何 琴，崔 嬌，陳 紅，吳黎琨

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢430030)

顱腦創(chuàng)傷屬于臨床常見神經(jīng)外傷，分為頭皮損傷、顱骨損傷及腦損傷3類，患者可患其中一種或合并多種，臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、頭痛惡心、瞳孔放大等，該病根據(jù)癥狀及影像學(xué)診斷確認(rèn)，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療，可降低腦水腫、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率[1]。臨床治療主要以手術(shù)為主，其中雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)的使用較為廣泛，在有效降低顱內(nèi)壓的同時(shí)改善其神經(jīng)功能，從而在一定程度上降低臨床病死率[2]。但患者發(fā)病急、病情發(fā)展快，常規(guī)護(hù)理缺乏系統(tǒng)性救治方案，對疾病的監(jiān)護(hù)、判斷、評估等方面無法滿足臨床要求，整體護(hù)理效果不佳[3]。階梯式個體化護(hù)理模式是根據(jù)患者入院后的病情及就診流程分為不同階段，進(jìn)而針對性實(shí)施全方位個體化護(hù)理措施的一種護(hù)理模式，其操作秉承“以患者為中心”的護(hù)理理念[4]。本研究將階梯式個體化護(hù)理模式應(yīng)用于顱腦損傷手術(shù)患者中，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月1日～2019年12月31日在我院接受治療的102例顱腦損傷手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及顱腦CT檢查均符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥18歲；③受傷至入院時(shí)間≤6 h；④格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)[6]評分3～8分；⑤符合雙側(cè)去骨瓣減壓開顱術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在占位性病變；②氣管解剖結(jié)構(gòu)異常；③具有長期抗癌治療史；④合并高血壓、肝硬化、血液病等疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各51例。觀察組男28例(54.90%)、女23例(45.10%)，年齡(38.51±3.13)歲；致傷原因：交通事故25例(49.02%)，高處墜落22例(43.14%)，打擊4例(7.84%)；頭顱CT分類：硬膜外血腫30例(58.85%)，硬膜下血腫16例(31.37%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例(9.80%)。對照組男26例(50.98%)、女25例(49.02%)，年齡(38.84±4.75)歲；致傷原因：交通事故24例(47.06%)，高處墜落20例(39.22%)，打擊7例(13.73%)；頭顱CT分類：硬膜外血腫28例(54.90%)，硬膜下血腫15例(29.41%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例(15.69%)。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施。入院后由主治醫(yī)生迅速判斷病情，責(zé)任護(hù)士給予術(shù)前準(zhǔn)備，保持室內(nèi)溫度為20～22 ℃，濕度60%～70%，給予抗感染、脫水利尿、止血及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。手術(shù)過程中密切關(guān)注患者生命體征變化，一旦出現(xiàn)異常需及時(shí)反饋，并采取急救措施。待患者清醒后給予床旁健康教育，對負(fù)性情緒嚴(yán)重的患者給予心理疏導(dǎo)，有效控制病房每日訪視量，進(jìn)行病房消毒，術(shù)后更換敷料并清潔傷口，觀察患者出血情況。出院后每個月電話隨訪1次，囑患者若出現(xiàn)任何不良事件或并發(fā)癥需及時(shí)反饋，以便及時(shí)處理或預(yù)約復(fù)診時(shí)間。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予階梯式個體化護(hù)理模式干預(yù)。①急救階段：科室內(nèi)護(hù)理人員需密切配合，爭分奪秒，贏得手術(shù)機(jī)會。所有護(hù)理人員均需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，一旦患者入院，可隨時(shí)組成急救小組，完成快速接診、問診及評估，醫(yī)生開具醫(yī)囑后，在最短時(shí)間內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃，做好影像學(xué)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。輔助患者采取側(cè)臥位，可減少分泌物進(jìn)入呼吸道，進(jìn)而保持呼吸道通暢，必要時(shí)可給予氣管插管。開放性顱腦損傷患者采取平臥體位，建立靜脈通路并注意保暖，密切關(guān)注患者體溫及各項(xiàng)生命體征變化，若出現(xiàn)異?？杉皶r(shí)反饋，建立靜脈通路補(bǔ)充血容量。②轉(zhuǎn)運(yùn)階段：顱腦損傷患者病情發(fā)展較快，入院后病情評估為重型顱腦損傷則需循序啟動急救綠色通道，由責(zé)任護(hù)士全程陪同進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)工作，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需密切關(guān)注患者病情動態(tài)變化的同時(shí)做好墜床防護(hù)，到重癥監(jiān)護(hù)室后需詳細(xì)交代患者病情并做好手術(shù)準(zhǔn)備。③圍術(shù)期護(hù)理：根據(jù)患者入住ICU后的序貫器官衰竭評分表(Sequential Organ Failure Assessment Score,SOFA)[7]將患者分為一級護(hù)理(評分12～24分)、二級護(hù)理(評分8～11分)、三級護(hù)理(評分≤7分)。a.一級護(hù)理：首先觀察患者意識狀態(tài)，若障礙加深則考慮是否出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，需及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生，給予吸氧>2 L/min，其次每間隔15～30 min需注意患者瞳孔變化，若瞳孔明顯擴(kuò)大則考慮可能伴有腦疝形成。針對GCS評分<8分的患者需給予持續(xù)性多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測，間隔10～30 min，若血壓、心率、呼吸頻率等指標(biāo)變化不穩(wěn)定則考慮病情可能存在加重，再者需檢測患者顱內(nèi)壓及骨窗壓力，觀察腦室置管固定情況，間隔30 min，預(yù)防顱內(nèi)激發(fā)性出血或腦水腫發(fā)生，最后針對合并其他基礎(chǔ)疾病的患者需做好對癥治療，以免加重顱腦損傷。建立2條以上靜脈通路輸液，必要時(shí)配合麻醉科行鎖骨下靜脈穿刺，每間隔1 h統(tǒng)計(jì)1次體液監(jiān)測變化，使用海綿或氣墊床，并為患者建立壓力性損傷評分，術(shù)后可進(jìn)行被動鍛煉，每間隔2 h進(jìn)行1次SOFA評分，并根據(jù)評分情況給予護(hù)理方案的調(diào)整。b.二級護(hù)理：護(hù)患比例2∶1，同樣采用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測患者生命體征變化，并隨時(shí)監(jiān)測其神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況，吸氧1～2 L/min，可建立1條靜脈留置輸液通路，每間隔12 h統(tǒng)計(jì)1次體液指標(biāo)變化，定時(shí)輔助患者翻身，針對需要的患者可建立壓力性損傷評分，術(shù)后可進(jìn)行被動或主動訓(xùn)練，每間隔8～12 h評估1次SOFA得分，調(diào)整護(hù)理方案。c.三級護(hù)理：護(hù)患比例1∶1，每間隔1 h監(jiān)測1次生命體征變化，而神經(jīng)系統(tǒng)指標(biāo)的監(jiān)測可采用每班監(jiān)測，針對有需求的患者給予吸氧治療，采用留置輸液的方式給予循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，間隔24 h統(tǒng)計(jì)1次體液指標(biāo)變化，無需建立壓力性損傷評分，但需協(xié)助患者定時(shí)翻身，術(shù)后可進(jìn)行主動鍛煉，每間隔24 h進(jìn)行1次SOFA評分，評估病情控制情況。d.并發(fā)癥預(yù)防：腦室引流患者的引流管需高于側(cè)腦室15 cm，避免患者肢體躁動引起脫落，引流量≤500 ml/d，密切觀察其顏色、性狀等。定時(shí)清理呼吸道分泌物，若患者痰液黏稠，則可進(jìn)行霧化吸入或排痰操作等，術(shù)后若患者血氧飽和度>95%，吸痰操作需做到輕、快、凈，可有效緩解因吸痰導(dǎo)致的低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者病情進(jìn)行夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練，尿道口使用0.5%的活力碘球擦拭，預(yù)防尿路感染，早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)降低應(yīng)激性胃黏膜病變發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) ①日常生活能力：于干預(yù)前、出院后1個月，采用日常生活活動能力量表(Activities of Daily Living,ADL)[8]進(jìn)行評估。該量表包括軀體自理能力和工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理能力包括如廁、進(jìn)食、穿衣等6項(xiàng)，而工具性日常生活能力包括打電話、購物、做家務(wù)等8項(xiàng)，采用4級評分，總分14～56分，14～16分為基本正常，17～21分為存在一定程度的障礙，總分≥22分屬于明顯障礙。②神經(jīng)運(yùn)動功能康復(fù)效果：于干預(yù)前、出院后1個月，采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]及簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[10]評價(jià)兩組患者康復(fù)情況。NIHSS量表總分0～42分，根據(jù)分?jǐn)?shù)的高低評估神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重性，0～1分為基本正常，2～4分為存在輕度缺損，5～15分為中度缺損，16～20分為中重度缺損，得分>20分為重度缺損，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。FMA評估患者運(yùn)動功能恢復(fù)情況，該量表包括上肢和下肢評分，其中下肢功能包括仰臥位、坐位、伸肌協(xié)同運(yùn)動等7項(xiàng)，總分34分，上肢功能包括反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)能力及速度等33項(xiàng)，總分66分，得分越高表明肢體功能越好。③生活質(zhì)量:分別于干預(yù)前、出院后1個月，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(Generic Quality of Life Inventory-74,GQOLI-74)量表[11]評估患者生活質(zhì)量改善情況。該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度，共74個條目，每個條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負(fù)向評分，得分越高生活質(zhì)量越好。④預(yù)后情況:出院后3個月通過隨訪記錄其格拉斯哥結(jié)局評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)[12]。標(biāo)準(zhǔn)為：1分為死亡，2分為持續(xù)性植物狀態(tài)，3分為嚴(yán)重殘疾無法自理，4分為殘疾但可在保護(hù)下自理，5分為預(yù)后良好，可逐漸恢復(fù)正常生活。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救情況比較 觀察組搶救成功50例(98.04%)，死亡1例(1.96%)；對照組搶救成功47例(92.16%)，死亡4例(7.84%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.893,P=0.169)。

2.2 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后ADL評分比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前后NIHSS量表及簡化FMA量表評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后NIHSS量表及簡化FMA量表評分比較(分，

2.4 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74量表評分比較 見表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表3 兩組患者干預(yù)前后GQOLI-74量表評分比較(分，

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組患者預(yù)后情況比較 出院3個月后，觀察組患者GOS評分為(4.12±0.42)分，對照組為(3.47±0.81)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.005，P<0.05)。

3 討論

顱腦損傷指頭部受到嚴(yán)重傷害以致腦組織受損的疾病，臨床傷后表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及呼吸、血壓等生命體征短暫性紊亂?？煞譃樵l(fā)性損傷及繼發(fā)性損傷，其中原發(fā)性是指外界力量直接作用導(dǎo)致，而繼發(fā)性則是指腦損傷后出現(xiàn)的缺血再灌注損傷、感染等引起的再次損傷，引發(fā)機(jī)體免疫功能紊亂，進(jìn)而發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致患者死亡的重要因素，因此早期治療及護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要[13-14]。目前，針對該病的治療主要以開顱術(shù)為主，其效果已得到臨床廣泛認(rèn)可，但值得注意的是，顱腦損傷患者病情發(fā)展較快，即使具有精湛的手術(shù)技巧或給予足夠量的藥物控制，仍無法達(dá)到理想控制效果，臨床建議配合科學(xué)合理的護(hù)理方法，使護(hù)理人員做到及時(shí)評估、密切監(jiān)測、主動預(yù)防，從而有利于臨床工作的順利開展。

臨床針對顱腦損傷患者護(hù)理措施尚不夠規(guī)范化，對其入院后的病情評估、急救準(zhǔn)備、病情監(jiān)護(hù)等缺乏系統(tǒng)性的護(hù)理流程安排，無法滿足臨床日益提升的護(hù)理要求，且護(hù)理過程中護(hù)理人員較為被動，面對重型患者迅速變化的病情顯得手足無措，不利于預(yù)后[15]。我國有關(guān)階梯式個體化護(hù)理模式的研究尚為淺顯，未能引起患者及護(hù)理人員雙方的重視，金曉薇等[16]學(xué)者將該護(hù)理模式運(yùn)用于2型糖尿病患者的治療中，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式可有效輔助控制患者血糖水平，對疾病的恢復(fù)具有顯著意義。而本研究中，針對顱腦損傷患者給予階梯式個體化護(hù)理，結(jié)果顯示，患者護(hù)理后的日常生活能力及神經(jīng)運(yùn)動功能均得到顯著改善。原因可能為，顱腦損傷患者急性開顱術(shù)治療后因腦組織損傷可出現(xiàn)不同程度的昏迷、肢體功能受限、認(rèn)知障礙等，導(dǎo)致其術(shù)后短時(shí)間內(nèi)無法自主活動，常規(guī)護(hù)理中護(hù)理人員普遍重視度不夠，監(jiān)測力度較弱，且沒有針對性，患者對自身的不適缺乏主動反應(yīng)能力，進(jìn)而較易延誤最佳處理時(shí)間，不利于術(shù)后的恢復(fù)。而階梯式個體化護(hù)理模式通過將整體護(hù)理流程分為具體階段，并給予個體化評估，通過不同專業(yè)水平的醫(yī)生與護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，將有限的醫(yī)療資源著重分配于高?；颊?，進(jìn)而有利于術(shù)后神經(jīng)運(yùn)動功能的盡快改善。本研究中，觀察組死亡1例，因中樞性呼吸循環(huán)衰竭；對照組死亡4例，其中多器官功能衰竭2例，失血性休克2例。

顱腦損傷患者入院后經(jīng)過病情評估，進(jìn)而轉(zhuǎn)入ICU給予監(jiān)護(hù)，但考慮ICU屬于較為特殊的醫(yī)療環(huán)境，患者均為急癥或危重癥，因此，有關(guān)顱腦損傷患者入院后的護(hù)理措施要求則較其他疾病更為嚴(yán)格。常規(guī)護(hù)理中監(jiān)護(hù)工作主要以醫(yī)囑為主，護(hù)理人員被動接受來自臨床醫(yī)生制定護(hù)理方案，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且護(hù)理人員的專業(yè)知識無法得到最大程度的利用，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還在一定程度上影響患者病情發(fā)展[17]。針對以上問題產(chǎn)生的原因，本研究采用階梯式個體化護(hù)理模式干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后生活質(zhì)量的提高更為明顯。原因可能是因?yàn)樵撟o(hù)理模式不僅考慮到顱腦損傷患者的個體化病情，給予針對性分級護(hù)理，還通過提高巡視強(qiáng)度、監(jiān)測頻率等行為，直接性提高患者信任度及配合度，有利于應(yīng)對方式的改善，且該模式較常規(guī)護(hù)理對護(hù)理人員的專業(yè)水平存在更高要求，通過對患者病情的評估采用不同專業(yè)水平的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，不僅可有利于其專業(yè)知識的發(fā)揮，提高其護(hù)理信心，還有利于患者病情的恢復(fù)，進(jìn)而全方位改善其生活質(zhì)量。另外，結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況得到明顯控制，可歸功于該護(hù)理模式實(shí)施分級監(jiān)測，使用SOFA評分動態(tài)監(jiān)測患者病情發(fā)展，使患者在病情危重時(shí)得到最為精細(xì)的護(hù)理措施，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，階梯式個體化護(hù)理模式應(yīng)用于顱腦損傷患者，可提高患者日常生活能力，改善運(yùn)動神經(jīng)功能，提高患者生活質(zhì)量，進(jìn)而有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但考慮顱腦損傷患者病情危重，監(jiān)測項(xiàng)目多，階梯式個體化護(hù)理模式的實(shí)施尚處于起步階段，未能形成統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，且本研究樣本量較少，結(jié)論存在局限性，有待擴(kuò)大樣本量后再次探究。