楊瑞琳

殘角子宮妊娠是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為1/10萬(wàn)，術(shù)前確診率＜5%［1］。其一旦破裂可致失血性休克，威脅婦女的生命安全。現(xiàn)綜合本院近10年來(lái)收治的12例殘角子宮妊娠進(jìn)行臨床分析探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1998年12月至2008年12月共收治殘角子宮妊娠12例。發(fā)病年齡20～36歲，平均26.4歲;農(nóng)村婦女10例，城鎮(zhèn)居民2例;首次妊娠5例，再次妊娠7例(其中曾足月分娩者3例，自然流產(chǎn)3例，人工流產(chǎn)1例);本次妊娠8～27周。其中11例有痛經(jīng)史。

1.2 臨床特點(diǎn) ①以腹痛為主要癥狀者10例，均誤診為異位妊娠或子宮破裂，其中持續(xù)性下腹隱痛1例;持續(xù)性下腹隱痛，突發(fā)性加劇伴肛門(mén)墜脹2例;突發(fā)性下腹劇痛伴肛門(mén)墜脹2例;下腹隱痛，查尿HCG陽(yáng)性后，門(mén)診擬先兆流產(chǎn)予安胎治療，腹痛加劇1例;查尿HCG陽(yáng)性確診妊娠后，自行藥物流產(chǎn)，多天后突然出現(xiàn)下腹劇痛伴暈厥2例;外院引產(chǎn)失敗，繼續(xù)進(jìn)行多種處理，出現(xiàn)下腹劇痛2例。早孕在門(mén)診行人工流產(chǎn)過(guò)程中未見(jiàn)絨毛，誤診為異位妊娠1例。產(chǎn)前檢查B超發(fā)現(xiàn)而確診1例。陰道流血2例。出現(xiàn)失血性休克9例，其中發(fā)生于妊娠8～12周2例，發(fā)生于妊娠13～27周7例;②體征:內(nèi)檢在子宮側(cè)方均可及包塊，腹痛癥狀顯著者，全腹壓痛及反跳痛，內(nèi)檢則不滿意。本組診斷為失血性休克的9例患者，腹部移動(dòng)性濁音均為陽(yáng)性，B超示腹腔或盆腔積液(血)，

行腹穿或陰道后穹隆穿刺抽出不凝血。

1.3 治療 本組12例全部行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):12例患者均為殘角子宮腔內(nèi)妊娠，其中1例殘角子宮腔與單角子宮腔相通，另11例不相通。10例死胎，2例見(jiàn)絨毛。9例殘角子宮破裂，腹腔內(nèi)出血1000～2500 ml，均為術(shù)前已出現(xiàn)出血性休克者;余3例未見(jiàn)破裂口，無(wú)腹腔內(nèi)出血。12例患者均保留生育功能，9例行殘角子宮加同側(cè)輸卵管切除術(shù)，1例行殘角子宮切除加同側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，2例行殘角子宮加同側(cè)附件切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組12例患者中，術(shù)前確診1例，誤診11例，誤診率92%;殘角子宮破裂9例，破裂率75%，其中發(fā)生在妊娠中期7例，占78%。術(shù)后追蹤:4例失去了聯(lián)系;余8例中至今已足月順產(chǎn)4例，產(chǎn)科因素剖宮產(chǎn)1例，社會(huì)因素剖宮產(chǎn)1例，妊娠8個(gè)月產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)異常1例，人工流產(chǎn)術(shù)后上節(jié)育環(huán)1例，均無(wú)殘角子宮側(cè)異位妊娠的發(fā)生，并且術(shù)前有痛經(jīng)史者，術(shù)后癥狀消失。

3 討論

3.1 殘角子宮形成的機(jī)制 殘角子宮是子宮發(fā)育異常的一種，發(fā)生率占畸形子宮的5%。其是胚胎發(fā)育期間，因一側(cè)副中腎管發(fā)育正常，另一側(cè)發(fā)育不全形成殘角子宮，可伴有該側(cè)泌尿系發(fā)育畸形。多數(shù)殘角子宮與對(duì)側(cè)正常宮腔不相通，僅有纖維帶相連;偶亦有兩者間有狹窄管道相通者［2］(。Buttram按其有無(wú)宮腔及是否與正常子宮的宮腔相通而分三型:Ⅰ型:殘角子宮有宮腔且與外界相通;Ⅱ型:殘角子宮有宮腔，但與外界不相通;Ⅲ型:無(wú)宮腔［3］。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮的內(nèi)膜有周期性變化，但Ⅱ型由于與外界不相通，往往出現(xiàn)痛經(jīng)。本組12例殘角子宮妊娠中，Ⅰ型1例，Ⅱ型11例，Ⅲ型0例。

3.2 殘角子宮妊娠發(fā)生的機(jī)制 殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠。其受精的方式有二:一種方式是精子經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合進(jìn)入殘角;另一種方式是受精卵經(jīng)對(duì)側(cè)輸卵管外游至患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育［2］。Ⅰ型、Ⅱ型殘角子宮因有宮腔，受精卵可著床于其宮腔，也可著床于該側(cè)輸卵管，造成殘角子宮妊娠或殘角子宮側(cè)的輸卵管妊娠;Ⅲ型殘角子宮因無(wú)宮腔，不會(huì)造成殘角子宮妊娠，但會(huì)導(dǎo)致該側(cè)輸卵管妊娠。

3.3 殘角子宮妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 殘角子宮妊娠比較罕見(jiàn)，目前國(guó)內(nèi)外仍未有明確的術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)，多為術(shù)中或腹腔鏡下確診。但如果臨床上出現(xiàn)以下情況，應(yīng)高度警惕本病的可能:①既往常有痛經(jīng)史，有自然流產(chǎn)、早產(chǎn)史;②停經(jīng)后子宮側(cè)方可及質(zhì)地較軟，部分囊性感的包塊，與停經(jīng)月份相符;③孕早期藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)過(guò)程中未見(jiàn)絨毛，妊娠反應(yīng)持續(xù)存在，尿或血HCG持續(xù)陽(yáng)性;孕中期引產(chǎn)，采取各種措施失敗或致先兆子宮破裂;孕晚期產(chǎn)程不進(jìn)展、宮頸硬、宮口不開(kāi)，觸不到羊膜囊及胎先露;④有典型的異位妊娠的癥狀及體征，但停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)，且無(wú)明顯陰道流血;⑤孕早中期有下腹隱痛史;⑥孕期B超示宮旁包塊，胚胎位于正常子宮外;⑦B超提示雙子宮一側(cè)妊娠，但在B超指示下金屬探針無(wú)法進(jìn)入妊娠宮腔;⑧子宮碘油造影表現(xiàn)為單角子宮，單輸卵管。

3.4 殘角子宮妊娠的結(jié)局及治療 殘角子宮與正常子宮相比，其肌層發(fā)育不全，不能承受過(guò)大的胎兒，并且由于其無(wú)宮頸，不與陰道相通，其妊娠的胎兒及妊娠產(chǎn)物無(wú)法排出，最終的結(jié)局絕大多數(shù)以殘角子宮破裂告終，且常在妊娠中期自然破裂，也有極少足月活胎的報(bào)道［4］(。其破裂表現(xiàn)為腹痛及內(nèi)出血，出現(xiàn)失血性休克，危及生命。據(jù)報(bào)道，殘角子宮妊娠也可引起胎盤(pán)植入、葡萄胎［5］(。本組殘角子宮妊娠破裂9例，其中發(fā)生在妊娠中期7例，占78%。故殘角子宮妊娠一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切除殘角子宮及同側(cè)輸卵管，以免再次發(fā)生殘角子宮及該側(cè)輸卵管妊娠。足月妊娠，則先行剖宮產(chǎn)，再行殘角子宮加同側(cè)輸卵管切除術(shù)。另外，將切斷的殘角子宮的圓韌帶對(duì)稱(chēng)地縫合固定于子宮同側(cè)，以防子宮變位［6］。如患者無(wú)生育要求，作者建議行殘角子宮切除的同時(shí)，行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，杜絕術(shù)后異位妊娠的發(fā)生。

3.5 殘角子宮妊娠誤診的原因及應(yīng)吸取的教訓(xùn) 殘角子宮妊娠誤診率高，本組誤診11例，誤診率92%，與馬秋英報(bào)道的誤診率91.7%相差無(wú)幾［7］。結(jié)合本組12例患者的病史，筆者對(duì)殘角子宮妊娠誤診的原因總結(jié)以下:①孕早期未進(jìn)行詳細(xì)婦檢及B超檢查，只憑尿HCG陽(yáng)性，就擬宮內(nèi)早孕進(jìn)行安胎、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn);②孕中晚期引產(chǎn)，查體不仔細(xì)，誤將殘角子宮妊娠當(dāng)成正常子宮妊娠，或B超誤診為妊娠合并子宮肌瘤進(jìn)行引產(chǎn);③育齡婦女缺乏健康意識(shí)，確診妊娠后未能進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)檢。從本組病例中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前已出現(xiàn)癥狀，診斷為失血性休克的9例患者，均為殘角子宮妊娠破裂，內(nèi)出血在1 000 ml以上，而能在出現(xiàn)癥狀前手術(shù)者，無(wú)一例發(fā)生破裂及內(nèi)出血。由此可見(jiàn)，殘角子宮妊娠早期診斷對(duì)預(yù)后極其重要。臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生要加強(qiáng)對(duì)該病的重視，詳細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及有效的輔助檢查，這樣才能做到早期診斷，及時(shí)處理，降低誤診率，避免醫(yī)源性殘角子宮妊娠破裂的發(fā)生。

［1］ 徐叢劍，張惜陰.異位妊娠//張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:174.

［2］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2009:111-337.

［3］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1999:1309-1310.

［4］ Daskalakis G，Pilalis A，Lykeridou K，et al.Rupture of noncommunicating rudimentary uterine hom pregnancy.Obstet Gynecol，2002，100:1108-1110.

［5］ 周懷君，石一復(fù)，胡婭莉，等 .殘角子宮妊娠32例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(3):199-200.

［6］ 翟旭華 .殘角子宮妊娠一例.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008，35(10):52.

［7］ 馬秋英.殘角子宮妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的鑒別診斷(附24例報(bào)告).臨床誤診誤治，2008，21(5):45-46.