付偉鋒，王金華，田文娜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

氣管切開是腦卒中患者呼吸功能障礙時采取的緊急搶救措施，可維持自主呼吸，確保有效通氣，是充足供氧的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1]。腦卒中患者常伴顱內(nèi)高壓，造成意識障礙、感覺失常、吞咽功能異常增加營養(yǎng)供給難度，機(jī)體營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，免疫低下，加之氣管插管、人工輔助通氣，增加肺部感染風(fēng)險，延長帶管時間，影響預(yù)后效果[2]。有研究報道，腦卒中患者營養(yǎng)不良造成免疫功能受損，肺部感染增加1倍，神經(jīng)功能缺損2倍[3]。有研究指出，降低氣管切開腦卒中患者營養(yǎng)不良危害，早期營養(yǎng)評估及肺康復(fù)鍛煉對改善預(yù)后至關(guān)重要[4]?；诖耍狙芯窟x取140例腦卒中氣管切開患者作為研究對象，采取營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉，以期早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良及肺部感染風(fēng)險，給予營養(yǎng)支持和早期肺功能鍛煉，制定個性化營養(yǎng)支持及肺功能鍛煉方案提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年1月31日我院140例腦卒中氣管切開患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診為腦卒中；腦卒中后繼發(fā)呼吸功能障礙，行氣管切開，氣管套管留置狀態(tài)；病情相對穩(wěn)定，認(rèn)知能力正常，意識清醒；家屬知情并簽訂研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；顱腦損傷者；存在精神障礙、嚴(yán)重意識障礙、聽力障礙、認(rèn)知障礙或失語難以配合訓(xùn)練者；其他系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期或嚴(yán)重心肺不全不能耐受康復(fù)訓(xùn)練者；自身免疫系統(tǒng)疾病者。選取2017年1月1日～2018年6月30日70例腦卒中氣管切開患者作為對照組，男38例、女32例，年齡38～85(56.58±8.66)歲；病程3～25(14.25±3.78)d；病變類型：腦梗死38例，腦出血32例；合并癥：高血壓15例，糖尿病10例，血脂異常8例。選取2018年7月1日～2020年1月31日70例腦卒中氣管切開患者作為觀察組，男37例、女33例，年齡40～86(58.33±9.11)歲；病程4～28(15.98±3.12)d；病變類型：腦梗死40例，腦出血30例；合并癥：高血壓17例，糖尿病9例，血脂異常6例。兩組患者性別、年齡、病程、病變類型、合并癥等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 所有患者均行腦卒中二級預(yù)防，基礎(chǔ)疾病治療，改善腦循環(huán)，營養(yǎng)腦神經(jīng)，肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，定時翻身叩背，給予吸痰等對癥治療。

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。經(jīng)驗性施護(hù)，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況、病情情況給予護(hù)理；鼓勵患者早期功能鍛煉，并加強(qiáng)交流溝通，準(zhǔn)確掌握患者情緒，給予針對性心理疏導(dǎo)，協(xié)助其樹立信心，積極配合治療與護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉。成立護(hù)理服務(wù)小組，由責(zé)任醫(yī)生、治療師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士組成，小組成員均經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)，確保服務(wù)同質(zhì)化。①營養(yǎng)支持。能量計算依據(jù)《2011年神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作共識》，以急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation，APACHEⅡ)計算能量需求量，APACHEⅡ評分<16分，25～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ評分16～20分，30～35 kcal/(kg·d)；APACHEⅡ評分>20分，容許性低熱卡喂養(yǎng)20～25 kcal/(kg·d)，隨病情康復(fù)增加至30～35 kcal/(kg·d)；根據(jù)腸道評分、吞咽功能情況選擇營養(yǎng)支持途徑，依據(jù)臟器功能情況選擇間歇經(jīng)口管飼，若無明顯昏迷、肝腎障礙等癥狀，蛋白質(zhì)供給1.2～2 kg/d，腸道功能正常24 h內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。②早期肺康復(fù)鍛煉。a.輔助排痰。機(jī)器排痰：利用振動排痰機(jī)，頻率≤1500轉(zhuǎn)/min，每次5 min。手法排痰：手指并攏后掌心握成杯狀，于肺部體表投影區(qū)，利用腕動力量自下而上、自外向內(nèi)雙手輪流叩擊，120次/min。b.吞咽功能訓(xùn)練。按摩患者兩側(cè)咬肌和臉頰，小勺一次性喂5 ml溫水，觀察吞咽情況，若咳嗆嚴(yán)重暫停喂水，若無咳嗆飲水增至10 ml，指導(dǎo)患者注意力集中于吞咽，囑其飲水吞咽后重復(fù)空吞咽動作，訓(xùn)練3～4次/d。c.咳嗽訓(xùn)練。保持舒適體位，示范腹肌收縮和咳嗽動作，指導(dǎo)患者緩慢深呼氣，并在呼氣時做哈氣動作3次，感受腹肌收縮，發(fā)“K”音使聲帶繃緊及聲門關(guān)閉，指導(dǎo)患者將上述動作相結(jié)合，并行急劇雙重咳嗽。d.呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：仰臥位，將1～2 kg沙袋放于上腹部做挺腹訓(xùn)練，重量逐步增加至5～10 kg，并指導(dǎo)患者經(jīng)鼻緩慢吸氣，使用膈肌，促使上腹部達(dá)最大隆起，緩慢呼氣腹部下陷，盡量收縮腹肌，腹式呼吸時利用呼吸器，浮力球起伏作為訓(xùn)練和阻力標(biāo)準(zhǔn)，并要求訓(xùn)練時多個浮球上升至管腔頂端，并教會患者自主使用呼吸器進(jìn)行自我康復(fù)練習(xí)，每次10 min，3次/d。縮唇呼吸：口唇緊閉，鼻吸氣，口唇縮攏成吹口哨狀，緩慢呼氣，并收縮腹部，3～5 min/次，2次/d。胸式呼吸：仰臥位，平靜呼吸，指導(dǎo)患者吸氣時腹部保持平坦，胸廓隆起，呼氣時胸廓恢復(fù)，護(hù)理人員手放于患者胸骨下端兩側(cè)肋緣交匯處，呼氣時手輕輕向患者脊柱方向按壓，吸氣時仍用力向下壓，以對抗腹肌力量，每次15 min，2次/d。兩組均干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組輔助通氣情況，包括帶管時間、復(fù)置管。②比較兩組干預(yù)前后血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)水平。采集空腹靜脈血3 ml，離心取血清，全自動生化分析儀(Cobas C701型，羅氏)檢測上述指標(biāo)水平。③比較兩組干預(yù)前后APACHEⅡ、美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分。APACHEⅡ評估疾病危重程度，總分71分，評分越高表示病情越重。美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評估神經(jīng)功能，總分42分，分值越高表示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括營養(yǎng)不良(炎性相關(guān)指標(biāo)趨于平穩(wěn)時，血清白蛋白含量<35 g/L)、肺部感染(雙肺干濕性啰音、咳痰及咳痰癥狀、體溫>37.5 ℃、胸片炎性改變、白細(xì)胞>10×109/L、痰液培養(yǎng)存在致病菌)、腹瀉(頻繁排出稀薄甚至水樣便)、上消化道出血(胃隱血試驗陽性且咖啡色胃液)、便秘(排便次數(shù)減少且排便困難)。

2 結(jié)果

2.1 兩組輔助通氣情況比較 觀察組帶管時間(11.35±1.56)d，短于對照組(16.47±2.11)d(t=16.325，P<0.001)；觀察組復(fù)置管率0.00%(0/70)，低于對照組復(fù)置管率8.57%(6/70)(χ2=4.353，P=0.037)。

2.2 兩組干預(yù)前后血清TRF、PA、ALB水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血清TRF、PA、ALB水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ、NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后APACHEⅡ、NIHSS評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

3 討論

腦卒中患者普遍存在呼吸功能障礙，需行氣管切開人工輔助呼吸，以維持正常呼吸功能[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不足是腦卒中患者常見并發(fā)癥，造成免疫力低下，加重病情，影響生存質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險[7]。此外，長期置管導(dǎo)致腦卒中患者成為肺部感染高危人群，會加重腦損傷，形成惡性循環(huán)，影響預(yù)后。

2016年ASPEN指南建議，對入住ICU自主進(jìn)食不足患者需行營養(yǎng)風(fēng)險評估，針對高營養(yǎng)風(fēng)險患者可通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益[8]。多數(shù)行氣管切開的腦卒中患者存在不同程度營養(yǎng)風(fēng)險，給予科學(xué)營養(yǎng)支持對滿足機(jī)體能力供給和提高自身免疫力至關(guān)重要[9]。本研究給予腦卒中氣管切開患者營養(yǎng)支持，根據(jù)《2011年神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作共識》，結(jié)合APACHEⅡ評分計算患者能量需求量，根據(jù)個體需求進(jìn)行精準(zhǔn)營養(yǎng)支持，并通過腸道評分、吞咽功能評估合理選擇營養(yǎng)支持途徑，對改善患者營養(yǎng)狀況具有重要作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月后觀察組血清TRF、PA、ALB水平高于對照組(P<0.05)，上述指標(biāo)均為機(jī)體急性時相反應(yīng)蛋白，主要用于機(jī)體營養(yǎng)狀況評估，其表達(dá)水平升高，提示患者營養(yǎng)狀況得到顯著改善，可見營養(yǎng)支持對改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體素質(zhì)具有重要作用。氣管切開長時間置管，增加肺部感染風(fēng)險，除氣管切開護(hù)理、藥物防治外，早期肺功能康復(fù)鍛煉至關(guān)重要[11]。早期肺康復(fù)鍛煉中本研究注重呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽、吞咽功能訓(xùn)練，其中呼吸功能訓(xùn)練能增加肺通氣量，改善呼吸肌耐力、肌力及協(xié)調(diào)性，改善胸廓活動度，并可糾正病理性呼吸，促進(jìn)組織液循環(huán)和血液循環(huán)；配合有效咳嗽訓(xùn)練，提高咳嗽機(jī)制效率，促進(jìn)痰液排出，對降低肺部感染風(fēng)險，縮短帶管時間具有重要作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組帶管時間短于對照組(P<0.05)，復(fù)置管率低于對照組(P<0.05)，表明營養(yǎng)支持提高患者營養(yǎng)狀況及免疫力的同時，配合早期肺功能鍛煉，可盡快恢復(fù)患者呼吸功能，有利于縮短置管時間，降低復(fù)置管風(fēng)險?；謴?fù)神經(jīng)功能、降低肺部感染風(fēng)險、改善預(yù)后是腦卒中氣管切開患者治療及康復(fù)的關(guān)鍵。營養(yǎng)支持根據(jù)患者需求可提供正常能量代謝營養(yǎng)物質(zhì)，以維持腸黏膜屏障完整性，促使腸道菌群正?；?，維持腸道防御功能，且正常能量供給可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低肺部感染風(fēng)險。給予藥物治療的同時，提供充分營養(yǎng)供應(yīng)有助于減少營養(yǎng)不良，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后[14-15]。此外，早期肺康復(fù)鍛煉能有效恢復(fù)患者呼吸能力，增強(qiáng)肺功能，加強(qiáng)氣體交換效率，并可促進(jìn)排痰，降低肺部感染概率，加速康復(fù)進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)1個月后觀察組APACHEⅡ、NIHSS評分低于對照組(P<0.05)，且營養(yǎng)不良、肺部感染、腹瀉、上消化道出血發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉有利于降低腦卒中氣管切開患者肺部感染風(fēng)險，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

綜上所述，營養(yǎng)支持聯(lián)合早期肺康復(fù)鍛煉能改善腦卒中氣管切開患者營養(yǎng)狀況，縮短帶管時間，減少復(fù)置管，減輕神經(jīng)損傷，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后，值得臨床推廣。