蔡 慧，趙梅君，楊叢艷，張明潔

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 安徽蚌埠233004)

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)占全身惡性腫瘤的1%～5%，多見于50～70歲的中老年人[1-3]。近年來，隨著人口老齡化和環(huán)境污染的加劇以及不良飲食習(xí)慣的影響，喉癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。喉癌根治術(shù)是目前治療喉癌常見的術(shù)式[4-6]。由于年齡和疾病本身的因素，多數(shù)喉癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差，加之手術(shù)對(duì)咽喉結(jié)構(gòu)和吞咽功能的破壞，患者圍術(shù)期難以直接經(jīng)口進(jìn)食，需要依賴胃管供給營(yíng)養(yǎng)以維持生存[6-8]。目前，傳統(tǒng)胃管固定及封口法用于胃管留置，易導(dǎo)致脫管、移位、患者皮膚損傷和舒適度下降，且需頻繁更換紗布。2018年6月1日～2019年8月31日，我們將一種新型胃管固定及封口法應(yīng)用于喉癌患者圍術(shù)期胃管留置中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院耳鼻喉科同期同一組醫(yī)生手術(shù)治療的61例喉癌患者為研究對(duì)象。男60例、女1例，年齡43～88(63.92±9.73)歲；行喉部分切除術(shù)者36例,全喉切除術(shù)者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①喉癌并且可以進(jìn)行手術(shù)治療；②意識(shí)清楚、精神正常，可以配合治療；③愿意參與并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯喉部以外其他部位，伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無法行手術(shù)切除腫瘤者；②意識(shí)不清、精神疾病無法配合者；③拒絕參與本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將61例患者隨機(jī)分成NM組(Novel Method Group)31例和TM組(Traditional Method Group)30例。兩組年齡、性別、手術(shù)方式等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者均自愿入組并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 NM組：在留置胃管常規(guī)用物的基礎(chǔ)上，另外再備止血帶1根(長(zhǎng)2.5～3.0 cm)，白色扁繩1根(寬1.3 cm、長(zhǎng)80～90 cm)，三通接頭1個(gè)，止血鉗1把，小剪刀1把。胃管型號(hào)為5.3 mm(F16)×1000 mm。TM組：胃管型號(hào)為5.3 mm(F16)×1000 mm，膠布2根，紗布1塊，夾子。

1.2.2 固定方法 兩組均按標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作留置胃管：首先測(cè)量胃管需留置的長(zhǎng)度，再將胃管由鼻腔經(jīng)食管插入胃內(nèi)，留置過程嚴(yán)格無菌操作。NM組：采用新型胃管固定及封口法進(jìn)行胃管留置法。按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作留置胃管后，①用小剪刀在止血帶中間上下面各剪1個(gè)直徑0.2～0.5 mm的小孔；②用止血鉗將白扁繩穿入止血帶中；③用止血鉗穿入止血帶中的小孔，夾住已留置好的胃管末端，將胃管穿入止血帶中的小孔，滑至前鼻孔處；④將白扁繩經(jīng)耳廓上方、枕骨結(jié)節(jié)繞至對(duì)側(cè)耳廓上緣，固定于耳廓后；⑤用1根短膠布將胃管固定于一側(cè)面部白扁繩上。TM組：采用傳統(tǒng)胃管固定及封口法。按照標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作留置胃管后，①取3M膠布(長(zhǎng)約5 cm)，將一端2.5 cm粘貼在鼻部；②另外一端約2.5 cm縱形平均剪開,交替繞貼于胃管上；③再用一段膠布固定胃管于面部近耳屏處。

1.2.3 封口方法 喉癌術(shù)后胃腸減壓24 h后患者可經(jīng)胃管鼻飼。NM組：采用新型胃管固定及封口法進(jìn)行胃管留置法。術(shù)后第1天常規(guī)胃腸減壓，術(shù)后24 h后將胃管尾端剪去，接三通，用50 ml注射器予以鼻飼飲食后，妥善固定。TM組：采用傳統(tǒng)胃管固定及封口法。術(shù)后第1天常規(guī)胃腸減壓，術(shù)后24 h后將胃管尾端剪去，用50 ml注射器予以鼻飼飲食后，反折胃管末端，無菌紗布包好，夾子固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①胃管移位、脫出評(píng)價(jià)：建立管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分記錄表，患者留置所需刻度為標(biāo)準(zhǔn)刻度，并用記號(hào)筆在標(biāo)準(zhǔn)刻度處劃線。記錄胃管出鼻孔處與劃線的距離，脫出>1 cm為胃管移位，>10 cm為脫管。觀察并及時(shí)記錄兩組胃管移位、脫出距離和移位、脫管例數(shù)。②護(hù)理效果評(píng)價(jià)：采用科室自行設(shè)計(jì)的胃管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)留置胃管的患者護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)考核，包括觀察膠布粘貼部位、膠布周圍皮膚的情況(皮膚異常狀態(tài)包括壓力性損傷、過敏、紅腫、癢感等)；患者舒適度指數(shù)(分為3個(gè)等級(jí)：無不適、偶感不適、頻感不適)；面部是否易于清洗(包括易于清洗、不易清洗)；護(hù)士對(duì)胃管固定、封口材料的更換次數(shù)(膠布粘性下降、污染時(shí)更換，固定帶被污染時(shí)更換)。以上項(xiàng)目共同組成胃管護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表，共計(jì)100分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果將胃管護(hù)理效果分為優(yōu)秀(Excellent，E)、良好(Good，G)、較差(Inferior，I)，≥90分為(E)、80～89分為(G)、≤79 分為(I)，E+G為優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量。③護(hù)理滿意度：采用管路小組設(shè)計(jì)的胃管護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)表進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)秀(Excellent，E)、良好(Good，G)、較差(Inferior，I)，E+G為整體滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃管移位、脫出發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組胃管移位、脫出發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組護(hù)理效果比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理效果比較[例(%)]

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

喉癌是臨床常見的惡性腫瘤，目前喉癌根治術(shù)仍是臨床主要治療方法[9-12]。無論是全喉切除術(shù)，還是喉部分切除術(shù),對(duì)患者咽喉的正常組織結(jié)構(gòu)均會(huì)造成破壞，使其發(fā)音、吞咽功能受損[13-14]?；颊唠y以經(jīng)口進(jìn)食，需要鼻飼提供營(yíng)養(yǎng)，以維持生存和促進(jìn)康復(fù)；同時(shí)留置胃管有利于進(jìn)行胃腸減壓，引流出胃內(nèi)血液及氣體。傳統(tǒng)胃管固定及封口法容易導(dǎo)致胃管脫出、移位及患者皮膚損傷，患者舒適度下降等，且需頻繁更換紗布，胃管再次插入會(huì)增加導(dǎo)致咽瘺的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們研究并應(yīng)用了一種新型胃管固定及封口法。本研究為前瞻性隊(duì)列研究，將新型胃管固定及封口法與傳統(tǒng)胃管固定及封口法分別應(yīng)用于兩組喉癌手術(shù)治療患者中，比較兩組胃管移位、脫出率，護(hù)理效果和護(hù)理滿意度，結(jié)果表明，應(yīng)用新型胃管固定及封口法較臨床常用的傳統(tǒng)胃管固定及封口，能降低胃管脫管發(fā)生率，改善護(hù)理效果，提高護(hù)理滿意度。

傳統(tǒng)胃管固定及封口法容易導(dǎo)致多種問題，患者皮膚對(duì)膠布過敏易造成皮膚發(fā)紅、發(fā)癢，患者會(huì)不自主用手抓撓，造成固定的膠布松脫[15]。患者鼻部皮膚一般油脂分泌較多且容易出汗，造成膠布粘性下降導(dǎo)致脫管。同時(shí)膠布粘貼時(shí)間長(zhǎng)會(huì)致面部膠痕難以清洗且極易損傷皮膚[16-17]。宋霞等[18]認(rèn)為，膠布粘貼胃管過緊易增加鼻部與胃管接觸處的壓力，造成鼻部皮膚壓力性損傷的發(fā)生。胃管反折用紗布包裹，由于紗布是一次性物品，易滋生細(xì)菌，需頻繁更換，若胃管末端未反折好易造成食物、胃液反流污染紗布，會(huì)引起患者心理不適感。相對(duì)于傳統(tǒng)胃管固定及封口法，新型胃管固定及封口法讓患者局部更加舒適，乳膠管不粘附于皮膚，對(duì)皮膚無刺激，容易擦拭清洗，面部易于保持清潔。乳膠管中間固定孔小使管路固定較緊，系帶松緊可調(diào)節(jié)，不易發(fā)生脫管現(xiàn)象。本研究中，新型胃管固定與封口法組未發(fā)生胃管脫出，但發(fā)生2例胃管移位，而傳統(tǒng)胃管固定及封口法組發(fā)生1例，統(tǒng)計(jì)學(xué)研究未見顯著差異，考慮為傳統(tǒng)胃管固定及封口法組采用膠布固定，早期的固定效果相對(duì)確切。新型胃管固定與封口法胃管固定處皮膚未出現(xiàn)過敏、紅、腫、壓力性損傷等，患者的皮膚舒適度得到提高。譚創(chuàng)等[19]認(rèn)為，提高患者的舒適度可以有效降低患者自行拔管率，提高護(hù)理質(zhì)量。三通接頭連接胃管處清潔、美觀、易固定、使用方便。對(duì)于并發(fā)咽瘺需帶管出院患者，易于家庭護(hù)理。

本研究仍然存在一些局限性。首先，選取了臨床上14個(gè)月的樣本共61例，樣本量偏??；其次，僅對(duì)患者住院期間進(jìn)行護(hù)理觀察研究，未對(duì)患者出院后家庭護(hù)理進(jìn)行隨訪調(diào)查；再次，未考慮護(hù)理人員依從性對(duì)本研究的影響。在以后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加病種選擇范圍，納入出院患者家庭護(hù)理研究，并探索護(hù)理人員依從性對(duì)本研究的影響，提高研究證據(jù)等級(jí)，增加研究結(jié)果的可信性。

綜上所述，新型胃管固定與封口法有利于降低胃管脫管率，提高喉癌患者胃管留置期間的舒適體驗(yàn)感，提高患者和家屬對(duì)胃管護(hù)理的滿意度，減少胃管固定材料的更換頻率，值得在臨床上應(yīng)用推廣。