劉曉銘，趙貝貝，卞彩茹，黃旭輝

(深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

中風(fēng)是指急性起病后出現(xiàn)的腦血管性臨床事件，由局限性或彌漫性腦功能缺失所致，能夠引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中吞咽困難是中風(fēng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。吞咽困難是一種常見的臨床癥狀，發(fā)病率高達(dá)70%，有50%的吞咽困難是由中風(fēng)所致，主要表現(xiàn)為飲水或進(jìn)食嗆咳、進(jìn)食速度緩慢、咀嚼費(fèi)力等，進(jìn)食過(guò)程易出現(xiàn)氣短或呼吸困難，甚至?xí)斐煞磸?fù)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。目前，臨床治療中風(fēng)合并吞咽困難以直接治療和補(bǔ)償措施為主。中醫(yī)認(rèn)為該病是由經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀導(dǎo)致咽喉失用所致，認(rèn)為病機(jī)根本在于腦，治療方法有中藥治療、推拿治療及針灸治療等[4]。本研究主要探究舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)對(duì)中風(fēng)合并吞咽困難患者療效的影響，旨在為該病臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，選取2017年5月—2019年5 月于我院接受治療并確診的中風(fēng)后吞咽困難患者126例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針療組和對(duì)照組,各63例。針療組男性34例，女性29例；年齡26～70歲，平均年齡(41.23±4.28)歲；病程10～60 d，平均病程(42.14±4.57)d。對(duì)照組男性33例，女性30例；年齡25～70歲，平均年齡(42.17±4.85)歲；病程10～60 d，平均病程(43.06±4.74)d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí),同時(shí)具備以下癥狀：①飲水嗆咳，有咀嚼吞咽、語(yǔ)言障礙；②舌肌、咬肌、咽喉肌或面肌運(yùn)動(dòng)障礙；③下頜反射亢進(jìn)，軟腭反射減弱；④情感障礙、錐體束征。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)治療中風(fēng)病后吞咽困難的現(xiàn)狀及思考》[6]診斷為肝陽(yáng)上亢型吞咽困難，主癥：偏癱、不語(yǔ)、口舌歪斜；次癥：頭痛、飲水哈咳、瞳神變化。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②吞咽困難與中風(fēng)發(fā)病有關(guān)；③年齡25～70歲；④簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分>27分；⑤對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙；②由其他原因?qū)е碌耐萄世щy；③可逆性神經(jīng)功能缺損者或短暫性腦缺血患者；④真性球麻痹患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 患者接受中風(fēng)合并吞咽困難常規(guī)治療，包括糖尿病、血脂異常等基礎(chǔ)疾病治療以及偏癱肢體功能訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練及吞咽功能障礙訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練方法：收縮峽部肌肉和口輪匝肌，練習(xí)張口、閉口、鼓腮、吐氣動(dòng)作；將舌頭伸出來(lái)，左、右、上、下活動(dòng)，以鍛煉舌部肌肉；練習(xí)空吞咽動(dòng)作和隨意性咳嗽。以上每個(gè)動(dòng)作2組/d，20次/組。

1.5.2 針療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)療法，操作方法：舌三針第1針為上廉泉，第2、3針在上廉泉旁開0.8 mm，采用40 mm毫針刺，進(jìn)針深度30 mm，得氣后連接電針治療儀(G6805-1型電針儀)留針30 min，采用25～35 Hz連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度；翳風(fēng)透喉結(jié)，從翳風(fēng)穴刺向同側(cè)喉結(jié)，深度為3 mm，持續(xù)1 min至患者咽部感覺(jué)麻脹為宜。1次/d，2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效比較 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：吞咽障礙消失或飲水試驗(yàn)評(píng)定提高2級(jí)或達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)為顯效;飲水試驗(yàn)評(píng)級(jí)提高1級(jí)但未達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)，吞咽障礙改善為好轉(zhuǎn);吞咽障礙無(wú)改善為無(wú)效?？傆行?[(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.6.2 神經(jīng)功能缺損情況 采用《NIHSS的再評(píng)價(jià)》[8]中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(Neurological impairment rating scale，NIHSS)評(píng)價(jià)治療前后神經(jīng)功能缺損情況，評(píng)分范圍為0～42分，0～1分為正?；蚪跽?，1～4分為輕度缺損，5～15分為中度缺損，15～20分表示介于中度和重度間，21～42分為重度缺損，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.6.3 吞咽功能評(píng)價(jià) 采用《標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表的信度和效度研究》[9]中吞咽困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、吞咽障礙程度評(píng)分(VGF )及洼田吞咽能力評(píng)定法評(píng)估兩組患者治療前后吞咽功能。①吞咽困難評(píng)分總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。②VGF總分1～10分，≤3分表示重度障礙，無(wú)法經(jīng)口腔吞咽;4～6分表示中度障礙，可經(jīng)口腔補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng);7～9分表示輕度障礙;10分表示正常。③洼田吞咽能力評(píng)定法分為1～6級(jí)，級(jí)別越高吞咽障礙越輕，6級(jí)為正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料(年齡、病程、NIHSS評(píng)分等)組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，性別、臨床療效等計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

針療組顯效26例，好轉(zhuǎn)30例，總有效率(88.89%)明顯高于對(duì)照組(71.43%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

治療前兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組NIHSS評(píng)分與治療前比較顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后對(duì)照組NIHSS評(píng)分明顯高于針療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

2.3 兩組患者吞咽困難和吞咽障礙情況比較

治療前兩組吞咽困難及VGF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組吞咽困難及VGF評(píng)分與治療前比較顯著增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后對(duì)照組吞咽困難及VGF評(píng)分明顯低于針療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者吞咽困難和吞咽障礙情況比較

2.4 兩組患者洼田吞咽能力等級(jí)變化比較

治療前兩組患者洼田吞咽能力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者洼田吞咽能力等級(jí)較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后針療組患者洼田吞咽能力等級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者洼田吞咽能力等級(jí)變化比較

3 討論

吞咽困難指由諸多原因?qū)е逻M(jìn)食過(guò)程中發(fā)生的異常改變，臨床表現(xiàn)為進(jìn)食或飲水困難、哽噎、嗆咳等，多見于神經(jīng)功能損傷引起的并發(fā)癥。吞咽的正?？刂剖窃谀X神經(jīng)、腦干吞咽中樞及大腦皮層三者正常運(yùn)行的情況下完成的，一旦某一部分發(fā)生缺損則出現(xiàn)吞咽困難[10]。吞咽困難根據(jù)部位不同可分為食管性吞咽困難和口炎性吞咽困難，按功能區(qū)的不同可分為控制吞咽動(dòng)作的神經(jīng)肌肉異常和解剖異常，中風(fēng)合并吞咽困難是中風(fēng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)病變而出現(xiàn)的吞咽障礙，屬于口炎性吞咽困難[11]。目前，西醫(yī)治療中風(fēng)合并吞咽困難以代償性治療和物理治療為主，在此基礎(chǔ)上結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練和內(nèi)科藥物加以治療，療效較好。

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與咽喉緊密聯(lián)系，咽喉是眾經(jīng)脈交匯處，十二經(jīng)脈中除足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)間接通于咽喉外，其余10個(gè)經(jīng)脈直通咽喉；因此，遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的原則，可通過(guò)針刺相應(yīng)穴位達(dá)到治療疾患、改善吞咽功能的目的[12-14]。中醫(yī)針灸治療針具、手法多樣，且操作簡(jiǎn)單，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況及病情選擇合適的針療方法。舌組織由下頜舌骨肌、頦舌骨肌間至舌體，分布有舌動(dòng)、靜脈及舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)分支，與臟腑有密切的聯(lián)系，上廉泉取于舌骨與下頜緣之間凹陷處，主治舌肌麻痹、聲音嘶啞等，因此，通過(guò)針刺舌體下穴位可以達(dá)到咽喉通暢、疏通經(jīng)氣的目的，進(jìn)而改善吞咽功能。舌三針是中醫(yī)治療舌體功能障礙的主要針療法，是靳三針中的一種，取穴位于咽喉部，主穴上廉泉位于人體任脈上，依據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，該針療法對(duì)局部刺激作用更強(qiáng)，有助于提高療效；另外，任脈與督脈相連，針刺上廉泉可調(diào)節(jié)氣血，改善氣血循環(huán)，通調(diào)任督兩脈，中風(fēng)自愈[15]。電針?lè)ㄊ菍⒚}沖電流通過(guò)毫針作用于腧穴進(jìn)而治療疾病的一種方法，據(jù)相關(guān)研究，對(duì)中風(fēng)患者相應(yīng)神經(jīng)給予電刺激，能夠重建受損神經(jīng)的電生理，使反射弧恢復(fù)正常。翳風(fēng)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)均下行至翳風(fēng)穴所處解剖位置，研究報(bào)道，針刺翳風(fēng)穴能夠改善耳后動(dòng)脈及雙側(cè)椎基底動(dòng)脈血液循環(huán)[16]。但目前關(guān)于舌三針、翳風(fēng)聯(lián)合治療中風(fēng)合并吞咽困難的相關(guān)研究報(bào)道較少，本研究旨在通過(guò)觀察舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)療法對(duì)中風(fēng)合并吞咽困難的臨床療效，為該治療方案的推廣提供可靠參考依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者NIHSS評(píng)分明顯下降，且針療組下降程度更為顯著，提示舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)治療中風(fēng)合并吞咽困難患者，能有效改善患者神經(jīng)功能缺損，有助于促進(jìn)吞咽困難病情恢復(fù)。治療后，針療組患者顯效26例，好轉(zhuǎn)30例，總有效率為88.89%，與對(duì)照組總有效率(71.43%)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，治療后針療組患者VGF評(píng)分和吞咽困難評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者，說(shuō)明舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)治療中風(fēng)合并吞咽困難療效顯著，能有效改善吞咽困難，降低吞咽障礙程度，療效較常規(guī)對(duì)癥治療及康復(fù)訓(xùn)練更為顯著。分析原因，針療組所取穴位翳風(fēng)穴和上廉泉均與咽喉有緊密聯(lián)系，通過(guò)獨(dú)特的手法針刺這兩個(gè)穴位，刺激經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而改善病情，消除吞咽障礙[17]。本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者洼田吞咽能力等級(jí)較治療前顯著提高，且針療組患者提高更加明顯，說(shuō)明舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)治療中風(fēng)合并吞咽困難有助于提高患者吞咽能力，幫助患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食能力。

綜上，舌三針聯(lián)合翳風(fēng)透喉結(jié)治療中風(fēng)合并吞咽困難，同時(shí)配合電針療法，可促進(jìn)吞咽反射弧的重建與恢復(fù)，患者神經(jīng)缺損及吞咽障礙得到有效改善，并提高了吞咽能力，進(jìn)而提高臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。