郭曉娟，戴雪梅，徐 艷

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇揚州225001)

危重癥患者病程早期常因高代謝反應(yīng)加劇了能量消耗，同時由于營養(yǎng)攝入不足使患者機體處于嚴(yán)重失衡狀態(tài)，患者往往在病程早期即可發(fā)生機體營養(yǎng)狀況迅速下降及營養(yǎng)不良[1]。因此，ICU患者的營養(yǎng)支持對于患者的治療、預(yù)后等具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)由胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的方法，留置胃管是最常用的方法[2]。有效固定鼻胃管是經(jīng)鼻胃管進(jìn)行營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，若鼻胃管未妥善固定，會發(fā)生鼻胃管移位、滑脫，不但會影響營養(yǎng)支持效果，還有發(fā)生誤吸、嗆咳的風(fēng)險，造成肺部感染，延長住院時間，影響患者身體的恢復(fù)[3-5]。因此對鼻胃管進(jìn)行合理有效的固定對ICU危重癥患者具有重要意義。本研究通過對160例留置胃管的危重患者分別采用不同材質(zhì)和不同粘貼方法進(jìn)行比較，探討不同材料、不同粘貼方法與胃管固定效果的關(guān)系，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月～6月我院急診ICU住院的160例需要留置鼻胃管患者為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲；留置胃管時間<1周；酒精過敏患者。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C、D四組各40例。A組男27例、女13例，年齡(57.57±15.39)歲；肺部感染20例，感染性休克8例，多發(fā)性損傷5例，其他7例；APACHEⅡ評分(15.15±2.08)分。B組男26例、女14例，年齡(58.73±16.02)歲；肺部感染18例，感染性休克8例，多發(fā)性損傷6例，其他8例；APACHEⅡ評分(14.80±2.09)分。C組男29例、女11例，年齡(57.30±16.90)歲；肺部感染18例，感染性休克7例，多發(fā)性損傷8例，其他7例；APACHEⅡ評分(15.35±2.08)分。D組男30例、女10例，年齡(57.28±17.76)歲；肺部感染19例，感染性休克6例，多發(fā)性損傷7例，其他8例；APACHEⅡ評分(14.85±1.64)分。四組患者性別、年齡、疾病種類、APACHEⅡ評分等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 A組胃管膠貼采用3M膠布+褲型固定法。B組胃管膠貼采用3M膠布+改良固定法。C組胃管膠貼采用水膠體敷料+褲型固定法。D組使用水膠體敷料+改良式胃管粘貼法。

1.2.1 材料選擇 胃管采用費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的經(jīng)鼻喂養(yǎng)管(CH/FR15，100 cm)，3M膠布采用采用美國明尼蘇達(dá)礦業(yè)及機器制造公司生產(chǎn)的3M加壓固定膠帶，水膠體敷料采用LABORATOIRES URGO公司的安普貼薄膜，規(guī)格10 cm×10 cm。

1.2.2 鼻貼制作方法 ①傳統(tǒng)鼻貼制作方法：取長6 cm、寬3 cm 的膠布1張，將膠布從寬邊的中點處沿縱向剪開至3 cm處，形狀似“褲”子，見圖1。②改良型鼻貼制作方法：取長6 cm、寬3 cm的膠布1張，將膠布從長邊的中點左右兩側(cè)沿橫向各剪開1 cm，在長邊中點上方約1 cm處對準(zhǔn)分叉處剪出一個約45°的夾角，見圖2。

1.2.3 固定方法 ①傳統(tǒng)鼻貼固定方法：使用酒精棉簽清潔鼻部，去除鼻部油脂，待干后將“褲身”部分粘貼于患者鼻部，“褲腿”部分一端順時針，另一端逆時針交替包裹胃管。②改良型鼻貼固定方法：同法用酒精棉簽去除鼻部油脂，將上方有夾角的水膠體敷料粘貼于患者鼻部，下方正方形部分一端順時針，另一端逆時針交替包裹胃管。

1.3 評價指標(biāo) 觀察周期為7 d，觀察并記錄留置胃管日內(nèi)的管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時間。管道脫管[6]是指胃管脫出2 cm 以上；膠貼粘貼失效[7]是指膠貼卷邊、貼合皮膚面積≤1/2失去固定效果；皮膚不良反應(yīng)[7]是指觀察周期內(nèi)皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢、脫屑、水皰或破損；胃管膠貼更換標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)管道脫管、膠貼粘貼失效；胃管膠布首次更換時間是指留置胃管后首次更換胃管膠貼的時間。為減少留置胃管與固定操作本身帶來的偏倚，由課題研究者對急診重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)5名具有護(hù)師資格且擁有豐富臨床留置胃管經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)胃管置入及固定方法的培訓(xùn)，確保研究期間每日上班人員中具有操作資質(zhì)人員進(jìn)行操作，為確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性，由課題研究者與當(dāng)日質(zhì)控收集員于15∶00共同監(jiān)測、填寫。

2 結(jié)果

2.1 四組管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時間比較 見表1。

表1 四組管道脫管率、膠貼粘貼失效率、皮膚不良反應(yīng)率、胃管膠貼更換率、胃管膠布首次更換時間比較[例次(%)]

2.2 不同材料與固定效果的關(guān)系 A組與C組采用傳統(tǒng)“褲”型膠貼固定法，但A組材料采用3M膠貼，C組采用水膠體敷料；B組和D組采用改良型膠貼固定法，但B組采用3M膠貼，D組采用水膠體敷料。觀察周期內(nèi)A組與C組、B組與D組管道脫管率、膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率、更換胃管膠貼率、胃管膠布首次更換時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同材料與固定效果的關(guān)系

2.3 不同粘貼方法與固定效果的關(guān)系 A組和B組材料采用3M膠貼，但A組采用“褲”型膠貼固定法，B組采用改良型膠貼固定法；C組和D組材料采用水膠體是膠貼，但C組采用“褲”型膠貼固定法，D組采用改良型膠貼固定法。觀察周期內(nèi)A組與B組、C組與D組管道脫管率、更換胃管膠貼率、胃管膠布首次更換時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同粘貼方法與固定效果的關(guān)系

3 討論

3.1 水膠體敷料作為胃管鼻貼能有效提升胃管固定效果 危重患者由于病情重、抗菌藥物應(yīng)用，常出現(xiàn)腸屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction，IBD)，一旦發(fā)生IBD，會直接導(dǎo)致腸道菌群易位，免疫功能抑制等。有研究證明，改善腸屏障功能最有效的方法是在腸道功能允許的條件下給予腸內(nèi)營養(yǎng)[8-9]。危重患者常因病情及治療需要氣管插管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等，導(dǎo)致患者不能經(jīng)口進(jìn)食，同時患者也存在皮脂腺分泌旺盛、口腔分泌物多導(dǎo)致膠布粘性降低，意識不清、躁動可能自行拔管的情況。胃管是目前臨床應(yīng)用較廣泛，也是直接有效地為危重患者提供食物、營養(yǎng)液、水分和藥物的直接通路[10]，不僅如此，當(dāng)危重患者出現(xiàn)腹腔高壓、腸屏障功能障礙等情況時，通過胃管連接負(fù)壓球行胃腸減壓能夠有效降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹、縫合口張力及切口疼痛，改善胃腸壁血液循環(huán)。本研究中A組與C組、B組與D組固定方式一致，但固定材料不同，將固定材料由3M膠布改變?yōu)樗z體敷料后管道脫管率、膠貼粘貼失敗率、更換胃管膠貼率、首次更換胃管膠貼時間方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以往采用3M膠布固定胃管于鼻翼兩側(cè)，但由于鼻部油脂分泌旺盛，出汗等原因使膠布粘性降低，膠體附著于胃管使胃管滑膩，出現(xiàn)鼻部膠貼粘貼失敗或管道滑脫而需要頻繁更換膠布。水膠體敷料是一類在臨床中廣泛應(yīng)用的新型創(chuàng)面敷料，由彈性的聚合水凝膠與合成橡膠和黏性物混合加工而成，敷料本身具有粘性，且彈性好，方便裁剪，便于成為胃管固定材料[11]。作為胃管膠貼較3M膠布有一定優(yōu)勢：首先，護(hù)理人員常采用溫毛巾擦拭患者面部，不僅不能去除鼻部分泌的油脂，還容易使3M膠布受潮，降低膠布粘性，但水膠體敷料表面透氣防水，沒有受潮的問題；第二，3M膠布的背襯為棉布，其透氣性好，但無吸收性，當(dāng)膠布上的粘膠直接與鼻部接觸，鼻部分泌的油脂使得膠布的透氣性及粘性下降[6]，而水膠體敷料具有一定的透氣性和吸收性，張貼后具有良好的密封性；第三，每次更換胃管膠貼時需要先揭去粘貼在鼻翼處的膠貼，反復(fù)揭去膠貼會導(dǎo)致或加重鼻翼部皮膚的損傷，水膠體敷料作為傷口敷料可減輕疼痛并降低創(chuàng)面換藥的再損傷[11-12]，故減少了更換胃管膠貼時對鼻翼處皮膚的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)使用水膠體敷料固定胃管其膠布脫管率、膠貼粘貼失敗率明顯下降，延長了更換胃管膠貼的時間，進(jìn)而減少了胃管膠貼更換頻率。故采用水膠體敷料固定胃管能有效提升胃管固定效果。

3.2 水膠體敷料作為胃管鼻貼能減少皮膚損傷 胃管固定后胃管及固定膠貼會隨著呼吸運動而活動，3M膠布背襯內(nèi)含彈力絲，隨著時間的延長彈力絲的彈性降低，膠布延長使得鼻貼雖然固定在鼻部但產(chǎn)生管道脫管。本研究中A組的管道脫管率明顯C組的管道脫管率(P<0.05)。管道脫管的發(fā)生會增加每次呼吸運動過程中胃管與鼻尖部的摩擦力。有研究發(fā)現(xiàn)，水膠體敷料作為預(yù)防、治療壓力性損傷常用的敷料，當(dāng)皮膚受損時敷料可溶解纖維蛋白，促進(jìn)生長因子的分泌而加速愈合過程[13]。同時其材質(zhì)為半透明狀，可通過敷料觀察到鼻部是否存在損傷，3M膠布則不具備上述功能。本研究中采用水膠體敷料固定胃管，其皮膚不良反應(yīng)率低于采用3M膠布固定胃管的患者(P<0.05)，說明水膠體敷料作為胃管鼻貼能減少皮膚損傷。

3.3 改良型粘貼方法能有效提升胃管固定效果 有研究發(fā)現(xiàn)，褲型固定方法中2條長膠布會在患者鼻翼處形成皺褶[14]，并對鼻腔邊緣處皮膚產(chǎn)生刺激性，同時由于兩條膠布分別向相反方向纏繞，當(dāng)患者翻身或劇烈嗆咳時胃管會隨之運動并通過鼻翼處皺褶傳導(dǎo)到胃管膠貼，使得皺褶處進(jìn)一步松動，最終出現(xiàn)管道脫管現(xiàn)象。改良型胃管固定方法在剪裁設(shè)計上具有以下優(yōu)勢：第一，膠貼在固定胃管時不會產(chǎn)生皺褶，避免固定初期即產(chǎn)生膠貼與胃管膠布之間的縫隙，使得胃管固定松動；第二，改良后的改良型胃管固定膠貼將貼于鼻翼下端處的膠貼剪去部分，避免了直角型剪開方式無法與鼻部完全貼合的問題，減少了多余部分對鼻部的刺激性，更加符合鼻部本身的構(gòu)造；第三，改良型胃管固定方法在患者翻身或劇烈嗆咳時牽拉力量作用于整個胃管鼻貼，力量易分散，不易出現(xiàn)脫管現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)，胃管膠貼在相同的材質(zhì)下通過改變粘貼方式后其管道脫管率、更換胃管膠貼率、首次更換胃管膠貼時間方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明通過改變胃管膠布粘貼方式能夠有效減少胃管脫管，延長胃管膠貼更換時間。

近年來，危重患者胃管固定材質(zhì)及固定方法較多。水膠體敷料聯(lián)合改良式胃管固定方法能有效降低胃管脫管率、膠貼粘貼失敗率、皮膚不良反應(yīng)率、更換胃管膠貼率，延長首次膠布更換時間，保障胃管固定的效果，降低更換胃管膠貼及重新置管對危重患者的刺激，減少護(hù)理人員工作量。