曹忠耀,劉 榮,邱富華,梁士鋒

(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000; 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006)

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)功能障礙之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，是阻止患者回歸社會(huì)的主要因素之一[1]。工作記憶是認(rèn)知功能的重要組成部分，被認(rèn)為是大腦成功完成復(fù)雜行為的基礎(chǔ)，工作記憶障礙是腦卒中幸存者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。工作記憶下降會(huì)導(dǎo)致整體認(rèn)知功能下降，如患者難以進(jìn)行閱讀、寫(xiě)作、連貫交流和維持新的運(yùn)動(dòng)，也可導(dǎo)致抑郁等不良情緒[3-4]。目前對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能康復(fù)的研究多集中于整體認(rèn)知水平，針對(duì)工作記憶的康復(fù)報(bào)道較少，且缺乏有效康復(fù)手段[5]。尋求有效的治療方案來(lái)改善腦卒中后患者的工作記憶有重要臨床意義。腦頂核電刺激是一種特異生物仿生電刺激術(shù)，可促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)、重建、神經(jīng)康復(fù)，改善腦卒中后認(rèn)知功能障礙、抑郁等并發(fā)癥[6]。中醫(yī)以針刺為主治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙，取得了一定的積極作用[7]。中醫(yī)學(xué)將血管性認(rèn)知障礙歸為“癡呆”等病范疇，其病位在腦，精氣虧虛為本，風(fēng)、火、痰、瘀為標(biāo)[8]。因此，本研究將補(bǔ)腎益髓活血針刺法聯(lián)合小腦頂核電刺激治療血管性認(rèn)知障礙，并與單純小腦頂核電刺激治療做比較，觀察患者的工作記憶能力以及整體認(rèn)知水平在治療前后的變化，旨在明確該聯(lián)合方案的有效性，為今后臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2019年3月至2020年4月期間在蕪湖市第五人民醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科住院或門(mén)診治療的血管性認(rèn)知障礙患者59例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(30例)和對(duì)照組(29例)。觀察組：男性14例，女性16例；年齡21～66歲，平均年齡(51.19±13.22)歲；病程(3.51±1.72)個(gè)月；文化程度：初中及以下3例，高中8例，高中以上19例。對(duì)照組：男12例，女17例；年齡23～68歲，平均年齡(51.87±12.26)歲；病程(3.49±1.41)個(gè)月；文化程度：初中及以下4例，高中7例，高中以上18例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)蕪湖市第五人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)腦血管疾病診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組制定的《血管性認(rèn)知障礙診治指南》[9]擬定，包括認(rèn)知損害、血管因素和認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系。血管性認(rèn)知功能障礙非癡呆：日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。血管性癡呆：認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力、職業(yè)或社交能力，符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。髓海不足證診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《中醫(yī)神志病診療指南》[10]擬定，證候：智能減退，記憶力、計(jì)算力、定向力、判斷力明顯減退，神情呆鈍，詞不達(dá)意，頭暈耳鳴，腰酸骨軟，齒枯發(fā)焦，步履艱難，懈惰思臥；舌瘦，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②影像學(xué)診斷為腦梗死影像學(xué)，但未見(jiàn)中度以上腦萎縮或腦白質(zhì)疏松；③年齡20～70歲；④視野正常，無(wú)偏側(cè)忽略；⑤首次發(fā)病，一側(cè)軀體偏癱，坐位平衡II級(jí)及以上；⑥病程為發(fā)病后1至6個(gè)月；⑦可順利完成MoCA、數(shù)字廣度測(cè)試，且MoCA評(píng)分<26分，Hachinski缺血評(píng)分量表評(píng)分>7分；⑧患者及其家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重視覺(jué)、聽(tīng)力問(wèn)題；②合并語(yǔ)言理解嚴(yán)重缺陷；③局部皮膚感染、潰瘍、疤痕或?qū)︶樉倪^(guò)敏；④?chē)?yán)重出血和凝血障礙；⑤心臟起搏器、除顫器、耳蝸植入物、藥泵以及身體或頭部金屬植入物；⑥顱骨骨折和/或嚴(yán)重顱腦損傷；⑦精神障礙；⑧其他影響認(rèn)知功能疾病或病史。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 給予常規(guī)治療措施如控制血壓、糾正血糖、必要時(shí)防治感染、控制水電解質(zhì)紊亂、脫水降顱壓、抗凝抗聚等治療等，認(rèn)知訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法等康復(fù)治療。

1.5.2 對(duì)照組 給予小腦頂核電刺激治療；采用腦循環(huán)功能障礙電刺激儀(蘇州好博醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行FNS治療，電極置于兩側(cè)耳后乳突區(qū)，儀器設(shè)置參數(shù)為：常規(guī)模式，處方2，強(qiáng)度22～32，每次30 min，1次/d，共10次。

1.5.3 觀察組 在小腦頂核電刺激治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎益髓活血針刺法。選穴：神庭穴，百會(huì)穴，雙側(cè)風(fēng)池穴、供血穴、翳明穴；操作：患者俯臥或坐位，常規(guī)消毒穴位后針刺，選用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針(蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010644號(hào))；百會(huì)穴、神庭穴向后平刺16.7～33.3 mm；風(fēng)池穴針尖微向下，向喉結(jié)方向刺入26.5～39.9 mm;供血穴向?qū)?cè)口唇處直刺26.5～39.9 mm;翳明穴向咽喉部直刺26.5～39.9 mm；以上穴位得氣后行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每5 min行針1次，1次/d，共10次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 1-back精準(zhǔn)度(d值)及反應(yīng)時(shí)(RT) 患者在5 min內(nèi)完成1個(gè)可視1-back數(shù)字任務(wù)，對(duì)屏幕顯示數(shù)字作出反應(yīng)，在1-back中必須判斷當(dāng)前數(shù)字是否與前面相鄰數(shù)字相同，如果數(shù)字相同請(qǐng)患者盡快按j鍵，如果數(shù)字不相同請(qǐng)按f鍵。測(cè)試有200個(gè)試驗(yàn)，包括40個(gè)目標(biāo)刺激，每個(gè)刺激持續(xù)1 000 ms，使用2 000 ms空白屏幕作為刺激間隔。該任務(wù)由E-prime 2編輯實(shí)現(xiàn)。數(shù)字是2 cm高的白色字體與黑色背景，距離是0.8 m，視角是1.001。該范式由心理學(xué)編程軟件E-prime2.0編寫(xiě)，記錄精準(zhǔn)度(d′值)和反應(yīng)時(shí)(RT值)。精準(zhǔn)度的評(píng)估，選用信號(hào)檢測(cè)論的方法對(duì)E-prime記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行換算，提取d′值。測(cè)算公式：d′=Z擊中-Z虛驚。d′值代表被試完成測(cè)試的精準(zhǔn)度，d′值越高表明患者n-back成績(jī)?cè)胶?，提示工作記憶改善程度越好。反?yīng)時(shí)(RT值)代表患者對(duì)目標(biāo)刺激的反應(yīng)速度，反應(yīng)速度是注意力當(dāng)中警覺(jué)性具體表現(xiàn)。反應(yīng)時(shí)評(píng)估參照目前國(guó)際通用的方案，只提取擊中(目標(biāo)刺激的正確反應(yīng))條件下的反應(yīng)時(shí)平均值(RT，ms)[11]。

1.6.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA) 包括執(zhí)行功能、記憶、注意、計(jì)算和概括等，總分30分，正常值為≥26分，受教育年限≤12年則得分加1分，認(rèn)知功能越佳評(píng)分越高。

1.6.3 數(shù)字廣度 用來(lái)測(cè)量被試的語(yǔ)音工作記憶，包括順背和逆背，讀出一個(gè)2～9位的隨機(jī)數(shù)字，按每秒1個(gè)數(shù)字的速度讀出數(shù)字后，要求受試者順背或倒背，若同樣位數(shù)的兩個(gè)數(shù)字未能背出，即終止實(shí)驗(yàn)；背誦時(shí)數(shù)字位數(shù)依次增大，先順背再倒背，順背數(shù)字從3～9位，倒背數(shù)字從2～8位。評(píng)分越高代表工作記憶提高越好[13]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組d′值和反RT值比較

治療后觀察組和對(duì)照組1-back范式的d′值較干預(yù)前明顯提高(P<0.05)；治療后觀察組1-back范式的d′值明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組RT值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組d′值和RT值比較

2.2 兩組MoCA評(píng)分比較

治療后兩組MoCA總分均明顯高于治療前(P<0.05),治療后觀察組MoCA執(zhí)行、注意記憶指標(biāo)評(píng)分明顯升高(P<0.05)。治療后觀察組MoCA執(zhí)行、注意指標(biāo)評(píng)分及總分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組MoCA評(píng)分比較

2.3 兩組數(shù)字廣度評(píng)分比較

治療后兩組數(shù)字廣度順背評(píng)分顯著高于治療前(P<0.05)。治療后觀察組數(shù)字廣度順背評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組數(shù)字廣度評(píng)分比較

3 討論

血管性認(rèn)知障的發(fā)生發(fā)展與大腦皮質(zhì)病變，特別是左側(cè)大腦皮質(zhì)、海馬、丘腦的缺血改變密切相關(guān)，采取有效措施改善腦部血供、恢復(fù)大腦血流灌注是臨床治療該病的重要療法之一[14]。小腦頂核是調(diào)節(jié)腦血流的神經(jīng)中樞之一，電刺激小腦頂核可改善大腦循環(huán)，特別是大腦皮層的血流可增加3倍；同時(shí)電刺激小腦頂核能通過(guò)局部釋放內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)劑如神經(jīng)遞質(zhì)，抑制鈣離子的內(nèi)流，下調(diào)神經(jīng)元的興奮性，從而提高神經(jīng)元的缺血損害耐受，達(dá)到減輕再灌注損傷，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，有助于腦認(rèn)知功能的恢復(fù)[15-16]。米小昆等[17]學(xué)者的研究顯示電刺激小腦頂核能提高非癡呆性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，對(duì)視空間與執(zhí)行功能、注意力及計(jì)算力方面均起到較好的改善作用。

本研究在對(duì)照組血管性認(rèn)知障礙患者中給予小腦頂核電刺激治療，取得一定治療效果。

血管性認(rèn)知障在中醫(yī)學(xué)屬“呆證”“癡呆”等范疇，其病位在腦，與腎、肝等密切相關(guān)，認(rèn)為該病的發(fā)生不外乎虛、痰、瘀，并且三中因素相互影響[18]。腦為元神之府，神機(jī)之源；腎精虧虛、髓海不足則腦髓失養(yǎng)、神無(wú)所歸，使理智活動(dòng)、記憶等衰減[19]?！鹅`樞·海論》指出：“腦為髓之海，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。肝腎不足，腎精逐漸虧虛，無(wú)以化生氣血，精虧血少，腦髓失充，腦失津液之濡、精髓之養(yǎng)，引起靈機(jī)、記性皆失[20]。清代程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》記載：“腎主智，腎虛則智不足”。因此，髓海不足與血管性認(rèn)知功能障礙的發(fā)病密切相關(guān)[21]，臨床對(duì)血管性認(rèn)知障礙患者治療應(yīng)以補(bǔ)腎填精、益髓養(yǎng)腦和養(yǎng)神醒腦為治則。

在觀察組中使用針刺治療，所選穴之中百會(huì)為督脈與膀胱經(jīng)的交會(huì)穴，督脈上額交巔入絡(luò)于腦，腎氣通于腦，針刺該穴可振奮陽(yáng)氣、補(bǔ)腎填精、開(kāi)竅醒神；神庭穴是督脈天部氣血的匯聚之地，針刺可寧神醒腦；風(fēng)池穴位于枕骨下，是膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)穴，針刺能清肝膽、豁痰利竅、升發(fā)陽(yáng)經(jīng)之氣血，氣血上達(dá)于清竅，髓海得以滋養(yǎng)，頭暈則消；供血穴是改善椎-基底動(dòng)脈循環(huán)的經(jīng)驗(yàn)穴，有補(bǔ)血活血、化瘀補(bǔ)虛之功效，針刺可上達(dá)清竅，下通經(jīng)絡(luò)，疏調(diào)氣血；翳明穴屬于近端經(jīng)外奇穴，有活血化瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組1-back范式的d′值明顯優(yōu)于對(duì)照組；但兩組治療后RT值未見(jiàn)明顯差異。N-back實(shí)驗(yàn)范式是工作記憶的經(jīng)典范式之一，其大腦激活基本與工作記憶的神經(jīng)環(huán)路貼合，通過(guò)參數(shù)N及控制當(dāng)前刺激與目標(biāo)刺激間隔的刺激個(gè)數(shù)來(lái)控制工作記憶負(fù)荷，N越大工作記憶負(fù)荷越高[22]。本研究選定1-back任務(wù)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)簡(jiǎn)單負(fù)荷與高負(fù)荷任務(wù)的反應(yīng)，結(jié)果表明補(bǔ)腎益髓活血針刺法聯(lián)合小腦頂核電刺激治療血管性認(rèn)知障礙，較單用小腦頂核電刺激可進(jìn)一步改善患者的工作記憶能力。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組治療后MoCA、數(shù)字廣度評(píng)分明顯高于對(duì)照組。MoCA是臨床常用于快速篩查認(rèn)知功能差異的評(píng)定工具，具有敏感性高、覆蓋認(rèn)知領(lǐng)域廣以及測(cè)試時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，尤其對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的篩查更具敏感性[23]。數(shù)字廣度分為順背與倒背，順背評(píng)估患者即刻記憶，倒背評(píng)估患者注意力與工作記憶[24]。提示本組補(bǔ)腎益髓活血針刺法聯(lián)合小腦頂核電刺激治療血管性認(rèn)知障礙，較單用小腦頂核電刺激能夠進(jìn)一步改善患者的工作記憶和認(rèn)知功能。

綜上所述，本組補(bǔ)腎益髓活血針刺法聯(lián)合小腦頂核電刺激治療血管性認(rèn)知障礙，可明顯改善患者的認(rèn)知功能，值得臨床借鑒使用。本研究納入的病例數(shù)有限，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察，且未對(duì)不同性別、年齡的患者進(jìn)行分層研究，故上述療效尚待進(jìn)一步探討。