這些藥物旨在通過促進(jìn)子宮收縮、抑制纖維蛋白分解及促進(jìn)凝血而減少術(shù)中及產(chǎn)后出血[2-3]。藥物止血中，首選子宮收縮劑，但其治療效果受子宮肌層及表面催產(chǎn)素受體的限制：①催產(chǎn)素的應(yīng)用效果依賴于子宮肌的收縮，若胎盤植入達(dá)深肌層，剝離胎盤后子宮肌層明顯受損，甚至部分肌層缺如，導(dǎo)致子宮局部收縮欠佳，創(chuàng)面出血減少不明顯；②子宮肌層表面催產(chǎn)素受體有一定數(shù)目限制，當(dāng)催產(chǎn)素受體處于飽和狀態(tài)，無限加大用量效果不佳，24 h總量應(yīng)控制在60 U內(nèi)。其余的止血藥物中，抗纖溶藥物用量過多易導(dǎo)致視線模糊、頭痛頭暈等中樞神經(jīng)癥狀[4]。凝血酶原常局部使用于出血部位，靜脈注射易引起大面積小血管栓塞[5]。因此，藥物止血是應(yīng)對(duì)子宮收縮欠佳、術(shù)中及產(chǎn)后出血多等情況的首選治療方式，但若藥物治療效果不佳時(shí)則應(yīng)及時(shí)采取縫合止血、宮腔填塞及血管阻斷術(shù)。

1.2 縫合止血方式縫合止血是繼藥物止血后適用于子宮局部收縮不良（常見子宮下段）和術(shù)中出血量一過性增多等情況。主要分為子宮壓迫縫合術(shù)、疊加縫合、宮頸內(nèi)口成形術(shù)、子宮下段排式縫合、子宮下段間斷環(huán)形縫合和子宮下段螺旋式縫合。下面分別詳細(xì)介紹不同的縫合方式的利弊及其應(yīng)用效果。

1.2.1 子宮壓迫縫合術(shù)此技術(shù)是目前最常用于減少子宮出血量、降低子宮切除率的縫合方式。主要有8種子宮壓迫縫合術(shù)：B-lynch縫合、CHO縫合、Hayman縫合、Pereira縫合、Ouahba縫合、Zheng縫合、Hwu縫合和Matsubara-Yano縫合。通常在采用該術(shù)式之前，術(shù)者應(yīng)先進(jìn)行子宮壓迫試驗(yàn)（縱向壓迫子宮時(shí)，子宮出血量明顯減少為陽(yáng)性），試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，則可以實(shí)施該術(shù)式。①傳統(tǒng)B-lynch縫合[6]：選取子宮切口右外側(cè)下緣約3～4 cm的位置進(jìn)針，切口右外側(cè)上緣3～4 cm處出針；可吸收線垂直走行于子宮體表面至子宮后壁，與子宮前壁進(jìn)針的水平位置進(jìn)針；然后水平向左走行于宮腔后壁，針頭以相同的方式走行于子宮左側(cè)，在前壁子宮切口下方3～4 cm出針后；助手壓迫子宮的同時(shí)在前壁切口下方拉緊可吸收線并打結(jié)，見圖1。②Hayman縫合[7]：又稱改良版的B-lynch縫合術(shù)，其操作步驟較傳統(tǒng)B-lynch縫合有所改進(jìn)，其不同點(diǎn)在于可吸收線并非直接垂直走行于子宮壁表面，而是在距子宮底下方約2 cm，距兩側(cè)角緣4 cm處進(jìn)出針，其余步驟與傳統(tǒng)B-lynch縫合相同，見圖2。③CHO縫合[8]：又稱多重方形縫合，其步驟：選取出血區(qū)的任意點(diǎn)為第1個(gè)縫合點(diǎn)，1號(hào)可吸收線自前壁穿透宮腔至后壁漿膜層。選擇第1個(gè)縫合點(diǎn)上方及下方距其2～3 cm的縫合點(diǎn)為第2、3個(gè)縫合點(diǎn)，并選取第4個(gè)縫合點(diǎn)，使這些點(diǎn)形成一個(gè)正方形，并將第4縫合點(diǎn)穿出的線與第1縫合點(diǎn)的線拉緊后打結(jié)，見圖3。

子宮壓迫縫合術(shù)的作用機(jī)制在于縱向壓迫子宮，促進(jìn)子宮收縮，進(jìn)而減少宮腔內(nèi)胎盤附著面積，夾閉子宮內(nèi)胎盤附著面開放的血竇，減少術(shù)中大出血及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[9]。術(shù)后子宮復(fù)舊及B-lynch線可快速被機(jī)體吸收，不會(huì)影響子宮及卵巢血供，從而極大降低子宮及卵巢功能受影響的概率。Hayman縫合在此基礎(chǔ)上避免子宮收縮后子宮體上縫合線的脫落及滑脫后引起的腸套疊現(xiàn)象，減少可吸收線對(duì)宮底直接的壓迫可導(dǎo)致局部子宮組織的缺血壞死，且減少縫線對(duì)子宮體表面的切割作用[10]。CHO縫合則增加縫合面積、增強(qiáng)壓迫力度，可直接阻斷局部小血管出血，但有報(bào)道表明，宮腔積膿是CHO縫合的潛在并發(fā)癥，尤其是在子宮內(nèi)膜炎的情況下[11]。已有研究證明，絕大多數(shù)實(shí)施此技術(shù)的產(chǎn)婦術(shù)后隨訪無明顯異常，仍有少部分患者術(shù)后出現(xiàn)局部子宮糜爛壞死[12]。

圖1 傳統(tǒng)B-lynch縫合[6]

圖2 Hayman縫合[7]

圖3 CHO縫合[8]

1.2.2 疊加式縫合此術(shù)式適用于前置胎盤合并胎盤植入，子宮下段肌層菲薄，收縮不良，術(shù)中出血量增多的情況。具體步驟[13]包括：采用1號(hào)線從子宮下段右外側(cè)緣自子宮后壁垂直進(jìn)針，至子宮前壁出針，縫線水平向左移2～3 cm后進(jìn)針，在宮腔內(nèi)向右平移1.0～1.5 cm后，再?gòu)呐c入口點(diǎn)相同的水平處自子宮前壁穿出。可吸收縫線被適當(dāng)拉伸，以相同的方式向左拉伸2～3 cm后，從子宮下段左外側(cè)緣自子宮前壁垂直進(jìn)針，后壁出針。拉動(dòng)兩側(cè)可吸收線后在背后打結(jié)，打結(jié)前檢查宮頸管是否打開，避免宮腔內(nèi)積血無法排出，導(dǎo)致子宮淤血性壞死，見圖4。此技術(shù)通過折疊子宮下段菲薄處，極大減少子宮下段創(chuàng)面，增加子宮肌層的厚度，從而促進(jìn)子宮收縮。同時(shí)由于胎盤植入部分沒有子宮內(nèi)膜，此技術(shù)不會(huì)增加子宮內(nèi)膜異位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并明顯減少因子宮下段收縮不良所引發(fā)的術(shù)中出血。

圖4 疊加式縫合[13]

1.2.3 宮頸內(nèi)口成形術(shù)此術(shù)式適用于前置胎盤合并胎盤植入，導(dǎo)致子宮下段肌層受損嚴(yán)重的情況。其應(yīng)用背景在于妊娠前多次的宮腔操作（例如清宮術(shù)、診刮術(shù)）可損傷宮頸解剖學(xué)內(nèi)口——子宮縱形肌與環(huán)形肌交界處，導(dǎo)致縱形肌終末段的損傷[14]。在妊娠狀態(tài)下，子宮下段縱行肌不斷地被拉伸，環(huán)形肌與縱行肌交界處分離，導(dǎo)致宮頸解剖學(xué)內(nèi)口處形成“薄弱區(qū)”，而此“薄弱區(qū)”便是胎盤植入的易受累部位?；诖耍g(shù)中一方面用Allis鉗夾住子宮下段環(huán)形肌部分，輕輕上提，另一方面用拇指感受子宮下段缺乏肌層的部分，其薄弱部分的上端便是子宮縱形肌的終末段，將兩者用可吸收線8字縫合固定。此術(shù)式有助于恢復(fù)宮頸解剖學(xué)內(nèi)口，促進(jìn)子宮下段的恢復(fù)。同時(shí)不會(huì)導(dǎo)致宮頸管過窄，甚至人為關(guān)閉宮頸內(nèi)口，影響宮腔內(nèi)積血的排出。從未來角度看，有利于婦女未來繼續(xù)妊娠[15]。

1.2.4 子宮下段排式縫合該術(shù)式適用于前置胎盤合并胎盤植入，子宮下段肌層缺如，導(dǎo)致子宮下段收縮不良的情況。此術(shù)式操作簡(jiǎn)單，分為以下4步[16]：①采用1號(hào)可吸收線，選取子宮前壁切口下緣4～5cm及右側(cè)緣2～3 cm的部位（進(jìn)針點(diǎn)盡量靠近宮頸內(nèi)口水平位置），穿透宮腔直至子宮后壁漿膜面，再取子宮后壁相當(dāng)于子宮前壁切口上方3 cm水平位置進(jìn)針，于子宮前壁水平位置出針。②在子宮左側(cè)緣切口處，采取與第1步相同的縫合方式后，在助手壓迫子宮的同時(shí)收緊縫線打結(jié)。③必要時(shí)可沿子宮切口方向加固1～2針。④術(shù)畢觀察15～30 min，判斷子宮顏色紅潤(rùn)，無缺血壞死征象后再進(jìn)行接下來的操作。該手術(shù)方式旨在縫合子宮全層，壓迫宮腔內(nèi)開放的血竇，起到止血的目的，同時(shí)有效地?cái)D壓肌層內(nèi)弓形血管，血流量明顯減少、血流速度減緩，促進(jìn)血栓形成，導(dǎo)致子宮局部缺血收縮[17]，見圖5。

1.2.5 子宮下段環(huán)形間斷縫合該術(shù)式的止血原理與子宮多重方形縫合類似，均是采取結(jié)扎子宮局部出血部位周圍的血供進(jìn)行止血。術(shù)中主刀醫(yī)生在出血區(qū)域周圍的分別上下2個(gè)圓圈內(nèi)，采用可吸收線進(jìn)行間斷環(huán)形縫合（每個(gè)縫合線長(zhǎng)2～3 cm，間隔1 cm，見圖6），為了到達(dá)子宮內(nèi)膜，縫合處盡可能深。其旨在結(jié)扎來自切口上方及下方小血管從而減少術(shù)中出血[18]。環(huán)形縫合應(yīng)注意：①進(jìn)行環(huán)形縫合的過程中，應(yīng)時(shí)刻警惕宮頸管是否通暢，是否影響惡露及宮腔積血的排出；②縫合過程中術(shù)者應(yīng)觀察圓圈內(nèi)子宮肌層的顏色，有無缺血壞死的表現(xiàn)。雖然是間斷環(huán)形縫合，但不排除將血管全部結(jié)扎而導(dǎo)致圓圈內(nèi)子宮局部組織壞死。

圖5 子宮排式縫合（前者：子宮前壁；后者：子宮后壁）[16]

1.2.6 子宮下段螺旋式縫合與上述的縫合方式不同，此操作為宮腔操作。術(shù)中根據(jù)不同區(qū)域不同出血程度，將子宮下段宮腔內(nèi)側(cè)面分為4個(gè)區(qū)域（前、后、左、右），而首選4個(gè)區(qū)域中出血最為洶涌的部位，在暫時(shí)阻斷下行子宮動(dòng)脈支，充分暴露手術(shù)視野的前提下，在黏膜面自下而上（宮頸內(nèi)口至宮腔）連續(xù)快速縮窄縫合，上緣達(dá)活動(dòng)出血點(diǎn)上1 cm，下緣達(dá)宮頸內(nèi)口平面（見圖7）?？p合一個(gè)區(qū)域結(jié)束后，需觀察其出血量來決定是否需要再次縫合其他區(qū)域。一般而言，大多縫合1～3個(gè)區(qū)域，必要時(shí)縫合4個(gè)區(qū)域[19]。此術(shù)式旨在對(duì)胎盤剝離創(chuàng)面起到直接止血作用，其縫合位置在宮腔內(nèi)，縫合后不影響正常的宮腔解剖形態(tài)。不影響其他止血措施例如球囊壓迫、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等[20]。

圖6 子宮下段環(huán)形間斷縫合[18]

圖7 子宮下段螺旋式縫合[19]

1.3 宮腔填塞宮腔填塞通常是利用壓迫止血的原理，主要分為宮腔紗布填塞及球囊填塞，是常用于胎盤植入引發(fā)術(shù)中及產(chǎn)后難治性出血的主要操作之一。①宮腔紗布填塞采用8～10 m的長(zhǎng)紗布，從宮腔底部起，用海綿夾鉗夾至宮頸。陰道也被緊緊地包裹著，給子宮創(chuàng)面以額外的壓力來達(dá)到壓迫止血的目的，宮腔填塞的紗布應(yīng)在放置12～24 h后取出（或在失敗時(shí)提前取出）[21]。②宮腔球囊填塞采用Bakri球囊，醫(yī)生將球囊端送入子宮底部，臺(tái)下由1名護(hù)士將球囊末端牽引至陰道外口，從開關(guān)閥處注射生理鹽水，根據(jù)子宮大小及收縮情況決定注水量，通常注水量達(dá)300～400 mL（至多不超過500 mL），并同時(shí)觀察到陰道出血明顯減少時(shí)，固定導(dǎo)管位置，在其引流口處接一次性引流袋記錄出血量，在不扎破球囊情況下常規(guī)縫合子宮切口，術(shù)后16～24 h取出球囊[22]。兩種操作雖方法不同，但作用相仿，均通過對(duì)宮腔創(chuàng)面的機(jī)械性刺激，促進(jìn)子宮收縮，夾閉開放的血竇，有效控制子宮創(chuàng)面出血并確保未來生育能力。但兩者存在不同，宮腔紗布填塞較為簡(jiǎn)單，成本低，安全，易于實(shí)行，對(duì)于醫(yī)生本身技術(shù)及器材無過多要求。但如若紗布填塞留有空隙或紗條填塞過緊以及隱匿性出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，宮腔球囊填塞可解決此問題，通過引流袋內(nèi)的出血量來評(píng)估宮腔填塞的效果，但相應(yīng)的水囊放置技術(shù)的掌握熟練度、正確把握水囊放置時(shí)間至關(guān)重要，對(duì)醫(yī)生提出了更高的要求[23]。

綜上，藥物止血是胎盤植入引發(fā)術(shù)中出血的首選止血方式，但胎盤植入的部位通常同時(shí)合并子宮肌層損傷，甚至缺如，藥物止血的效果有限，此時(shí)應(yīng)將其與縫合方式及宮腔填塞結(jié)合起來，例如BLynch縫合與宮腔填塞結(jié)合的術(shù)式，B-lynch縫合技術(shù)縱向壓迫子宮，促進(jìn)子宮收縮，夾閉開放的血竇而減少出血。而宮腔填塞則利用球囊或紗布對(duì)宮腔創(chuàng)面的直接機(jī)械性壓迫，刺激子宮肌層引發(fā)子宮收縮，減少子宮出血。兩者相輔相成，應(yīng)用于胎盤植入引發(fā)的術(shù)中出血時(shí)，可明顯改善多數(shù)胎盤植入病例的術(shù)中出血情況[24-25]，且此三種止血方式步驟簡(jiǎn)單，易于學(xué)習(xí)，可在短時(shí)間內(nèi)控制出血量，適用于級(jí)別較低或者無介入技術(shù)的醫(yī)院，但也存在一定局限性，如穿透性胎盤植入可導(dǎo)致剝離面大量活動(dòng)性出血，為了使手術(shù)視野清晰及術(shù)者明確出血的具體部位，常采用血管阻斷術(shù)減少40%～70%的出血，有利于術(shù)者對(duì)出血部位進(jìn)行縫合打結(jié)。

1.4 血管阻斷術(shù)該術(shù)式目的在于預(yù)防或治療胎盤植入所引發(fā)的嚴(yán)重術(shù)中及產(chǎn)后出血等情況。目前常用于臨床上的血管阻斷術(shù)，主要有雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腹主動(dòng)脈下段短暫性阻斷術(shù)、經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)。

1.4.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)合并腹主動(dòng)脈下段短暫性阻斷術(shù)通常在胎兒娩出后，胎盤未娩出時(shí)實(shí)施兩種術(shù)式，進(jìn)而行雙側(cè)子宮卵巢血管交通支結(jié)扎，最后下推膀胱行雙側(cè)子宮下行支結(jié)扎。此術(shù)式可減少1 600～2 200 mL的術(shù)中出血量[26]。但運(yùn)用該術(shù)式應(yīng)注意以下幾種情況：①腹主動(dòng)脈阻斷位置：位置應(yīng)選取腹主動(dòng)脈分叉上方23 cm，即第3、4腰椎橫動(dòng)脈之間，避免影響肝、腎、大小腸、脊髓等的血供；②卵巢功能：卵巢動(dòng)脈不在結(jié)扎范圍內(nèi)，因此卵巢功能不受影響；③腹主動(dòng)脈可阻斷時(shí)間：需將阻斷腹主動(dòng)脈的時(shí)間控制于40～70 min，必要時(shí)可解除壓迫10～15 min，恢復(fù)正常血供；④由于妊娠子宮體積增大，腹主動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈暴露困難，要求術(shù)者熟練掌握盆腔解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，且手術(shù)技術(shù)嫻熟。

1.4.2 經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)介入科術(shù)前在股動(dòng)脈內(nèi)逆行置入動(dòng)脈導(dǎo)管，在放射線的輔助下，將栓塞劑注入子宮動(dòng)脈，一般先栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈，然后選擇性栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈栓塞以至充分瘀滯，同時(shí)將動(dòng)脈導(dǎo)管固定以便于需要進(jìn)一步栓塞[27]。該技術(shù)旨在暫時(shí)性阻斷雙側(cè)子宮動(dòng)脈，減少術(shù)中及術(shù)后出血量，期間子宮中央短暫性缺血數(shù)小時(shí)后，恢復(fù)正常組織血供，且子宮有豐富的側(cè)枝循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)可建立新的血供，原則上對(duì)于子宮的損傷較小[28]。若術(shù)中出血量明顯增多，子宮動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈困難或者子宮周圍側(cè)枝循環(huán)豐富，無法準(zhǔn)確尋找子宮動(dòng)脈的情況下，可選擇髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其作用機(jī)制與子宮動(dòng)脈栓塞相同。但部分患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)栓塞后綜合征，導(dǎo)管移位、誤栓、附壁血栓形成等近期并發(fā)癥。由于術(shù)中栓塞供給子宮及部分卵巢的血供，遠(yuǎn)期可引起子宮、卵巢功能受損，表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，甚至閉經(jīng)不孕等情況。因此部分指南認(rèn)為有生育要求、動(dòng)脈硬化及本身有血管造影禁忌證的患者，應(yīng)列為此項(xiàng)治療的禁忌證[29]。

1.4.3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)及髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)該術(shù)式旨在暫時(shí)性阻斷腹主動(dòng)脈或前內(nèi)動(dòng)脈以減少子宮供血以減少出血。術(shù)前在影像學(xué)資料下測(cè)量腹主動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈的寬度，確定放置球囊的大小，并在X線的引導(dǎo)下將球囊定位于腹主動(dòng)脈下段腎動(dòng)脈開口處以下或髂內(nèi)動(dòng)脈處。在胎兒分娩和臍帶夾持后，介入放射科醫(yī)師立即將球囊充氣以阻斷血流。每次阻斷時(shí)間不應(yīng)超過40 min，間隔時(shí)間至少為10 min以保護(hù)閉塞器官和下肢的血液供應(yīng)，防止血栓形成。當(dāng)出血得到控制時(shí)，放氣并撤出球囊[30]。相較于髂內(nèi)動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可基本阻斷絕大多數(shù)盆腔血液供應(yīng)，避免部分子宮髂外動(dòng)脈異位供血支，但兩者術(shù)中及術(shù)后仍可能出現(xiàn)很多并發(fā)癥：動(dòng)脈破裂、動(dòng)脈夾層、下肢缺血、盆腔臟器缺血再灌注損傷，影響術(shù)后產(chǎn)婦子宮及卵巢功能的恢復(fù)[31]。

綜上，血管阻斷術(shù)可減少嚴(yán)重胎盤植入術(shù)中及產(chǎn)后出血量，其中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎及腹主動(dòng)脈短暫性阻斷術(shù)是在手術(shù)中直視下進(jìn)行，因此無需放射介入科協(xié)助，從而能夠準(zhǔn)確定位，避免術(shù)中副損傷的發(fā)生。且對(duì)醫(yī)院醫(yī)療措施要求較低，可適用于各級(jí)醫(yī)院。但阻斷血管的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致相對(duì)應(yīng)的組織出現(xiàn)短暫性缺血，影響盆腔臟器功能等情況。腹主動(dòng)脈球囊阻斷及動(dòng)脈栓塞術(shù)均需要放射介入科與產(chǎn)科緊密合作。在采取介入技術(shù)的過程中，特別是雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞的過程中，導(dǎo)管需要進(jìn)到子宮動(dòng)脈，要求操作有極高的準(zhǔn)確性，因此耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，妊娠婦女及胎兒較長(zhǎng)時(shí)間暴露于射線下，會(huì)對(duì)妊娠婦女及胎兒本身產(chǎn)生相關(guān)影響。

如果上述的止血方式均無法減少術(shù)中出血量的情況，例如子宮收縮弛緩、胎盤異常、子宮破裂及子宮切口擴(kuò)大引發(fā)的血管損傷所引發(fā)的難治性術(shù)中大出血，術(shù)中血制品無法及時(shí)供應(yīng)，威脅到產(chǎn)婦生命的情況下，應(yīng)選擇次全或全子宮切除術(shù)。

2 次全或全子宮切除術(shù)

本文主要討論胎盤植入所導(dǎo)致的子宮切除，主要包括以下幾種情況[32]：①胎盤廣泛植入并附著于膀胱，胎盤無法分離。②前置胎盤合并胎盤植入的患者保守治療失敗，出血量難以控制的情況下，應(yīng)立即采取子宮切除。③緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)中，患者術(shù)中出血量大且無法控制，經(jīng)驗(yàn)手術(shù)醫(yī)師及介入措施均無法及時(shí)到達(dá)的情況下，應(yīng)立即行子宮切除。相較于全子宮切除術(shù)，次全子宮切除術(shù)保留宮頸且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者恢復(fù)快，陰道脫垂，陰道殘端瘺等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于前者。因此，次全子宮切除術(shù)較全子宮切除術(shù)為更好的手術(shù)方式。但不容忽視的是，雖然子宮切除術(shù)是難治性術(shù)中及產(chǎn)后出血的最終手段，但無論是全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)，均會(huì)直接導(dǎo)致患者永久性生育功能喪失。

3 結(jié)語(yǔ)

產(chǎn)科手術(shù)中胎盤植入是最具有挑戰(zhàn)性的疾病之一，研究已表明胎盤植入會(huì)導(dǎo)致術(shù)中及產(chǎn)后出血量明顯增多，影響母兒轉(zhuǎn)歸。本文總結(jié)了目前常用于臨床上的止血方式并詳細(xì)闡述不同的方式所存在的優(yōu)點(diǎn)及缺陷。目前臨床止血方式分為4類：藥物止血、縫合止血、宮腔填塞及血管阻斷術(shù)。臨床指南中藥物是最常用的無創(chuàng)止血方式，但藥物止血往往受到劑量及應(yīng)用部位的限制，所以藥物止血通常與縫合止血、宮腔填塞等其他止血方式聯(lián)合應(yīng)用以降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，但仍存在術(shù)中及產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此產(chǎn)科醫(yī)生為致力于減少術(shù)中因胎盤植入而引發(fā)的子宮出血，降低血管阻斷術(shù)的使用率及子宮切除率，保留產(chǎn)婦的生育能力，改善產(chǎn)婦術(shù)后的生活質(zhì)量，不斷地改良并創(chuàng)新止血方式，并將其試用于臨床手術(shù)中，而不斷地改進(jìn)及創(chuàng)新縫合方式應(yīng)成為臨床上研究的方向及熱點(diǎn)。