潘立民，陳雪巖，王東巖，楊乾方，王懷一，李 巖

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

不寐是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證,又稱“失眠”“入睡和維持睡眠障礙”[1]。其主要表現(xiàn)為睡眠在時(shí)間和深度不夠,病情輕者表現(xiàn)為入睡困難或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐,病情重者表現(xiàn)為徹夜不寐[1]。近年來(lái)隨著日益增加的生活壓力，失眠患者的發(fā)病率逐年升高，據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示,目前我國(guó)發(fā)病率約為30%[2]，嚴(yán)重影響了人們的正常工作和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床中治療失眠,大多使用如右佐匹克隆片、艾司唑侖片等鎮(zhèn)靜催眠類藥物[3]，但此類藥物易出現(xiàn)耐藥性、依賴性等不良反應(yīng)[4]。因此，在臨床治療不寐過(guò)程中尋求安全有效的方法尤顯重要，而針灸在臨床中治療不寐具有較好療效[5]，且方法多樣、副作用少。潘立民教授在治療心腎不交型不寐患者的過(guò)程中創(chuàng)立了“清火滋陰”針?lè)?，臨床中取效較好，故本試驗(yàn)觀察“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年7月—2019年7月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診就診的60例心腎不交型不寐患者。本研究患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組的方法，把心腎不交型不寐患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例。療程中，試驗(yàn)組有1例(因不能耐受針刺治療退出本研究)脫落，最后納入患者總數(shù)為29例；對(duì)照組有1例(因患者依從性差，中途退出本研究)脫落，最后納入患者總數(shù)為29例。因此，最終統(tǒng)計(jì)的有效病例共58例。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，試驗(yàn)組和對(duì)照組組間具有可比性，詳見表1。

表1 兩組原發(fā)性失眠患者基線特征

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6](CCMD-3)原發(fā)性失眠有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀為睡眠障礙，并繼發(fā)入睡困難、易醒、多夢(mèng)和疲乏等癥狀；②睡眠障礙等癥狀每周發(fā)生3次及以上,持續(xù)時(shí)間>1個(gè)月；③失眠產(chǎn)生顯著的困擾或精神狀態(tài)不佳或妨礙正常工作生活。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中心腎不交型不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)：心煩不寐，入睡困難，心悸多夢(mèng)，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲，男女不限，病程3個(gè)月～2年;③未持續(xù)服用安神鎮(zhèn)靜劑，具有良好依從性，并無(wú)針刺禁忌;④患者自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書;⑤匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)分>10分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由于外界環(huán)境因素而導(dǎo)致睡眠障礙或有明確的病因引起睡眠障礙的患者;②有心、肝、腎等器官的嚴(yán)重疾病的患者;③精神疾病患者，孕婦或者哺乳期患者;④近2個(gè)月參加過(guò)其他試驗(yàn)者;⑤對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏，有針刺禁忌，依從性差，不配合醫(yī)師治療者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①中途不能繼續(xù)參加試驗(yàn)者;②依從性差，不能良好遵循試驗(yàn)要求者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予右佐匹克隆片(江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：YBH00742007)，每次3 mg，每日1次，睡前半小時(shí)口服，共服用4周。

2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用“清火滋陰”針?lè)?。取穴：神庭、涌?雙)、太溪(雙)、神門(雙)、申脈(雙)、照海(雙)、心俞(雙)、腎俞(雙)。穴位定位參照2006年中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T12345-2006)《腧穴名稱與定位》[8]進(jìn)行定位。操作：患者取俯臥位，先穴位局部消毒，取0.30 mm×25 mm 一次性安迪牌針灸針(貴州安迪藥械有限公司)快速進(jìn)針，先刺神庭，沿經(jīng)向下針刺約15 mm，隨后以150～200 r/min的頻率快速捻轉(zhuǎn)針2 min；再刺雙側(cè)神門，直刺約5 mm，采用捻轉(zhuǎn)瀉法(拇指向后捻轉(zhuǎn)時(shí)用力重，并且指力上浮，拇指向前還原時(shí)用力輕)，使針感傳向手部；再刺雙側(cè)心俞和腎俞，平刺約15 mm，心俞采用迎隨瀉法(沿經(jīng)向上平刺約15 mm)，腎俞采用迎隨補(bǔ)法(沿經(jīng)向下平刺約15 mm)；雙側(cè)涌泉、太溪、照海常規(guī)針刺(直刺約10 mm)，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法(拇指向前捻轉(zhuǎn)時(shí)用力重，并且指力下沉，拇指向后還原時(shí)用力輕)；雙側(cè)申脈常規(guī)針刺(直刺約5 mm)，采用捻轉(zhuǎn)瀉法(拇指向后捻轉(zhuǎn)時(shí)用力重，并且指力上浮，拇指向前還原時(shí)用力輕)[9]。使患者產(chǎn)生局部酸、麻、脹疼等針感，每次留針30 min，每日治療1次，每周6次，連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 療效觀察指標(biāo)

3.1.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表[10]：該量表分別從主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高分為21分，最低分為0分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。分別在治療前、治療2周和治療4周后進(jìn)行PSQI量表的測(cè)試。

3.1.2 睡眠監(jiān)測(cè) 采用wActiSleep-BT多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀觀察并記錄治療前和治療4周睡眠效率(Sleep Efficiency，SE)和實(shí)際睡眠總時(shí)間(Total actual Sleep Time，TST)。

3.2 療效評(píng)定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]來(lái)進(jìn)行療效評(píng)定。臨床痊愈：患者的睡眠時(shí)間及睡眠深度恢復(fù)到正常水平；臨床有效：睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)和睡眠深度增加或失眠引起的臨床癥狀緩解，睡眠時(shí)間增加，但未恢復(fù)到患者睡眠的正常水平；臨床無(wú)效：失眠狀況及失眠的臨床癥狀并未顯著改觀，甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SAS 9.4進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于連續(xù)變量，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；對(duì)于分類變量，采用頻數(shù)表示，采用卡方分析或Fisher’s exact檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05。

3.4 試驗(yàn)結(jié)果

3.4.1 兩組患者PSQI量表得分比較 兩組心腎不交型不寐患者于治療前PSQI量表得分組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者于治療2周和4周后PSQI量表得分均低于治療前(P<0.05)。試驗(yàn)組于治療2周和4周后，PSQI量表得分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性失眠患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)PSQI量表得分比較

3.4.2 兩組患者睡眠監(jiān)測(cè)比較 兩組心腎不交型不寐患者于治療前睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者于治療4周后睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于治療前(P<0.05)。試驗(yàn)組于治療4周后，睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性失眠患者治療前后睡眠監(jiān)測(cè)比較

3.4.3 兩組患者療效比較 治療4周后，對(duì)照組的總有效率為65.5%，試驗(yàn)組的總有效率為86.2%，試驗(yàn)組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組原發(fā)性失眠患者療效比較 (例)

4 討論

不寐，又稱不得眠、不得臥、目不瞑，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》[12]載:“心火欲其下降, 腎水欲其上升, 斯寤寐如常矣?！庇捎谇橹臼д{(diào)、病后體虛等各種因素而致腎水不足，不能上濟(jì)于心陰；或心火偏亢，不能下溫腎水, 心腎失交，最終可致不寐[13]。此型不寐臨床辨治為心腎不交型。

臨床中針刺治療不寐方法眾多，且取得了一定的療效，邵瑩瑩等[14]觀察圓利針背俞穴埋針療法治療60例心腎不交型失眠患者的臨床療效，結(jié)果表明圓利針背俞穴埋針療法的臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺組，是治療心腎不交型失眠的有效方法。盧美靜等[15]觀察靈龜八法開穴配合雀啄灸治療72 例心腎不交型不寐的臨床療效，發(fā)現(xiàn)靈龜八法開穴配合雀啄灸治療心腎不交型不寐的臨床療效明顯優(yōu)于普通針刺治療組，能縮短患者入睡時(shí)間、增加睡眠總時(shí)間，同時(shí)緩解患者緊張、焦慮、抑郁情緒。上述研究均表明，普通針刺方法根據(jù)辨證選穴，雖然有一定療效，但仍有不足之處?！扒寤鹱剃帯贬?lè)榕私淌谠谂R床治療心腎不交型不寐患者經(jīng)驗(yàn)用穴的基礎(chǔ)上，加之迎隨補(bǔ)瀉和捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的補(bǔ)瀉手法，可通過(guò)針刺而清心火、滋腎水，從而引寐安神,其主要治療心火偏亢、腎陰不足之心腎不交型不寐患者。選取的穴位有神庭、涌泉、太溪、神門、申脈、照海、心俞和腎俞。其中，神庭，其位于督脈，督脈可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)而治療失眠，沿其經(jīng)向下針刺1寸，為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化頭針線中額中線，主治失眠；涌泉為腎經(jīng)之井穴，太溪為腎經(jīng)之原穴，通過(guò)對(duì)涌泉和太溪施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可補(bǔ)其腎陰之虛；申脈通陽(yáng)蹺脈，照海通陰蹺脈，蹺脈主寤寐，通過(guò)調(diào)節(jié)蹺脈以安神，其中申脈施用捻轉(zhuǎn)瀉法，照海施用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，通過(guò)瀉陽(yáng)補(bǔ)陰而使患者重新達(dá)到陰陽(yáng)平衡；神門為心之原穴，神門施用捻轉(zhuǎn)瀉法，可調(diào)整臟腑之虛實(shí)，可清心安神；心俞和腎俞為心和腎的背俞穴，可通過(guò)迎隨瀉法瀉心俞、迎隨補(bǔ)法補(bǔ)腎俞來(lái)交通心腎以安神[16]。全穴共用，共奏寧心滋腎安神之功。

右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋體，為非苯二氮類藥物，為臨床較常用的第三代催眠藥，其作用機(jī)制是選擇性作用于GABA/Bzl受體復(fù)合物,可產(chǎn)生較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜催眠作用，長(zhǎng)期服用不會(huì)產(chǎn)生生理依賴、反跳性失眠、驚厥和肌肉松弛等不良反應(yīng)[17]。任爽等[18]比較針刺法與口服右佐匹克隆治療失眠患者的療效，表明右佐匹克隆治療失眠療效肯定，故本研究選用其為對(duì)照組。

本研究選用“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐患者，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的總有效率為86.2%，對(duì)照組的總有效率為65.5%，試驗(yàn)組的總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐有顯著療效。不寐患者睡眠質(zhì)量差的表現(xiàn)主要為：入睡困難，覺醒次數(shù)和覺醒時(shí)間增多，睡眠效率降低，總體睡眠時(shí)長(zhǎng)減少。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀是至今為止唯一可以科學(xué)客觀的量化記錄和分析評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間和睡眠效率的儀器，在臨床中用于分析評(píng)估失眠原因、客觀評(píng)價(jià)治療療效，被確定為診斷睡眠呼吸疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究結(jié)果顯示，兩組患者于治療4周后睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于治療前(P<0.05)，試驗(yàn)組于治療4周后，睡眠效率和實(shí)際睡眠總時(shí)間均高于對(duì)照組(P<0.05)，表明運(yùn)用“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐能提升患者睡眠效率，延長(zhǎng)患者實(shí)際睡眠總時(shí)間。PSQI量表主要用于評(píng)價(jià)患者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，進(jìn)行不寐患者治療療效的觀察，量表涉及內(nèi)容全面，包括對(duì)患者精神障礙狀況的評(píng)價(jià)。臨床中，不寐患者往往表現(xiàn)出明顯的焦慮抑郁情緒，而應(yīng)用“清火滋陰”針?lè)軌蚓徑饣颊咔榫w，進(jìn)而改善睡眠狀況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者于治療2周、4周后PSQI量表得分均低于治療前(P<0.05)，且試驗(yàn)組于治療2周、4周后，PSQI量表得分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明運(yùn)用“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐能降低PSQI量表得分，改善睡眠狀況,可能與本法能有效改善患者焦慮抑郁情緒有關(guān)。

綜上，“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐的療效確切，為針灸療法治療不寐提供了新的思路，但本研究對(duì)于“清火滋陰”針?lè)ㄖ委熜哪I不交型不寐起效的相關(guān)機(jī)制研究較少，今后會(huì)進(jìn)一步深入研究。