權(quán)丹丹，李從玲，許慶珍，程 蘭

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 安徽合肥230000)

開(kāi)胸術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～40%，與肺功能損害存在顯著的相關(guān)性[1]。而肺功能的異?？捎绊戦_(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，增加術(shù)后肺部感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，加重患者心理負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量[2]。因此，圍術(shù)期的肺康復(fù)變得尤為重要。肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施，其中運(yùn)動(dòng)鍛煉是綜合性肺康復(fù)的核心[3]。而下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為一種有氧運(yùn)動(dòng)，是肺康復(fù)訓(xùn)練的重要手段之一，爬樓梯試驗(yàn)作為簡(jiǎn)便的下肢運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)單易行。目前胸外科病房統(tǒng)一采用門禁系統(tǒng)，使得爬樓梯運(yùn)動(dòng)受限，同時(shí)無(wú)專人監(jiān)管，安全不能得到保障，為此由胸外科護(hù)理人員自主設(shè)計(jì)了一款實(shí)用型樓梯(已獲得專利)，可以根據(jù)需求隨意組合，安裝使用非常方便，同時(shí)可以根據(jù)患者需求在較小空間內(nèi)完成測(cè)試，節(jié)省空間。本研究通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)，根據(jù)自主設(shè)計(jì)的樓梯設(shè)計(jì)了一套系統(tǒng)、全面的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，對(duì)76例胸外科術(shù)前存在中重度肺功能損害患者進(jìn)行對(duì)照研究，以探討自主設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)樓梯在中重度肺功能損害患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2019年9月30日胸外科術(shù)前存在中重度肺功能損害的76例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～72歲；入院時(shí)肺功能檢查第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1)<70%；有正常行為自主能力，情緒穩(wěn)定，溝通無(wú)障礙，無(wú)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)禁忌證；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重或急性呼吸系統(tǒng)疾病患者；合并重要器官的嚴(yán)重器質(zhì)性病變或功能不全的患者；確診癌癥晚期無(wú)法手術(shù)患者；未控制的高血壓患者；下肢關(guān)節(jié)疾病患者。將患者按鍛煉方法不同分為觀察組和對(duì)照組各38例。對(duì)照組男30例、女8例，年齡(63.20±9.83)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.80±2.54)；吸煙史33例；合并癥：高血壓15例，冠心病11例，糖尿病6例，無(wú)6例；術(shù)前肺功能評(píng)估：用力肺活量(FVC)(1.90±0.56)L，F(xiàn)EV1(47.50±9.23)%，最大通氣量(MVV)(46.00±8.04)%。觀察組31例、女7例，年齡(62.80±8.34)歲；體質(zhì)指數(shù)(22.00±2.61)；吸煙史32例；合并癥：高血壓16例，冠心病10例，糖尿病7例，無(wú)5例；術(shù)前肺功能評(píng)估：FVC(1.83±0.47)L，F(xiàn)EV1(48.10±9.35)%，MVV(46.40±8.54)%。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)肺功能訓(xùn)煉方法，如縮唇呼吸、腹式深呼吸、吹氣球、咳嗽訓(xùn)練等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)肺功能鍛煉方法基礎(chǔ)上應(yīng)用自制運(yùn)動(dòng)樓梯進(jìn)行鍛煉。①運(yùn)動(dòng)樓梯的制作。材料包括：若干傾斜樓梯、若干連接平臺(tái)，連接平臺(tái)外側(cè)安裝固定有若干傾斜樓梯。傾斜樓梯包括樓梯板，樓梯板一端設(shè)有支撐腿，樓梯板上側(cè)設(shè)有階梯樓梯，階梯樓梯上側(cè)設(shè)有扶手支撐桿，扶手支撐桿上側(cè)設(shè)有扶手。連接平臺(tái)包括平臺(tái)過(guò)道，其下端設(shè)有平臺(tái)支撐腿，平臺(tái)支撐腿之間設(shè)有加強(qiáng)橫桿，平臺(tái)過(guò)道上側(cè)設(shè)有欄桿支撐桿，欄桿支撐桿上端設(shè)有欄桿，所述欄桿與扶手上端高度一致，平臺(tái)過(guò)道與樓梯板上端高度一致，支撐腿與平臺(tái)支撐腿側(cè)面設(shè)有連接銷孔，支撐腿通過(guò)固定連接銷與平臺(tái)支撐腿安裝固定，支撐腿與平臺(tái)支撐腿底部設(shè)有固定孔，支撐腿與平臺(tái)支撐腿下端固定在地面上。②運(yùn)動(dòng)樓梯包括一個(gè)連接平臺(tái)和兩個(gè)傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺(tái)組成直線結(jié)構(gòu)或L型結(jié)構(gòu)；一個(gè)連接平臺(tái)和三個(gè)傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺(tái)組成丁字形結(jié)構(gòu)；一個(gè)連接平臺(tái)和四個(gè)傾斜樓梯，傾斜樓梯和連接平臺(tái)組成“十”字形結(jié)構(gòu)。該運(yùn)動(dòng)樓梯已被授予國(guó)家實(shí)用新型專利(專利號(hào)：ZL201820153762.9)。實(shí)用新型可以根據(jù)需求隨意組合，安裝使用非常方便，同時(shí)可以根據(jù)患者需求在較小空間內(nèi)完成測(cè)試，節(jié)省空間。見(jiàn)圖1。③訓(xùn)練時(shí)患者需有1～2名家屬陪同，由專職護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行上下樓梯運(yùn)動(dòng)，以30階/min的速度，爬高約15 cm的階梯，時(shí)間20～30 min(包括休息)，2次/d，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度以患者能耐受為準(zhǔn)，根據(jù)Karvonen公式：靶心率=(理論最大心率-靜息心率)×HRR%+靜息心率，即靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(60%～85%)+靜息心率。到達(dá)靶心率的20%～39%為低強(qiáng)度，40%～59%為中強(qiáng)度，59%以上為高強(qiáng)度。采取中高強(qiáng)度間段式訓(xùn)練，血壓控制于安全范圍。以指夾式脈搏血氧儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)及運(yùn)動(dòng)后心率、血氧飽和度情況，運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。若患者訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)頭暈、惡心以及明顯心悸、胸悶、氣促等不適，則立刻停止訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者訓(xùn)練前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)。兩組患者入院做肺功能測(cè)定，檢測(cè)指標(biāo)主要為FVC、FEV1、MVV，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。兩組患者經(jīng)干預(yù)7 d后復(fù)查以上指標(biāo)。②比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后肺部感染、肺不張、心律失常等。③比較兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及滿意度。住院滿意度采用自行設(shè)計(jì)的滿意度問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組6例患者由于訓(xùn)練后肺功能未達(dá)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)而暫時(shí)采用保守治療，觀察組患者就均達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)樓梯鍛練可以提高患者需要手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后心肺等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后靜態(tài)肺功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后住院天數(shù)及滿意度比較

3 討論

爬樓梯測(cè)試作為一種簡(jiǎn)易的下肢鍛練測(cè)試，可以較全面地估測(cè)患者的心肺耐受能力，是一種預(yù)估術(shù)后心肺并發(fā)癥的簡(jiǎn)單而無(wú)危險(xiǎn)的方法。同時(shí)訓(xùn)練呼吸肌和隔膜，可提高肺的通氣功能[4]。在沒(méi)有運(yùn)動(dòng)心肺功能儀器測(cè)試的條件下，此運(yùn)動(dòng)可以更好進(jìn)行替代[5]。近幾年，國(guó)內(nèi)外有為數(shù)不多的關(guān)于經(jīng)過(guò)術(shù)前運(yùn)動(dòng)鍛練來(lái)提高肺功能的文章[6-8]。有研究顯示，術(shù)前對(duì)有肺功能障礙的病患進(jìn)行短期中、高強(qiáng)度間歇下肢鍛練。運(yùn)動(dòng)鍛練后，患者的肺功能指標(biāo)(FVC、MVV%)獲得改善，進(jìn)而爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)減少了心肺并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了住院天數(shù)，提高了生活質(zhì)量，而且在鍛練過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。本研究鍛練強(qiáng)度為中度，訓(xùn)練時(shí)間超過(guò)2周。但可能會(huì)延誤手術(shù)時(shí)間，錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致手術(shù)患者不合作，訓(xùn)練不完整。有研究表明，術(shù)前即使進(jìn)行短時(shí)間的肺功能鍛練，也可加快患者肺術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間[7]。

目前關(guān)于肺功能異?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)鍛練方法仍沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，但有關(guān)文獻(xiàn)得知相對(duì)高強(qiáng)度的下肢有氧運(yùn)動(dòng)鍛練在一定程度上可以提高心肺耐力，改善心肺功能。為此，對(duì)中重度肺功能障礙患者進(jìn)行術(shù)前1周的中高強(qiáng)度下肢訓(xùn)練，以觀察患者肺功能改善情況，針對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)均有相對(duì)應(yīng)的緊急預(yù)防措施。研究顯示，訓(xùn)練后兩組患者全部按時(shí)完成1周的運(yùn)動(dòng)鍛練，訓(xùn)練過(guò)程無(wú)不良事件發(fā)生。對(duì)照組有6例患者訓(xùn)練后肺功能達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，暫時(shí)采用保守治療，觀察組患者全部可以進(jìn)行手術(shù)治療，表明運(yùn)動(dòng)樓梯鍛練可以提高部分患者需要手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。樓梯鍛練后患者肺通氣功能得到顯著提高，由于患者在中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中通氣需求增加，呼吸深快，同時(shí)運(yùn)用胸式呼吸和腹式呼吸；其次在運(yùn)動(dòng)休息時(shí)加以縮唇深呼吸，進(jìn)一步鍛練了呼吸肌。兩組患者術(shù)后肺部感染、肺不張、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明通過(guò)訓(xùn)練在一定程度上可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察組較對(duì)照組通過(guò)訓(xùn)練縮短了住院天數(shù)(P<0.05)，而滿意度較對(duì)照組也有所提高(P<0.05)。

對(duì)術(shù)前肺功能損害患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，不僅可以改善肺功能，增加手術(shù)機(jī)會(huì)，還可以降低肺手術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)縮短患者住院天數(shù)，提高患者及家屬滿意度。本研究將自主設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)樓梯應(yīng)用于術(shù)前中重度肺功能損害患者中,有助于增加手術(shù)機(jī)會(huì)，促進(jìn)術(shù)后肺康復(fù)，方法簡(jiǎn)單易行，患者容易完成，在臨床上有一定的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。其優(yōu)勢(shì)如下：自由組合，占地空間小，實(shí)用性強(qiáng)；樓梯附有防滑帶、安全護(hù)欄，防止意外滑倒；專人監(jiān)管，安全有成效；無(wú)門禁限制，時(shí)間自由；成本低，為患者減少費(fèi)用。但仍存在以下幾點(diǎn)不足：運(yùn)動(dòng)處方無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，制定過(guò)程繁瑣；針對(duì)本院肺功能檢測(cè)多以通氣功能檢測(cè)為主，只能反應(yīng)肺功能的一部分；本院缺乏運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè)，而靜態(tài)肺功能檢查不能評(píng)估到患者的手術(shù)耐受力；研究對(duì)象多為老年患者，安全難以完全保障；運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程乏味，對(duì)于體質(zhì)差、吸煙、缺少社會(huì)家庭支持者易導(dǎo)致半途而廢的情況。其次，患者的自我效能感差及對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的認(rèn)知不夠，會(huì)缺乏動(dòng)力，從而影響其積極性、持續(xù)性、依從性。因此，今后需要更多研究以制定相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，完善術(shù)前肺功能評(píng)估方法，及時(shí)有效地進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)增加患者手術(shù)機(jī)會(huì)、減少并發(fā)癥、改善術(shù)后生存質(zhì)量具有臨床指導(dǎo)價(jià)值。