婁寧，牛一茹，苗琴，解麗梅，劉亞敏，馮瑞娥

卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤是一種罕見(jiàn)的傾向于良性的腫瘤，可能為間質(zhì)起源，特征性的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為微囊形成。由于發(fā)病率低，目前對(duì)該病認(rèn)識(shí)較少，本文旨在通過(guò)病例回顧分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 女，43歲。因體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫物10余天，于2018年6月17入院。自訴5年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫，大小約2～3 cm，未處理。半個(gè)月前體檢彩色超聲檢查示：左側(cè)卵巢囊實(shí)性腫物，不規(guī)則囊性區(qū)最大徑為2.1 cm，內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。磁共振成像（MRI）檢查可見(jiàn)左側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性占位性病變、血供少，伴盆腔積液。腫瘤標(biāo)志物檢查示：CA125為131.8 U/mL（正常＜35 U/mL），癌胚抗原（CEA）、CA19-9、CA153、甲胎蛋白（AFP）均陰性。既往月經(jīng)規(guī)律，20年前診斷子宮腺肌癥。患者于2018年6月20日行開(kāi)腹全子宮+左附件切除+右側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約80 mL，術(shù)畢尿色清亮。術(shù)后行病理檢查確診為左側(cè)卵巢微囊性間質(zhì)瘤。術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查，共隨訪18個(gè)月，目前患者一般狀態(tài)良好，無(wú)特殊不適，無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象。

大體檢查示：左側(cè)卵巢被一結(jié)節(jié)狀腫物取代，大小8 cm×6 cm×2.6 cm，結(jié)節(jié)表面光滑，似有包膜，切面呈囊實(shí)性，囊性區(qū)直徑1.5 cm，囊內(nèi)含清亮液體，實(shí)性區(qū)切面灰白色，質(zhì)中，見(jiàn)圖1（見(jiàn)封三）。低倍鏡下可見(jiàn)：瘤細(xì)胞豐富區(qū)與玻璃樣變的硬化性間質(zhì)交替分布，呈分葉狀，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)厚壁血管，微囊大小不等，微囊內(nèi)無(wú)乳頭或隆起，囊腔空亮或含有粉紅色物，見(jiàn)圖2（見(jiàn)封三）。高倍鏡下可見(jiàn)：細(xì)胞形態(tài)、大小均一致，較溫和，細(xì)胞圓形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，細(xì)胞核圓形或卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯，無(wú)病理性核分裂，間質(zhì)中瘤細(xì)胞與囊周圍瘤細(xì)胞形態(tài)一致，見(jiàn)圖3（見(jiàn)封三）。免疫組織化學(xué)檢查示：AE1/AE3（+），WT-1（+，見(jiàn)圖 4，見(jiàn)封三），CD10（+，見(jiàn)圖 5，見(jiàn)封三），CyclinD1（+），EMA（-），a-inhibin（-，見(jiàn)圖 6，見(jiàn)封三），Calretinin（-），AFP（-），CD30（Ki-1）（-），CD117（-），OCT3/4（-），SALL-4（-），SOX2（-），CD99（弱+），CgA（-），Syn（-），CD56（-），CK7（局灶+），Ki-67（index 5%）。

圖1 左側(cè)卵巢腫瘤大體圖片

圖2 腫瘤低倍圖片（HE染色×40）

圖3 腫瘤高倍圖片（HE染色×100）

圖4 WT-1細(xì)胞核陽(yáng)性（免疫組織化學(xué)染色×100）

圖5 CD10細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性（免疫組織化學(xué)染色×100）

圖6 a-inhibin陰性（免疫組織化學(xué)染色×100）

2 討論

卵巢性索間質(zhì)腫瘤約占所有卵巢腫瘤的7%，與卵巢上皮性腫瘤相比較為少見(jiàn)。而卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤屬于單純間質(zhì)腫瘤，更為罕見(jiàn)[1-2]。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤由Irving等[3]于2009年首次報(bào)道，2014年歸入世界衛(wèi)生組織（WHO）女性生殖器官腫瘤分類中的性索間質(zhì)腫瘤。

2.1 臨床特點(diǎn)截至2019年10月，已報(bào)道的文獻(xiàn)共有48例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤，患者年齡為23～71歲（平均44歲）。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤通常是單側(cè)的，以左側(cè)為主（29/48，約占60%），腫物最大徑為1～27 cm（平均9.7 cm，其中1例未描述大?。?；腫物切面以呈囊實(shí)性為主（33/48，約占69%），囊性8例，實(shí)性7例；腫瘤標(biāo)志物檢查CA125升高8例，正常8例，余32例未見(jiàn)描述。本例患者CA125明顯升高，彩色超聲示囊實(shí)性腫物，邊界清，臨床不除外性索間質(zhì)腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤。在檢索的文獻(xiàn)中CA125升高僅占50%，且兩者之間無(wú)文獻(xiàn)支持其相關(guān)性，因此根據(jù)CA125升高來(lái)診斷卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤特異度較低。

2.2 病理學(xué)特點(diǎn)卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，其中微囊及間質(zhì)玻璃樣變可存在于多種卵巢腫瘤中，因此務(wù)必充分取材。Irving等[3]通過(guò)對(duì)16例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，得出其形態(tài)學(xué)特征：①微囊性區(qū)域與分葉狀的細(xì)胞豐富區(qū)相互交替，間質(zhì)有時(shí)伴玻璃樣變；②缺乏診斷其他任何類型性索-間質(zhì)腫瘤、上皮性腫瘤的形態(tài)學(xué)特征；不含有畸胎瘤或其他生殖細(xì)胞腫瘤成分。在日常診斷中，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)只是診斷的一部分，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的診斷尚需結(jié)合免疫組織化學(xué)和（或）分子病理檢測(cè)。本文病例形態(tài)學(xué)表現(xiàn)較典型，可見(jiàn)明顯的微囊性區(qū)域與細(xì)胞豐富區(qū)，間質(zhì)有玻璃樣變，與此同時(shí)，這些腫瘤細(xì)胞缺乏診斷其他卵巢腫瘤的形態(tài)學(xué)特征。這與WHO描述的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)相吻合。目前卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤形態(tài)學(xué)特征特異性不顯著，需要鑒別很多卵巢腫瘤，因此需借助免疫組織化學(xué)、基因檢測(cè)輔助診斷[4]。文獻(xiàn)報(bào)道免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞特征性的表達(dá) CD10、vimentin、β-catenin、WT-1及Cyclin D1，而EMA及生殖源性標(biāo)記多為陰性[5-6]。本例患者免疫表型CD10、WT-1、Cyclin D1表達(dá)陽(yáng)性，EMA、a-inhibin、Calretinin 及內(nèi)分泌標(biāo)記 Syn、CgA陰性，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致。因此，結(jié)合典型的病理學(xué)形態(tài)特點(diǎn)及上述相對(duì)特異性指標(biāo)，排除卵巢生殖源性腫瘤、卵巢內(nèi)分泌腫瘤，支持卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤；此外，Ki-67增殖指數(shù)為5%，進(jìn)一步支持非惡性腫瘤。本例患者病理形態(tài)特征及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果較典型，遺憾的是未進(jìn)行分子病理學(xué)檢測(cè)。卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的分子遺傳學(xué)研究較少，在Irving等[3]報(bào)道的14例卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤患者中，有8例檢測(cè)到CTNNB1突變，提示仍有一部分病例未檢測(cè)到CTNNB1基因突變。

2.3 鑒別診斷①卵黃囊瘤，鏡下可見(jiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、S-D小體等，且細(xì)胞異型明顯，免疫組織化學(xué)檢查AFP、GPC-3、SALL4陽(yáng)性。②幼年型顆粒細(xì)胞瘤，鏡下可見(jiàn)形狀不一、大小不等的濾泡樣結(jié)構(gòu)，血清雌激素變化明顯，生殖源性標(biāo)記陽(yáng)性。③硬化性間質(zhì)瘤，鏡下可見(jiàn)假小葉結(jié)構(gòu)，細(xì)胞稀疏與致密區(qū)交替出現(xiàn)，擴(kuò)張的、有時(shí)分支的薄壁血管是典型特征，免疫組織化學(xué)檢查a-inhibin、Calretinin陽(yáng)性。此外，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤尚需與其他相似結(jié)構(gòu)的腫瘤進(jìn)行鑒別，充分取材，鏡下尋找典型組織學(xué)特點(diǎn)，如有疑難可以加做免疫組織化學(xué)檢查及進(jìn)一步行分子病理檢測(cè)。

2.4 預(yù)后由于WHO的新分類和報(bào)道病例數(shù)量有限，卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的臨床病程尚未確定。僅目前文獻(xiàn)報(bào)道的病例來(lái)看，僅有1例復(fù)發(fā)[7]。在臨床治療中，由于該病發(fā)病率極低，尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道其是否具有遺傳性以及惡性潛能，但是已有越來(lái)越多的文獻(xiàn)從分子病理角度尋其根源。

總之，目前卵巢微囊性間質(zhì)腫瘤的診斷尚有一定難度，需積累更多病例進(jìn)一步分析，明確形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子病理典型特點(diǎn)，以便更好地做出明確的診斷。