倪克儉

(上海市楊浦區(qū)控江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 200093)

血管性癡呆是僅次于阿爾茨海默氏癥的第二大常見癡呆類型[1]，該病是一種由腦血流減少和神經(jīng)血管損傷引起的進(jìn)行性神經(jīng)認(rèn)知臨床綜合征[2]。盡管隨著預(yù)期壽命的延長，血管性癡呆相關(guān)的認(rèn)知障礙在全球普遍存在，但其診斷和治療缺乏快速簡易的診斷標(biāo)準(zhǔn)和有效的治療方法。臨床診斷主要基于影像學(xué)和神經(jīng)心理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏特異性的生化標(biāo)志物[3]。因此，尋找用于診斷血管性癡呆的生化指標(biāo)對于血管性癡呆的診斷和治療至關(guān)重要。尿酸是嘌呤核苷酸代謝的最終產(chǎn)物，主要在肝、腸和血管內(nèi)皮中合成[4]。其主要以尿酸鹽的形式存在，通過尿液排出，在人體血液中的溶解度較低[5]。多項(xiàng)研究表明，血管性癡呆患者的血尿酸水平顯著高于正常對照組[6,7]，且血尿酸水平與血管性癡呆嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[8,9]。但血清尿酸水平在血管性癡呆方面的診斷價值尚不清楚。因此，本研究旨在探索血清尿酸水平與血管性癡呆嚴(yán)重程度的相關(guān)性及對血管性癡呆的預(yù)測價值，以期為血管性癡呆的診斷提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年6月至2021年5月于上海市楊浦區(qū)控江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的47例血管性癡呆患者(觀察組)，以探索血清尿酸水平對血管性癡呆的預(yù)測價值。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為血管性癡呆[10,11]；(2)臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating, CDR)評分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他癡呆類型疾?。?2)合并其他重要器官嚴(yán)重疾?。?3)合并其他神經(jīng)和精神疾病。選取同時期46名健康人群作為對照組。本研究已獲得所有患者的知情同意。

1.2 方法

基于患者電子檔案回顧性收集患者年齡、性別及受教育程度等基本信息。

血管性癡呆的嚴(yán)重程度采用CDR進(jìn)行評定[12]。CDR 評分：0分代表無癡呆；0.5分代表疑似癡呆；1分代表輕度癡呆；2分代表中度癡呆；3分代表重度癡呆。CDR評定需在患者入院3 d內(nèi)由?？漆t(yī)師進(jìn)行。

患者頸動脈測定采用西門子彩色多普勒超聲儀(SEQUOIA-512)進(jìn)行。以患者兩側(cè)頸動脈分叉近端1 cm處頸總動脈內(nèi)膜中層的厚度(carotid intima media thickness, IMT)的平均值作為頸總動脈IMT值。根據(jù)頸動脈硬化程度將血管性癡呆患者分為正常組(IMT ≤ 0.9 mm)、增厚組(0.9 mm

觀察組患者于入院第2天清晨在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血2 ml，對照組健康人群于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 ml靜脈血。通過羅氏Cabas c501全自動生化儀檢測血液中的尿酸水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床資料比較

觀察組共納入血管性癡呆患者47例，其中男性27例(57.45%)，女性20例(42.55%)；年齡67～90(81.28±4.80)歲。對照組共納入健康人群46名，其中男性28名(60.87%)，女性18名(39.13%)；年齡68～89(80.22±4.85)歲。對照組與觀察組在性別、年齡和受教育程度方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups

2.2 觀察組與對照組血清尿酸水平的比較

觀察組平均血清尿酸水平為(314.03±118.49) mmol/L，顯著高于對照組(228.20±65.24) mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 血管性癡呆的危險因素分析

二元logistic分析結(jié)果顯示:尿酸值和IMT值是影響患者血管性癡呆的危險因素(P<0.01；表2)。

表2 血管性癡呆的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of vascular dementia

2.4 血清尿酸水平與血管性癡呆嚴(yán)重程度的相關(guān)性

血管性癡呆的嚴(yán)重程度采用CDR評分進(jìn)行評定(表3)。Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血管性癡呆患者的血清尿酸水平與CDR評分呈正相關(guān)(r=0.797,P<0.01)。

表3 2組患者的CDR評分分布情況Table 3 Distribution of CDR scores in two groups [n(%)]

2.5 血清尿酸水平對血管性癡呆的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平是可以用于預(yù)測血管性癡呆的因子,曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.768，血清尿酸水平預(yù)測血管性癡呆的的最佳截?cái)帱c(diǎn)為284.52 mmol/L，其靈敏度和特異度分別為53.29%和91.31%(圖1)。

圖1 血清尿酸水平預(yù)測血管性癡呆的受試者工作特征曲線Figure 1 Receiver operating characteristic curve of serum uric acid levels for vascular dementia

3 討 論

血管性癡呆是一種多發(fā)于老年人群(年齡>65歲)且與腦血管性損傷直接相關(guān)的顯著認(rèn)知障礙[13]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，年齡是癡呆的主要危險因素，其次是常見的血管危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、心房顫動和卒中史[14]。該病表現(xiàn)形式多樣，疾病進(jìn)展不可預(yù)測，對老年患者的身體健康與生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。目前血管性癡呆的診斷主要通過全面的病史和體格檢查，包括認(rèn)知能力的測量[15]?？紤]到血管性癡呆病因的復(fù)雜性，目前的診斷手段尚不精確。因此，開發(fā)新的血管性癡呆診斷方法對于早期治療和控制疾病進(jìn)程至關(guān)重要。尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，主要以尿液形式排出[16]。當(dāng)尿酸產(chǎn)出高于排泄時，會導(dǎo)致尿酸異常，從而引起多種慢性疾病的發(fā)生[17]。盡管多項(xiàng)研究表明，血管性癡呆患者的血尿酸水平顯著高于正常對照組[6,7]，且血尿酸水平與血管性癡呆嚴(yán)重程度存在相關(guān)性[8,9]，但其在血管性癡呆方面的診斷價值尚不清楚。因此，本研究旨在探討血清尿酸水平在血管性癡呆診斷方面的預(yù)測價值。

血管性癡呆的發(fā)生可能涉及多種病理機(jī)制，其中氧化應(yīng)激和脂質(zhì)氧化在血管性癡呆的形成中起著關(guān)鍵作用[18]。有證據(jù)表明血管性癡呆患者的血漿抗氧化劑水平較低，而低水平的抗氧化劑可能使個體更容易受到氧化應(yīng)激[19]。另有研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆患者的認(rèn)知功能損害是由患者腦內(nèi)氧自由基的生成與其自身的清除系統(tǒng)之間的動態(tài)平衡被破壞導(dǎo)致的[20]。在高尿酸血癥中，尿酸水平的增加往往伴隨著活性氧的過量產(chǎn)生，因此當(dāng)尿酸被內(nèi)皮細(xì)胞吸收時，氧化損傷增加[21]。與上述研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)血管性癡呆患者的血清尿酸水平顯著高于健康人群。

血管性癡呆以性格、言語、認(rèn)知、記憶、注意力、行為、判斷和邏輯推理等方面的精神消退或消失為主要表現(xiàn)[22]。CDR是評定血管性癡呆嚴(yán)重程度的常用工具之一[23]。該評估量表主要在六個認(rèn)知和功能域?qū)颊叩恼J(rèn)知功能進(jìn)行評估，包括記憶力、定向力、判斷與解決問題能力、社會事務(wù)能力、家庭和個人愛好及個人生活自理能力[24]。本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血管性癡呆患者的血清尿酸水平與CDR評分呈正相關(guān)，提示高血清尿酸水平可能與更為嚴(yán)重的血管性癡呆癥狀相關(guān)。 此外，ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清尿酸水平是可以用于預(yù)測血管性癡呆的因子，血清尿酸水平預(yù)測血管性癡呆的最佳截?cái)帱c(diǎn)為284.52 mmol/L，靈敏度和特異度分別為53.29%和91.31%。以上結(jié)果提示血清尿酸水平可作為血管性癡呆的預(yù)測指標(biāo)。

本研究存在一些局限性。首先，該研究為單中心進(jìn)行的回顧性研究，具有一定的臨床局限性。其次，樣本量較小，可能具有一定的統(tǒng)計(jì)偏倚。此外，本研究未分析血管性癡呆的常規(guī)危險因素，如糖尿病、高血壓、抽煙及飲酒等。最后，受樣本量限制，未探索血清尿酸水平對不同嚴(yán)重程度血管性癡呆的預(yù)測價值。因此，未來我們將開展多中心、大樣本量研究以進(jìn)一步驗(yàn)證上述結(jié)果。

綜上，本研究首次證明了血清尿酸水平對血管性癡呆的預(yù)測價值，且血清尿酸水平隨血管性癡呆嚴(yán)重程度的增加而升高。該結(jié)果提示在對血管性癡呆進(jìn)行診斷時，建議通過血清尿酸水平輔助診斷。